LAPORAN REVIEW STAF MEDIS

TRI BULAN
LAPORAN REVIEW KAMAR OPERASI TAHUN.........

Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi : KSM :

Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Kegagalan PEMESANAN DARAH ketidaksesuaian

operasi.............. operasi.......... operasi............ operasi.......... operasi.......... operasi............. (JUMLAH) diagnosis pra dan
Tri pasca operasi
bulan

keterangan
Supervisi

Supervisi

Supervisi

Supervisi

Supervisi
TIDAK
Mandiri

Mandiri

Mandiri

Mandiri

Mandiri
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
JLH

ya
DIGUNAKAN DIGUNAK YA Tdk
AN

TB I

TB II

TB III

TB IV

JUML
AH

Ka KSM

(……………………….. )
LAPORAN REVIEW RAWAT JALAN ( POLI ) TAHUN : ...........

Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi :
KSM :
Pemberian
pendidikan RM KEMBALI Penggunaan Obat
TINDAKAN
Tri Bulan terhadap KE ICM TERISI sesuai formularium
MEDIS
pasien dan LENGKAP nasional
keluarga
Super
Mandiri Ya Tdk ≤ >24 Ya
visi Tdk
24jam jam

Tri bulan 1

Tri bulan 2

Tri bulan 3

Tri bulan 4
Jmlah

Ka KSM

(……………………….)
 LAPORAN REVIEW STAF MEDIS UNTUK RAWAT INAP TAHUN : ..........................

Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi:
KSM :

Penggunaa PEMESANAN
RM TERISI
ASSESM n obat DARAH RM
Komplikasi CARE Visite LENGKAP DALAM
KEMBALI
Tindakan ET sesuai LOS WAKTU <24 JAM
tindakan PLAN pasien sbg KE ICM
Medis) AWAL formulariu sesuai Tdk SEJAK PASIEN
TERISI
Tri Medis ( jam ) YA DPJP DINYATAKAN
(JAM m nasional LENGKAP
Bulan CHECK OUT
Supersi

Tersedi
Mandir

diguna
≤ 24

> 24

≤ 24

> 24

≤ 24

> 24

≤ 24
Tdk

Tdk

Tdk

Tdk
kan
Ya

Ya

Ya

Ya

24
>
a
i

TB I

TB II

TB III

TB IV

Jmlh

Ka KSM

(.......................................) )
LAPORAN REVIEW Dokter Umum TAHUN : ...............

Nama Dokter :

KSM :

MEMBUAT MENGUJ
EDUKAS MEMBU
CATATAN I
PENYEMBUHAN PASIEN PEMULIHAN I AT
MEDIK KESEHA KTD
Tri VISUM
TAN
bulan
YAN TINDAK TINDAKAN KONSUL MENTAL FISIK RAWAT RAWAT
MEDIS AN DARURAT TASI INAP JALAN
UMUM KHUSUS
tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak
ada
ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya
TB

TB II

TB III

TB IV

Jumlah
Ka KSM Dokter Umum :

(.......................................)
 LAPORAN REVIEW DOKTER IGD
PEMESANA RM TERISI
Penggun N DARAH LENGKAP
Pemberian a LOS DALAM RM
pendidikan an obat Sesuai WAKTU ≤ KEMBALI
Tindak ASSESME CARE T Visite 24 JAM
terhadap sesuai Los D KE ICM
an NT AWAL PLAN pasien SEJAK
NAMA PASIEN

pasien dan formulari rata2 Y TERISI

DIAGNOSA
Medis) (JAM ( jam ) K sbg DPJP PASIEN

Sign in jam
keluarga um per a DINYATA LENGKA

DPJP
nasional KSM P
RM

KAN

tgl
NO
CHECK
OUT

SUPERVISI

TERSEDIA

DIGUNAK
MANDIRI
T

Tidak
< 24

< 24
Y

< 24

> 24

> 24

< 12

> 12

> 24
Tdk

Tdk

AN
Ya

Ya

Ya
D
a
k

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Penanggung Jawab Ruangan

(………………………)
 LAPORAN REVIEW STAF MEDIS PATOLOGI ANATOMI TAHUN : ...........

Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi:
KSM :

Ketepatan Diagnosis Morbiditas (Kejadian Tidak

diinginkan)
Turn Around Time
(kepatuhan waktu

Keterangan
pengembalian hasil Ketidak Konfirmasi Terjadinya Terjadinya
baca sediaan ) sesuaian hasil yang komplikasi kesalahan
Tri Bulan

diagnosis berubah dari pada tindakan verifikasi

frozen diagnosis AJH identitas dan
section dgn awal. diagnosis
hasil blok
parafin

Jmlh 6 Jmlh > 6 Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

hari hari

TB I

TB 2

TB 3

TB 4

Jmlh

Ka KSM

(..............................)
 LAPORAN REVIEW STAF MEDIS ANESTESI TAHUN : ................

Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi:
KSM :

Kepatuhan Kepatuhan Kelengkapan pengisian KTD

Tri Bulan

Evaluasi Pra anestesi Evaluasi Pra form anestesi

Di ruang rawat/poli sedasi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ada Tidak

TB1

TB2

TB3

TB4

Jmlh

Ka KSM

(..............................)
 LAPORAN REVIEW STAF MEDIS Patologi Klinik Tahun : .................

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :

KSM :

Kepatuhan Ikut serta dalam KTD

Respon time terhadap verifikasi tim/kepanitiaan/komit
hasil kritis kesesuaian klinis e RS
Tri
Bulan
< 15 > 15 Ya tidak Ya Tidak Ada Tidak
menit menit

TB1

TB2

TB3

TB4

Jmlh

Ka KSM

(...........................................)
 LAPORAN REVIEW STAF MEDIS REHABILITASI MEDIK TAHUN....................

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :

ASSESMENT AWAL Visite pasien keberhasilan Kepatuhan pengisian

(JAM),SEJAK PASIEN setiap hari tindakan kelengkapan RM < KTD
DIKONSULKAN KE sebagai DPJP pelayanan 12 jam sejak pasien
Tri bulan REHABILITASI MEDIK medik stroke dinyatakan check out

< 24 jam > 24 jam Ya Tdk ya Tdk < 12 > 12 jam Ada Tdk
jam

TB 1

TB 2

TB 3

TB 4

Jumlah
:
Ka KSM

(..............................)
 LAPORAN REVIEW STAF MEDIS RADIOLOGI TAHUN …………….
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :

. Respon time terhadap Lama Waktu Waktu pengembalian

hasil radiologi kritis kurang merespon hasil bacaan rontgent KTD
dari 60 menit konsultasi dalam dalam waktu maksimal 24
Tri bulan kurun waktu 24 jam
jam

ya tidak Ya Tidak ya tidak Ada Tidak

TB 1

TB 2

TB 3

TB 4

Jmlh

Ka KSM

(..................................)
 LAPORAN REVIEW STAF MEDIS KEDOKTERAN FORENSIK TAHUN....................

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :

. Pemeriksaan jenazah < 2 Penyelesaian Visum et Pemeriksaan

jam sejak pemeriksaan Repertum PL < 2 mg dan Kelengkapan pengisian penunjang
semua administrasi jenazah PLPD < 6 mg RM 2x 24 jam sesuai indikasi
Tri terpenuhi
bulan

ya tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tida

k

TB1

TB2

TB3
TB4

Jmlh

Ka KSM :

(...............................)