Resume Hulonthalangi
Resume Hulonthalangi
BAB II
RESUME KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 Juni 2008, jam 16.45 WIB diruang Handayani F1 RS
Purbowangi.
1. Identitas pasien
Nama Tn.W, umur 50 tahun, jenis kelamin Laki-laki, agama Islam, alamat Selokerto RT05
RW 04 Sempor, pekerjaan Buruh, pendidikan tamat Sekolah Dasar, tanggal masuk 22 Juni
2008, nomor RM 036332 dengan diagnosa medis Tuberculosis.
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama pasien mengatakan sesak nafas. Pasien datang ke RS Purbowangi jam 11.00
WIB dengan keluhan batuk-batuk lebih dari 1 bulan, sesak napas, batuk kadang bercampur
darah, nyeri pada dada dan tenggorokan. Di IGD diberikan terapi O2 3lt/mnt, cairan infus RL
20 tpm, dengan TD : 140/90 mmHg, S: 360 C, N: 90x/mnt dan RR: 20x/mnt. Pada saat dikaji
pasien masih sesak napas, nyeri pada dada dan tenggorokan, pasien juga masih batuk-batuk,
pasien merasa lemah dan hanya tiduran saja. TD: 140/90 mmHg, N:96x/mnt, RR: 26x/mnt.
Riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dengan
keluhan dan penyakit yang sama. Pasien sebelumnya hanya rawat jalan dirumah sakit dengan
penyakit yang sama.
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Dalam
keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit menular atau menurun.
Dalam pola kebiasaan sehari-hari penulis hanya mencantumkan data-data yang mendukung
diagnosa yang diangkat. Pada saat dikaji pasien mengalami sesak napas dengan respirasi rate
26x/menit, pasien mengeluh batuk berdahak dan susah mengeluarkan sekret, pasien tidak
menggunakan alat bantu pernapasan. Gerak dan keseimbangan pasien mengatakan masih bisa
beraktifitas dengan dibantu keluaraga karena merasa lemas, pasien lebih sering terlihat
tiduran. Personal hygiene pasien mengatakan sudah diseka tadi pagi dan belum sikat gigi.
Pasien dan keluarga pasien mengatakan belum tahu apa itu tuberculosis dan bagaimana
perawatannya. Pemerikasaan fisik pada saat pengkajian, keadaan umum pasien baik dengan
kesadaran compos mentis, tekanan darah 140/90 mmHg, suhu 36,80 C, respirasi 26x/menit,
nadi 80x/menit, rambut bersih, kulit kepala bersih, tidak ada luka, konjungtiva mata
unanemis, sklera unikterik, fungsi penglihatan masih baik, tidak memakai kacamata/alat
bantu penglihatan, hidung tidak ada polip, terdapat sekret, fungsi pembau masih baik, mukosa
mulut lembab, tidak ada stomatitis, gigi agak kotor, telinga tidak ada serumen, fungsi
pendengaran masih baik tanpa alat bantu pendengaran, leher tidak ada peningkatan vena
jugularis, tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroud, dada simetris bunyi nafas vesikuler,
terdengar ronchi, ada retraksi dinding dadaabdomen bentuk supel, tidak ada nyeri tekan,
peristaltik usus 12 kali/ menit, ekstremitas atas terpasang infus RL 20 tetes per menit pada
tangan kanan, dapat bergerak dengan bebas, tidak ada edema, capilarry refill time <2 detik,
turgor kulit elastis, ekstremitas bawah dapat bergerak dengan bebas, tidak ada luka dan tidak
ada edema.
Pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Juni 2008 didapatkan hemoglobin 16,2 gr% normalnya
12-16, leukosit 8200/mm3 normalnya 4000-10000, trombosit 154.000/mm3 normalnya
150.000-400.000, waktu pembekuan 3menit normalnya 1-6menit, waktu perdarahan 4 menit
normalnya 1-6menit, golongan darah AB, ureum 42,6mgr/dl normalnya 10-50, creatinin 1,3
mgr/dl normalnya 0,5-1,1, gula sewaktu 120 mgr/dl normalnya 100-300.
Terapi pada tanggal 22 Juni 2008, Gliseril Gluakolat 3x25 mg, OBH 3x3 sendok the,
Omeprazol 2x50 mg, Kalnex 3x125 mg, Ranitidine 3x250 mg, Cefotaxime 3x1gr dan
mendapatkan cairan infus RL 20 tetes per menit.
B. ANALISA DATA
Pada tanggal 22 Juni 2008 jam 17.00 WIB didapatkan data sebagai berikut :
1. DS : pasien mengatakan batuk berdahak dan susah mengeluarkan sekret.
DO : terdengar ronchi, suara napas vesikuler, respirasi 26x/menit, ada retraksi dinding dada.
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya
penumpukan sekret
2. DS : pasien mengatakan terpasang infus sejak tadi pagi
DO : terpasang infus RL 20 tetes per menit, balutan infus masih bersih, tidak ada tanda-tanda
infeksi, leukosit 8200/mm3, suhu 36,80 C.
masalah Keperawatan : resiko infeksi berhubungan dengan adanya pintu masuk
mikroorganisme sekunder terhadap pemasangan infus
3. DS : pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak tahu penyakit yang diderita pasien.
DO : pasien bertanya tentang penyakitnya kepada perawat, keluarga ingin tahu tentang
penyakit pasien dsan bagaimana perawatannya.
Masalah Keperawatan : kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang infornasi
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan sekret.
2) Resiko infeksi berhubungan dengan adanya pintu masuk mikroorganisme sekunder
terhadap pemasangan infus.
3) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang infornasi.