1

REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
1
Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk jadual, dsb 1.1.1.EP1 7.1.4.EP3
(brosur, leaflet, papan pengumuman,dsb)

2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan pengguna (hasil 1.1.1.EP4 5.1.6.EP3

survey, smd, mmd, dsb)
3 5.2.2.EP1,EP2.E
Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan 1.1.2.EP3.
P3,EP4
4 Bukti kegiatan inovatif 1.1.3.EP3
5 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja 1.1.3.EP3
6 1.1.5.EP1.EP3,
Bukti pelaksanaan monitoring thd pelayanan/upaya
1.2.2.EP2
puskesmas dan hasilnya
1.2.5.EP5
7 Hasil evaluasi thd kemudahan akses 1.2.3.EP1, EP2
8 1.2.3.EP3
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual
1.2.4.EP3
9 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat 1.2.3.EP5
10 Hasil kajian masalah spesifik/masalah potensial dan
tindaklanjutnya 1.2.5.EP3,EP4

11 Hasil evaluasi thd pemberian informasi 1.2.5.EP6

12 Bukti perbaikan alur kerja pelayanan/upaya 1.2.5.EP7
13 1.2.6.EP2,EP3,E
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd keluhan/umpan balik P4
14 Monitoring dan Penilaian 2.3.6.EP4
kinerjapuskesmas/program/upaya puskemas yang 4.3.1.EP1,EP2,E
1.3.1.EP2,EP3 3.1.4.EP1 P3,EP4,EP5
melibatkan lintas program dan lintas sector 2.3.7.EP2
15 6.1.2.EP5
Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut berupa perbaikan 4.3.1.EP1,EP2,E 6.1.3.EP1,EP2,E
kinerja dengan partisipasi lintas program dan lintas sector 1.3.2.EP4,EP5
P3,EP4,EP5 P3,EP4
(dlm bentuk saran inovatif)

16 Bukti adanya survey untuk memperoleh masukan dari

masyarakat /sasaran untuk saran perbaikan 6.1.4.EP1

17 Bukti adanya pertemuan dengan tokoh masyarakat, lsm

dsb untuk perbaikan kinerja Upaya Puskesmas 6.1.4.EP3

18 Bukti adanya peran serta masyarakat dalam perbaikan

kinerja Upaya Puskesmas 6.1.4.EP4

19 Bukti pertemuan pembahasan kinerja program dan upaya 6.1.2.EP1

perbaikan 6.1.3.EP1,EP2
20 Bukti sosialisasi hasil perbaikan kinerja kepada lintas
6.1.5.EP6
program dan lintas sektor
21 Bukti pelaksanaan kajibanding dan tindak lanjut kaji
1.3.2.EP4, EP5
banding
22 2.1.4.EP3,EP4,E
Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan tindak lanjutnya
P5
23 2.1.5.EP1
Daftar inventaris peralatan dan pelaporannya 2.6.1.EP2
 2
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI
23
No Daftar inventaris peralatan
REKAMAN/ARSIP
dan pelaporannya Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
2.6.1.EP10
24 2.1.5.EP2
Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan 2.6.1.EP3,EP4,E
P5,
25 Bukti pelaksanaan program kebersihan lingkungan 2.6.1.EP6,EP7
26
Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat dan roda dua 2.6.1.EP8

27 2.1.5.EP4,EP5,E
Bukti monitoring peralatan dan bukti kalibrasi
P6,EP7
28 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7
29 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4
30 2.2.2.EP1
Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan tenaga
2.2.2.EP3
31 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5
32 Sosialisasi uraian tugas 5.3.1.EP5
33 5.3.3.EP1,EP2,E
Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan tindak lanjut 2.3.2.EP3
P3,EP4
34 Evaluasi kinerja karyawan berdasarkan pelaksanaan uraian 5.3.2.EP1,EP2,E
tugas, analisis dan tindak lanjut P3,EP4
35 Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.EP1
36 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3 7.1.3.EP4
37 Hasil analisis kompetensi pegawai 5.1.1.EP2,EP3
38 Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.EP2 5.1.1.EP4
39 Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi (melalui
2.3.4.EP5 5.1.1.EP4
pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)
40 Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi karyawan baru,
5.1.2.EP3,EP4
evaluasi dan tindak lanjutnya
41
Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti pelatihan 2.3.4.EP6

42 Bukti pelaksanaan program orientasi 2.3.5.EP2

43 Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan 2.3.6.EP3
44
Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan tindak lanjutnya 2.3.12.EP4,EP5

45 Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini 2.3.10.EP1 4.1.1.EP6

46 Identifikasi peran lintas sector dan lintas program 5.4.1.EP1
47 Pelaksanaan komunikasi lintas sector dan lintas program
(mini lokakarya, dsb) 5.4.2.EP2

48 Evaluasi thd koordinasi/komunikasi lintas program dan

lintas sector, dan tindak lanjutnya 5.4.2. EP4

49 Hasil evaluasi peran lintas sektor 2.3.10.EP4

50 Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan dampak 2.3.13.EP1,EP2, 5.1.5.EP1,EP2,E
8.5.1.EP1
terhadap lingkungan EP3 P3,EP4,EP6
51 Laporan kejadian tidak diharapkan/risiko 5.1.5.EP5
52 Bukti audit keuangan, hasil dan tindak lanjut 2.3.16.EP5
 3
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
53 Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan informasi dan
tindak lanjutnya 2.3.17.EP5

54 2.5.2.EP1,EP2,E
Kontrak pihak ketiga, monitoring dan tindak lanjutnya P3
55 Komitmen bersama peningkatan mutu, kinerja, dan
3.1.1.EP5
keselamatan
56 3.1.2.EP2
Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja (koreksi,
tindakan korektif, tindakan preventif) 3.1.6.EP1,EP2,E
P3,EP4,EP5
57
Notulen rapat adanya inovasi perbaikan mutu dan kinerja 3.1.3.EP3

58 Pelaksanaan tinjauan manajemen,hasil, dan tindak 3.1.2.EP3,EP4

lanjutnya
59 Pelaksanaan audit internal, hasil, rekomendasi, dan tindak 3.1.4.EP2,EP3,E
lanjut P4,EP%
60 Bukti pelaksanaan kajibanding, analisis, hasil, dan tindak
3.1.7
lanjut
61 Komunikasi dengan kelompok sasaran 4.1.1.EP1,EP2 5.1.3.EP2
62
Hasil identifikasi kebutuhan kelompok sasaran 4.1.1.EP2

63 Perbaikan program/upaya puskesmas berdasar hasil

analisis kebutuhan 4.1.2.EP4,EP5

64 Bukti pembinaan oleh atasan 5.1.4.EP1,EP3

Bukti pelaksanaan komunikasi (koordinasi) dengan tokoh
65 masyarakat, lintas sector, dan kelompok sasaran (baik
4.1.3.EP3,EP5 5.1.4.EP7
untuk membahas peluang perbaikan , maupun hasil-hasil
pelaksanaan perbaikan),evaluasi dan tindak lanjutnya
66 4.2.1.EP3,EP5
Sosialisasi ttg jadual kegiatan program 5.2.2.EP5
4.2.2.EP5
67
Evaluasi thd pemberian informasi/sosialisasi ttg program 4.2.2.EP4 5.1.3.EP3

68 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual 4.2.1.EP3

69 5.2.3.EP1,EP3,E
4.1.3.EP1 P6
5.5.2.EP1,EP2,E
4.2.1.EP5 P3,EP4,
Bukti monitoring dan valuasi dan tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan program (termasuk analisis thd masalah, 5.5.3.EP1,
4.2.2.EP4,EP5
hambatan pelaksanaan program/upaya, perubahan EP2,EP3
regulasi, dsb)
4.2.3.EP1,EP2,E 5.6.2.EP1,EP2,E
P3 P3,EP4,EP5
5.6.3.EP1,EP2,E
P3
70 Evaluasi thd prosedur dan kegiatan monitoring dan tindak
5.5.2. EP5
lanjutnya
71 Evaluasi thd akses masyarakat thd program dan tindak
4.2.3.EP4,EP5
lanjutnya
 4
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
72 Evaluasi thd metoda dan tehnologi dalm penyelenggaraan
program/upaya 4.2.3.EP2

73 Hasil identifikasi peran lintas sektor 5.4.1.EP1

74 Bukti pengendalian dokumen dan rekaman 5.5.1.EP4
75 Bukti adanya kegiatan penggalangan komitmen dan bukti 6.1.1.EP1
komitmen 6.1.2.EP3
76 Bukti peran serta lintas sector, lintas program dalam
6.1.1.EP6
perbaikan kinerja dan pelaksanaan program
77 Hasil identifkasi kebutuhan/kepuasan pasien, analisis dan
7.1.1.EP5,EP6
tindak lanjut
78 Bukti penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien
7.1.3.EP1,EP3
kepada pasien
79 Bukti evaluasi thd pemberian informasi kepada pasien dan
tindak lanjutnya 7.10.2.EP3

80 Bukti kerjasama rujukan 7.1.4.EP4

81 Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang dimonitor oleh staf
7.5.4.EP1,EP2
yang kompeten
82 Bukti umpan balik rujukan 7.10.1.EP4
83 Bukti pelatihan kegawat daruratan 7.2.3.EP2,EP4
84 Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan prosedur
7.4.1.EP4,EP5
pelayanan klinis, analisis dan tindak lanjut
85 Bukti pelaksanaan informed consent 7.4.4.EP3,EP4
86
Monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan informed consent 7.4.4.EP5

87 Hasil identifikasi hambatan Bahasa, budaya, kebiasaan, dan

kendala fisik 7.1.5.EP1

88 Bukti analisis dan tindak lanjut untuk mengatasi kendala

fisik, budaya, Bahasa dsb 7.1.5.EP2

89 Hasil monitoring dan evaluasi kinerja klinis, analisis, dan

tindak lanjut 7.6.4

90 7.6.5.EP1,
Hasil identifikasi keluhan pasien dan tindak lanjutnya EP3,EP4
91 Bukti monitoring dan evaluasi ketersedian reagen dalam
pelayanan lab dan tindak lanjutnya 8.1.5.EP4

92
Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan lab 8.1.7 EP2,EP3

93 Upaya perbaikan jika ada hasil lab yang menyimpang 8.1.7.EP4

94 Bukti pelaksanaan PMI dan PME 8.1.7.EP7
95 Bukti program pelaksanaan manajemen risiko lab, analisis
8.1.8.EP1,EP5
dan tindak lanjut
96 Bukti pelaporan insidens laboratorium 8.1.8.EP3
97 Bukti pelaksanaan program orientasi 8.1.8.EP6
98 Bukti pelaksanaan pelatihan prosedur baru, bahan
8.1.8.EP7
berbahaya, alat baru
 5
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
99
Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh Dinas Kesehatan 8.2.2.EP6

100 Pelaporan kejadian kesalahan pemberian obat, KNC, dsb

serta upaya perbaikan dan tindak lanjut 8.2.2.EP4

101
Bukti Pelaksanaan pemberian informasi obat pada pasien 8.2.3.EP1

102 Bukti pemberian pelabelan pada obat yang diberikan pada

8.2.3.EP4
pasien
103 Bukti pelaporan efek samping obat, KTD, kesalahan 8.2.4.EP1, EP2,
pemberian obat dan tindak lanjutnya EP3, EP4
104 Bukti monitoring ketersediaan obat emergensi 8.2.6.EP3
105
Bukti pelaksanaan program pengamanan thd risiko radiasi 8.3.2.EP1

106 Bukti pelaksanaan orientasi ttg prosedur dan praktik

keselamatan petugas radiologi, prosedur baru, bahan 8.3.2.EP6,EP7
berbahaya
107
Monitoring ketepatan waktu penyampaian hasil radiologi 8.3.4.EP2

108 Daftar inventaris pealatan radiologi 8.3.5.EP2,

109
Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing peralatan radiologi 8.3.5.EP3

110 Bukti monitorin, pemeliharaan, dan tindak lanjut peralatan

8.3.5.EP4.EP5
radiologi
111 Pelaksanaan kalibrasi peralatan radiologi 8.3.5.EP3
112 Pelabelan perbekalan radiologi 8.3.6.EP5
113 Hasil montoring pelaksanaan prosedur pemeriksaan
8.3.7.EP3
radiologi
114 8.3.7.EP5
Bukti pelaksanaan program mutu radiologi 8.3.8.EP1,EP2,E
P3,EP4,EP5
115 Bukti monitoring kinerja pelayanan radiologi 8.3.7.EP6
116 Kelengkapan isi rekam medis 8.4.4.EP1
117
Bukti pelaksanaan monitoring kelengkapan isi rekam medis 8.4.4.EP2

118 Jadual dan bukti pelaksanaan pemeliharaan system utilitas

8.5.1.EP2
(listrik, air, ventilasi, dsb
119 Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran 8.5.1.EP3
120 8.5.1.EP4,EP5
Bukti jadual dan pelaksanaan program pemeliharaan dan
perbaikan peralatan klinis 8.6.2.EP1,EP2,E
P3
121
Bukti pelaksanaan perbaikan alat/penggantian alat rusak 8.6.2.EP4

122 Bukti pelaksanaan pengendalaian bahan berbahaya dan 8.5.2.EP1,EP2,E

limbah berbahaya P3
 6
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
123
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan 8.5.3.EP3,
puskesmas (termasuk pendidikan/pelatihan)

124 Bukti monitoring pelaksanaan program pemeliharaan 8.5.3.EP4

lingkungan
125 Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi kompetensai 8.7.1.EP1,EP2,E
tenaga klinis P3
126 Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis, dan tindak 8.7.2.EP1,EP2,E
lanjut P3
127 Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis 8.7.3.EP4
128 Bukti pemberian kewenangan khusus jika tenaga kesehatan
yang berwenang tidak tersedia, evaluasi, dan tindak 8.7.4.EP2,EP3
lanjutnya
129 9.1.1.EP3
Bukti pengumpulan data kinerja/mutu klinis, analisis, dan 9.3.3.EP1,EP2,E
pelaporan P3
9.4.2.EP1,EP2
130 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja/mutu
9.1.1.EP4
klinis, dan tindak lanjutnya
131 Dokumentasi pelaporan KTD,KPC,KNC 9.1.1.EP5
132 Bukti Analisis dan tindak lanjut KTD,KPC, dan KNC 9.1.1.EP7
133 Bukti Identifikasi risiko pelayanan klinis, analisis, dan tindak 9.1.1.EP8,EP9,E
lanjut (bukti pelaksanaan FMEA) P10
134 Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis, analisis, dan tindak
9.1.2.EP1,EP3
lanjut
135 Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien,
9.1.2.EP2
evaluasi dan tindak lanjut
136
Bukti ada rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien 9.4.2.EP5

137 Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan 9.1.3.EP2

keselamatan pasien 9.4.2.EP6
138 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd program peningkatan 9.1.3.EP3
mutu klinis dan keselamatan pasien 9.4.2.EP8
139 Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan
pasien 9.2.1.EP2

140
Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam program 9.2.1.EP4,EP5,E
peningkatan mutu (mulai dari penetapan area prioritas,
P6,EP7
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi)

141 Bukti monitoring pelaksanaan SPO klinis 9.2.2.EP1

142 Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu
9.4.3.
dan keselamatan pasien
143 Bukti sosialisasi proses dan hasil kegiatan peningkatan
9.4.4.EP2
mutu dan keselamatan pasien
 7
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
144
Bukti evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi proses dan hasil 9.4.4.EP3
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

145 Bukti pelaporan kegiatan dan hasil peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan 9.4.4.EP4
Kabupaten/Kota
No KERANGKA ACUAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
1 Identifikasikebutuhanmasyarakatakanupaya/pelayananpuskesma 1.1 4.1.1.EP2
s .1   
       
EP
1.1
.2   
       
EP
1,E
P2,
EP
2 Kerangkaacuanumpanbalikmasyarakat 1.1.2 EP2 4.1.2.EP1 5
3 KerangkaacuanpenilaiankinerjaPuskesmas 1.3.2.EP3 5.5.2.EP1
4 Kerangkaacuanpenilaiankinerjapenanggugnjawabdanpelaksanab 5.3.2.EP1,EP2,
erdasarkanuraiantugas EP3,EP4
5 Kegiatanorientasikaryawan 2.3.5.EP2 5.1.2.EP2
6 Kerangkaacuanpenilaianakuntabilitas/kinerjapimpinan 2.3.9.EP1
7 Kerangkaacuantiap program/UKM 2.3.12.EP1 5.2.1.EP4
8 Kerangkaacuankajibanding 3.1.7.EP1
9 Pemberdayaanmasyarakat 5.1.6.EP2
10 Peranlintas program danlintas sector dalam 5.4.1.EP4
program/upayapuskesmas
11 Kerangkaacuan program pelatihangawatdarurat (triase) 7.2.3.EP2
12 Kerangkaacuan program keselamatanlaboratorium 8.1.8.EP1
13 Kerangkaacuan program keselamatanpasien 9.1.1.EP1
 9

No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII
1 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN PENGGUNA

2 TERTIB ADMINISTRASI (misal SOP tertibadministrasisuratmenyurat, 1.2.5.EP10

tertibadministrasikeuangan, tertibadministrasikepegawaian,
tertibadministrasi logistic)

3 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 1.3.2.

4 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS SEKTOR 2.3.10
5 PROSEDUR – PROSEDUR PENGYELENGGARAAN TIAP KEGIATAN 2.3.11.EP3
UKM
6 PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN 1.2.5.EP2 2.3.11.EP4

7 PROSEDUR KOMUNIKASI INTERNAL 2.3.12.EP2

(misalnyaprosedurpenyelenggaraanminilokakaryabulanan,
prosedurrapatuntuktiap-tiap unit kerja,
prosedurpenyampaianpengumumanpadakaryawan,
prosedurinidibuatsesuaidengancara-carakomunikasi internal yang
ditetapkandalamkebijakan)

8 PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, INFORMASI, DAN PELAPORAN 2.3.17.EP2

,EP3,EP4

9 PROSEDUR TINDAKAN KOREKTIF DAN PROSEDUR TINDAKAN 3.1.6.EP3,

PREVENTIF EP4
 10

No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII
10 PROSEDUR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (missal: prosedur SMD, 5.1.6.EP2
prosedur MMD, prosedurpembentukan UKBM,
prosedurpemberiankonsultasipembangunan yang
berwawasankesehatan)

11 PROSEDUR MONITORING KEGIATAN PUSKESMAS 5.2.3.EP1

(sesuaidenganmekanisme monitoring yang ditetapkan di 5.5.2.EP2
puskesmas: prosedursupervise
12 PROSEDUR PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN 5.2.3.EP5
13 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM 5.4.2.EP1
(sesuaidenganmekanismekoordinasidankomunikasi yang
ditetapkan, misalnyaprosedurlokminsebagai forum
komunikasidankoordinasi, prosedurkonsultasipelaksana-
penanggungjawab, prosedurkonsultasiantar program)

14 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 5.5.3.EP2

5.6.3.EP1
15 PROSEDUR PENDOKUMENTASI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA 6.1.5.EP1,
EP2
16 PROSEDUR PENDAFTARAN 7.1.1.EP1
17 PROSEDUR-PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.1.2.EP1
18 PROSEDUR KAJIAN AWAL 7.2.1.EP1
19 PROSEDUR RENCANA ASUHAN 7.4.1.EP1
20 PROSEDUR INFORMED CONSENT 7.4.4.EP3
21 PROSEDUR RUJUKAN 7.5.1.EP1,
EP3
22 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.6.1.EP1
23 PROSEDUR PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT DAN RISTI 7.6.2.EP2,
EP3
24 PROSEDUR PPI 7.6.2.EP5
25 PROSEDRU PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN DARAH/PRODUK 7.6.3.EP1
DARAH
 11

No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII
26 PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN/TINDAK LANJUT 7.6.5.EP1,
KEBUTUHAN DAN KELUHAN EP3
27 PROSEDUR MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU 7.6.6.EP1

28 PROSEDUR KESINAMBUNGAN PELAYANAN 7.6.6.EP2

29 PROSEDUR ANESTESI DAN SEDASI 7.7.1.EP3
30 PROSEDUR PEMBEDAHAN 7.7.2.EP5
31 PROSEDUR PEMULANGAN/TINDAK LANJUT 7.10.1.EP1

32 PROSEDUR ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN 7.10.1.EP5

TINDAK LANJUT RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKSANAKAN

33 PROSEDUR RUJUKAN 7.10.3 EP3

34 PROSEDUR PELAYANAN LAB 8.1.2.EP1,

EP2,EP5,E
P6

35 PROSEDUR KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA di laboratorium 8.1.2.EP7

(misalnya: prosedurpenggunaan APD,
prosedurpemeriksaankesehatanbagipetugas)

36 PROSEDUR PENGELOLAAN REAGEN 8.1.2.EP10

37 PROSEDUR PELAPORAN HASIL KRITIS 8.1.4.EP1,

EP2
38 PROSEDUR KENDALI MUTU LABORATORIUM 8.1.7.EP1,
EP2
39 PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA DARI LAB 8.1.8.EP4
40 PROSEDUR PELAYANAN OBAT 8.2.1.EP2
8.2.2.EP5,
EP8
 12

No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII
41 PROSEDUR PEMESANAN, PENYEDIAAN OBAT 8.2.1.EP4
8.2.2.
42 PROSEDUR PENANGANAN OBAT KADALUWARSA 8.2.3.EP7
43 PROSEDUR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT 8.2.4.EP1,
EP3
44 PROSEDUR PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT TERMASUK 8.2.5.EP1
KNC
45 PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI 8.2.6
46 PROSEDUR PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 8.3.2.EP3
47 PROSEDUR PENANGANAN BAHAN INFEKSIUS DAN BERBAHAYA 8.3.2.EP4

48 PROSEDUR KENDALIMUTU PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 8.3.8

49 PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS 8.4.2.EP1
8.4.3.EP3,
8.4.4.EP3

50 PROSEDUR PEMELIHARAAN LINGKUNGAN 8.5.1

51 PROSEDUR PEMELIHARAAN ALAT 8.6.1
52 PROSEDUR KREDENSIAL 8.7
53 PROSEDUR PENANGANAN DAN PELAPORAN KTD, KPC,KNC DAN
DISIKO
54 PROSEDUR PENYSUNAN SPO KLINIS
55 PROSEDUR DISTRIBUSI INFORMASI DAN KOMUNKASI HASIL
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
 13

Bab IX
 14

Bab IX

9.2.2.EP1
 15

Bab IX
 16

Bab IX

9.1.1.EP6

9.2.2.EP4
9.4.4.EP1
No RENCANA Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
1 RENCANA STRATEGI BISNIS atau RENCANA LIMA
TAHUNAN
2 RBA/RKA/RUK 1.1
3 RPK DAN RENCANA KEGIATAN BULANAN 1.1 4
4 RENCANA PENGEMBANGAN SDM 2.3
5 RENCANA PERBAIKAN MUTU DAN 3.1
KESELAMATAN PASIEN
6 RENCANA TAHUNAN KEGIATAN TIAP UKM 4
PUSKESMAS
7 RENCANA KEGIATAN BULANAN TIAP UKM 4
PUSKESMAS
8 RENCANA KEGIATAN BULANAN TIAP UKM 4
PUSKESMAS
9 RENCANA MONITORING DAN EVALUASI KINERJA

10 RENCANA KAJI BANDING 3 6

11 RENCANA ASUHAN, RENCANA RUJUKAN (KASUS
PER KASUS)
12 RENCANA PENGENDALIAN BAHAN DAN LIMBAH 8.5
BERBAHAYA
13 RENCANA JIKA TERJADI BENCANA (DISASTER 8.5
PLAN)
14 RENCANA JIKA TERJADI KEBAKARAN 8.5
15 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN 8.5
16 RENCANA PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN 9.2.1
KESELAMATAN PASIEN
 18

No PEDOMAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
1 PEDOMAN (MANUAL) MUTU 2.3.11.EP 1 3.1.1.EP4
2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2
3 PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP PELAYANAN/UKM & UKP PUSKESMAS 2.3.11.EP2
4 PEDOMAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS 7.6.1.EP1
5 PEDOMAN PENDIDIKAN PASIEN 7.8.1.EP2
6 PEDOMAN PELAYANAN LAB 8.1
7 PEDOMAN PELAYANAN OBAT 8.2
8 PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI (kalauadapelayananradiodiagnostik) 8.3

9 PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 8.4

 19

No Kebijakantentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
1 Jenispelayanan yang 1.1.1.   EP.1.
disediakanberdasarprioritas 1.2.1.
2 Indikatordanstandarkinerja 1.3.2.EP.3. EP.1. 3.1.6.EP1 4.3.1.EP1. 7.6.4.EP1 9.1.1.EP2
3 Kebijakanpengelolaan SDM Puskesmas 2.2.2.EP.2 5.1.1.EP1 8.7
(klinisdan non klinis), termasukPolaKetenagaan, 2.3.4.EP.1
persyaratankompetensidsb
2.3.4.EP3
2.3.5.EP.1
4 Strukturorganisasi 2.3.1.EP1
5 Penanggungjawab UKM dan UKP Puskesmas 2.3.1.EP2 5.1.1.EP2

6 Alurkomunikasidankoordinasi 2.3.1.EP3
7 Visi, misi, tujuan, tatanilai 2.3.6.EP1.
8 Visi, misi, tujuan, tatanilaitiapupayapuskesmas 5.1.3.EP1. 6.1.1.EP2

9 Pendelegasianwewenang 2.3.9.EP2.
10 Peran stakeholders (pihakterkait) 2.3.10.EP2. 5.4.1.EP1
5.4.1.EP2
11 Pengendaliandokumendanrekaman 2.3.11.EP4. 6.1.5.EP1
12 Komunikasi internal 2.3.12.EP1.
13 Pengelolaanrisikoakibat 2.3.13.EP2.
program/kegiatanpuskesmas
14 Tahapananpencapaian target kinerja 2.3.14.EP3.
15 Penanggungjawabkeuangan 2.3.15.EP2
2.3.16.EP1..
16 Hakdankewajibanpelanggan 2.4.1.EP1. 5.7.1.EP1
17 Aturanperilakudalampelayanan 2.4.2.EP1 5.7.2.EP1
18 KontrakpihakketigadanIndikatordanstandarkine 2.5.2.EP1
rjapihakketiga
19 PenanggungjawabinventarisPuskesmas 2.6.1.EP1.
20 Penanggungjawabmanajemenmutu 3.1.1.EP1.
21 KebijakanmutuPuskesmasdanKeselamatanPasi 3.1.1.EP3.
en (SK
kebijakanmutumemuatuntukmutumanajerial,
mutu UKM, danmutuKlinisdanKeselamatan
Pasien)
 20

No Kebijakantentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
22 Koordinasidankomunikasidengansasaran 4.2.4.EP1 5.4.2.EP1.
Koordinasidankomunikasidenganlintas program 4.2.4.EP2.
danlintassektora,
termasukdidalamnyacaramenyepakatipendjadu
alandantempatpelaksanaankegiatanupayapusk
esmasdengansasarandanlintas program/sector
terkait

23 Media 4.2.6.EP1
komunikasiuntukmenerimakeluhandanmembe 4.2.6.EP2
riumpanbalikkeluhan
24 Fasilitasiperansertamasyarakat 5.1.6.EP1
25 PenetapanDokumeneksternalsebagaiacuan 5.5.1.EP1.

26 Monitoring danevaluasitiapUpaya 5.5.2.EP1

5.5.3.EP1.
27 Peningkatankinerjadalampengelolaandanpelak EP6.1.1.EP2
sanaanUpayaPuskesmas
28 Kebijakantahapanpelayananklinis 7.1.
(mulaidaripendaftaran, kajian, 7.2.
perencanaanasuhan, pengulangan yang
tidakperlu, dst) 7.3.
7.4.1
29 KebijakanRujukan 7.5.2.
7.10
30 Jenispemeriksaanlaboratorium 8.1.1.EP1
31 Pelayananlaboratorium 8.1.2.EP1
8.1.3.EP1
8.1.5.EP1.
8.1.6.EP1.
8.1.7.EP2.
8.1.8.EP.1
32 Pelayananobat 8.2.1.EP3
8.2.2.EP1 sd EP 9
8.2.3.EP 1 sd 8
8.2.4.EP3
8.2.6.EP2
33 Pelaporankesalahanpemberianobat 8.2.5.
 21

No Kebijakantentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
34 Pelayananradiodiagnostik (kalauada) 8.3
35 Pelayananinformasirekammedis 8.4
36 Pengelolaanbahanberbahaya 8.5.2.EP1
37 Pembuanganlimbahberbahaya 8.5.2.EP2
38 Penanggungjawabkeamananlingkunganpuskes 8.5.3.EP2
mas
39 Pengelolaanperalatanmedis 8.6.1.EP1
40 Penanggungjawabperalatan 8.6.2.EP2
41 Kebijakanmutudankeselamatanpasien 9.1
(termasukpenerapanprioritas, penetapan 9.2
indicator mutudankeselamatanpasien,
penanggungjawabmutupelayananklinis, 9.3
peransertaseluruhtenagaklinis, 9.4
penyampaininformasiperbaikandsb)
42 Program 9.4.2.EP4
peningkatanmutuklinisdankeselamatanpasien
(diintegrasikandengankebijakanmutuPuskesma
sdanKeselamatanPasien)
 22

No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
1 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN PENGGUNA 1.1.2.E
2 TERTIB ADMINISTRASI (misal SOP 1.2.5.EP10 P2
tertibadministrasisuratmenyurat, tertibadministrasikeuangan,
tertibadministrasikepegawaian, tertibadministrasi logistic)

3 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 1.3.2.

4 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS SEKTOR 2.3.10

5 PROSEDUR – PROSEDUR PENGYELENGGARAAN TIAP KEGIATAN 2.3.11.EP3

UKM
6 PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN 1.2.5.EP2 2.3.11.EP4
7 PROSEDUR KOMUNIKASI INTERNAL 2.3.12.EP2
(misalnyaprosedurpenyelenggaraanminilokakaryabulanan,
prosedurrapatuntuktiap-tiap unit kerja,
prosedurpenyampaianpengumumanpadakaryawan,
prosedurinidibuatsesuaidengancara-carakomunikasi internal yang
ditetapkandalamkebijakan)

8 PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, INFORMASI, DAN PELAPORAN 2.3.17.EP2,EP3,EP4

9 PROSEDUR TINDAKAN KOREKTIF DAN PROSEDUR TINDAKAN 3.1.6.EP3,EP4

PREVENTIF
10 PROSEDUR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (missal: prosedur 5.1.6.EP2
SMD, prosedur MMD, prosedurpembentukan UKBM,
prosedurpemberiankonsultasipembangunan yang
berwawasankesehatan)

11 PROSEDUR MONITORING KEGIATAN PUSKESMAS 5.2.3.EP1

(sesuaidenganmekanisme monitoring yang ditetapkan di 5.5.2.EP2
puskesmas: prosedursupervise
12 PROSEDUR PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN 5.2.3.EP5
13 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM 5.4.2.EP1
(sesuaidenganmekanismekoordinasidankomunikasi yang
ditetapkan, misalnyaprosedurlokminsebagai forum
komunikasidankoordinasi, prosedurkonsultasipelaksana-
penanggungjawab, prosedurkonsultasiantar program)

14 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 5.5.3.EP2

5.6.3.EP1
15 PROSEDUR PENDOKUMENTASI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA 6.1.5.EP1, EP2

16 PROSEDUR PENDAFTARAN 7.1.1.EP1

17 PROSEDUR-PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.1.2.EP1
18 PROSEDUR KAJIAN AWAL 7.2.1.EP1
19 PROSEDUR RENCANA ASUHAN 7.4.1.EP1
 23

No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
20 PROSEDUR INFORMED CONSENT 7.4.4.EP3
21 PROSEDUR RUJUKAN 7.5.1.EP1,EP3
22 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.6.1.EP1 9.2.2.EP1
23 PROSEDUR PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT DAN RISTI 7.6.2.EP2,EP3

24 PROSEDUR PPI 7.6.2.EP5

25 PROSEDRU PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN DARAH/PRODUK 7.6.3.EP1
DARAH
26 PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN/TINDAK LANJUT 7.6.5.EP1,EP3
KEBUTUHAN DAN KELUHAN
27 PROSEDUR MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU 7.6.6.EP1

28 PROSEDUR KESINAMBUNGAN PELAYANAN 7.6.6.EP2

29 PROSEDUR ANESTESI DAN SEDASI 7.7.1.EP3
30 PROSEDUR PEMBEDAHAN 7.7.2.EP5
31 PROSEDUR PEMULANGAN/TINDAK LANJUT 7.10.1.EP1
32 PROSEDUR ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG 7.10.1.EP5
MEMERLUKAN TINDAK LANJUT RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKSANAKAN

33 PROSEDUR RUJUKAN 7.10.3 EP3

34 PROSEDUR PELAYANAN LAB 8.1.2.EP1,EP2,EP5,EP6
35 PROSEDUR KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA di 8.1.2.EP7
laboratorium (misalnya: prosedurpenggunaan APD,
prosedurpemeriksaankesehatanbagipetugas)

36 PROSEDUR PENGELOLAAN REAGEN 8.1.2.EP10

37 PROSEDUR PELAPORAN HASIL KRITIS 8.1.4.EP1,EP2
38 PROSEDUR KENDALI MUTU LABORATORIUM 8.1.7.EP1,EP2
39 PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA DARI LAB 8.1.8.EP4
40 PROSEDUR PELAYANAN OBAT 8.2.1.EP2
8.2.2.EP5,EP8
41 PROSEDUR PEMESANAN, PENYEDIAAN OBAT 8.2.1.EP4
8.2.2.
42 PROSEDUR PENANGANAN OBAT KADALUWARSA 8.2.3.EP7
43 PROSEDUR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT 8.2.4.EP1,EP3
44 PROSEDUR PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT 8.2.5.EP1
TERMASUK KNC
45 PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI 8.2.6
46 PROSEDUR PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 8.3.2.EP3
47 PROSEDUR PENANGANAN BAHAN INFEKSIUS DAN BERBAHAYA 8.3.2.EP4

48 PROSEDUR KENDALIMUTU PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 8.3.8

 24

No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
49 PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS 8.4.2.EP1
8.4.3.EP3,8.4.4.EP3
50 PROSEDUR PEMELIHARAAN LINGKUNGAN 8.5.1
51 PROSEDUR PEMELIHARAAN ALAT 8.6.1
52 PROSEDUR KREDENSIAL 8.7
53 PROSEDUR PENANGANAN DAN PELAPORAN KTD, KPC,KNC DAN 9.1.1.EP6
DISIKO
54 PROSEDUR PENYSUNAN SPO KLINIS 9.2.2.EP4
55 PROSEDUR DISTRIBUSI INFORMASI DAN KOMUNKASI HASIL 9.4.4.EP1
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN