INFORMED CONCENT

(Penjelasan tentang maksud dan tujuan penelitian)

Kepada Yth.

Bapak/ibu………………

Di –

Tempat

Bapak/ibu yang saya hormati,

Saya mahasiswa Ilmu Keperawatan STIKES Muhammadiyah Manado yang
sementara dalam proses pnyusunan Kraya Tulis Ilmiah Sarjana dan akan melakukan
penelitian. Oleh karena itu saya mohon kesediaan bapak/ibu selaku responden agar
biasa menjadi subyek dalam penelitian yang akan saya lakukan.
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui pengaruh pemberian informed
consent terhadap tingkat kecemasan orang tua balita yang akan dilakukan
pemasangan infuse.
Partisipasi dalam penelitian atau informasi yang diberikan oleh bapak/ibu
tidak akan saya pergunakan dalam hal yang biasa merugikan bapak/ibu. Kerahasiaan
identitas akan dijamin, dan dalam laporan nama bapak/ibu hanya ditulis dalam bentuk
kode nomor saja.
Saya menghargai kesediaan bapak/ibu untuk meluangkan waktu membaca
dan memahami maksud dan tujuan dari penelitian ini. Besar harapan saya bapak/ibu
berkenan menjadi responden dalam penelitian ini.
Terima Kasih.

Bintauna, 2016

Peneliti

IMELDA TINUMBIA
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Penelitian Yang Berjudul: “PENGARUH PEMBERIAN INFORMED CONSENT

TERHADAP TINGKAT KECEMASAN ORANG TUA BALITA YANG AKAN

DILAKUKAN TINDAKAN PEMASANGAN INFUS ”

No. Kode Sampel:……….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Inisial :

Alamat :

Umur :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden

penelitian yang dilakukan oleh Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES
Muhammadiyah Manado

Bintauna,…………….2016

Peneliti Responden
 KUISONER PENELITIAN

KECEMASAN ORANG TUA

Petunjuk pengisian kuisoner

1. Bacalah pertanyaan berikut dengan baik, kemudian isilah salah satu jawaban
pada tempat yang tersedia dengan member tanda check list (√) pada jawaban
yang anda pilih.
2. Semua pertanyaan yang ada harus dijawab jangan ada yang ti tinggalkan
3. Partisipasi yang anda berikan sangat berharga sekali. Saya ucapkan terima
kasih yang sebesar – besarnya.
No. Responden :
A. Identitas responden
1. Initial :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan :

No GEJALA YANG DIRASAKAN Ya Tidak

1. Membayangkan kondisi yang lebih buruk
2. Perasaan gelisah
3. Perasaan tegang
4. Perasaan gemetar
5. Sering bingung
6. Sulit mengambil keputusan
7. Sedih
8. Frustasi
9. Khawatir
10. Pucat