PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Gentengkali Nomor 33 Telp. (031) 5342706,
Fax. (031) 5341107 Kode Pos 60275
SURABAYA

Surabaya, 30 Oktober 2018

Nomor : 005/6843/101.3/2018 Kepada :
Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 berkas Wilayah Kabupaten / Kota

Perihal : UNDANGAN se -
JAWA TIMUR

Dalam rangka Persiapan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) dan Ujian
Nasional Berbasis Komputer (UNBK) tahun pelajaran 2018/2019, Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur melalui Bidang Pembinaan Pendidikan SMK, akan
menyelenggarakan Bimbingan Teknis Pendataan Peserta Ujian Nasional SMK,
berkenaan dengan itu harap Saudara mengijinkan sekaligus menugaskan 1 (satu)
orang Operator Pendataan UN Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab./Kota yang
membidangi SMK, Waka Kurikulum dan Operator Pendataan UN pada SMK (sesuai
daftar terlampir) untuk mengikuti kegiatan yang akan dilaksanakan pada :
TAHAP : I
Hari : Senin s.d. Rabu
Tanggal : 5 s.d. 7 Nopember 2018
Tempat : Hotel Utami Sidoarjo
Jl. Raya Bandara Juanda No.36 - Sidoarjo
TAHAP : II
Hari : Kamis s.d. Sabtu
Tanggal : 8 s.d. 10 Nopember 2018
Tempat : Hotel Halogen Sidoarjo
Jl. Raya Bypass Juanda No. 18, Sedati, Sidoarjo
Check in : Pukul 13.00 WIB
Pembukaan : Pukul 16.00 WIB
Ketentuan terkait pelaksanaan kegiatan adalah sebagai berikut :
1. Jumlah peserta masing-masing sesuai lampiran;
2. Membawa Surat Tugas dan SPPD dari Kepala Cabang Dinas Pendidikan setempat
atau atasan langsung yang telah ditandatangani dan distempel;
3. Membawa identitas diri berupa KTP atau SIM yang masih berlaku ;
4. Membawa bahan-bahan/dokumen yang relevan, modem, laptop dan mampu
mengoperasikannya;
5. Menyerahkan bukti perjalanan/transportasi ke tempat kegiatan;
6. Pakaian untuk pembukaan : atas warna putih, bawah warna gelap.
Informasi lebih lanjut berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan dapat menghubungi Sdr.
Kasiman (081333359332).
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. SAIFUL RACHMAN, MM., M.Pd.

Pembina Utama Madya
NIP. 19590503 198503 1 018
Tembusan :
1. Ketua MKKS SMK di Jawa Timur
Lampiran 1 : Undangan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Nomor : 005/6843/101.3/2018
Tanggal : 30 Oktober 2018

DAFTAR PESERTA BIMBINGAN TEKNIS PENDATAAN PESERTA UN SMK

(TAHAP : I)
(Pelaksanaan Tanggal : 5 s.d. 7 Nopember 2018)

WAKA KURIKULUM OPERATOR OPERATOR

OPERATOR
NO KAB/KOTA (SEKOLAH KETUA UN SMK UN SMK JUMLAH
CABDIN
MKKS NEGERI) NEGERI SWASTA

1 Kota Batu 1 2 4 8
1
2 Kota Malang 1 3 4 8
3 Kota Blitar 1 2 4 8
1
4 Kab. Blitar 1 3 4 8
5 Kota Kediri 1 2 4 8
1
6 Kab. Kediri 1 3 4 8
7 Kab. Madiun 1 3 4 8
1
8 Kota Madiun 1 2 4 8
9 Kab. Bondowoso 1 1 2 4 8
10 Kab. Jombang 1 1 2 4 8
11 Kab. Bangkalan 1 1 2 4 8
12 Kab. Banyuwangi 1 1 2 4 8
13 Kab. Nganjuk 1 1 2 4 8
14 Kab. Pacitan 1 1 2 4 8
15 Kab. Pamekasan 1 1 2 4 8
16 Kab. Sidoarjo 1 1 2 4 8
17 Kab. Magetan 1 1 2 4 8
18 Kab. Trenggalek 1 1 2 4 8
19 Kab. Tuban 1 1 2 4 8
JUMLAH 15 19 42 76 152

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. SAIFUL RACHMAN, MM., M.Pd.

Pembina Utama Madya
NIP. 19590503 198503 1 018
Lampiran 2 : Undangan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Nomor : 005/6843/101.3/2018
Tanggal : 30 Oktober 2018

DAFTAR PESERTA BIMBINGAN TEKNIS PENDATAAN PESERTA UN SMK

(TAHAP : II)
(Pelaksanaan Tanggal : 8 s.d. 10 Nopember 2018)

WAKA KURIKULUM OPERATOR OPERATOR

OPERATOR
NO KAB/KOTA (SEKOLAH KETUA UN SMK UN SMK JUMLAH
CABDIN
MKKS NEGERI) NEGERI SWASTA

1 Kota Mojokerto 1 2 4 8
1
2 Kab. Mojokerto 1 2 4 7
3 Kota Pasuruan 1 2 4 8
1
4 Kab. Pasuruan 1 2 4 7
5 Kota Probolinggo 1 2 4 8
1
6 Kab. Probolinggo 1 2 4 7
7 Kota Surabaya 1 1 2 4 8
8 Kab. Bojonegoro 1 1 2 4 8
9 Kab. Gresik 1 1 2 4 8
10 Kab. Jember 1 1 4 4 10
11 Kab. Lamongan 1 1 2 4 8
12 Kab. Lumajang 1 1 2 4 8
13 Kab. Sumenep 1 1 2 4 8
14 Kab. Malang 1 1 3 4 9
15 Kab. Ngawi 1 1 2 4 8
16 Kab. Ponorogo 1 1 2 4 8
17 Kab. Sampang 1 1 2 4 8
18 Kab. Situbondo 1 1 2 4 8
19 Kab. Tulungagung 1 1 2 4 8
JUMLAH 16 19 41 76 152

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. SAIFUL RACHMAN, MM., M.Pd.

Pembina Utama Madya
NIP. 19590503 198503 1 018
 Berangkat dari
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

V. Tiba di : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala : sesingkat-singkatnya.

 Kuasa Pengguna Anggaran

VI. Catatan lain

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
BIDANG PEMBINAAN PENDIDIKAN SMK
Jln. Gentengkali No. 33 Telp. (031) 5342706– 09
Fax. 5465413,5346707 Kode Pos 60275
SURABAYA

NO. ABSEN

BIODATA PESERTA
KEGIATAN BIMBINGAN PENDATAAN UN SMK
(TAHAP : ……)

1. N A M A :

2. TEMPAT / TGL. LAHIR :

3. PANGKAT/GOLONGAN :

4. NIP :

5. JENIS KELAMIN : (LAKI-LAKI / PEREMPUAN *)

6. UNIT KERJA :
ALAMAT UNIT KERJA :
JABATAN :
KAB / KOTA :
7. ALAMAT RUMAH :
8. NO. HANDPHONE :
9. NOMOR KTP :
10. NOMOR NPWP :

Sidoarjo. …… Nopember 2018

Peserta