SATUAN KEGIATAN PRESTASI MAHASISWA

(SKPM) Form : 01/Fikes/2018

Nama : Satuan Kegiatan
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Prestasi Mahasiswa
UNIVERSITAS NASIONAL

Nama Dosen Pembimbing Akademik : ……………………………………………………………………………………………..

NIDN / NIP Dosen : ……………………………………………………………………………………………..
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………………………………..
NPM : ……………………………………………………………………………………………..
Program Studi : ……………………………………………………………………………………………..

No SATUAN KEGIATAN KPL KPT KKP POINT BUKTI

No SATUAN KEGIATAN KPL KPT KKP POINT BUKTI
No SATUAN KEGIATAN KPL KPT KKP POINT BUKTI

Petunjuk Pengisian :
1 Pada Kolom Satuan Kegiatan
- Untuk Pengisian KPL, pada kolom satuan kegiatan mohon diisi :
Nama Kegiatan, Tanggal, Sebagai (Peserta/Pembicara), Tingkat (Internasional/Nasional/Lokal/Universitas).
- Upengisian KPT, pada kolom satuan kegiatan mohon diisi :
Untuk Kejuaraan : Juara (I/II/III/Peserta Finalis).
Untuk Organisasi : Jabatan (Ketua/Wakil Ketua/Sekretaris/Bendahara/Anggota Aktif).
- Untuk Pengisian KPP, pada kolom satuan kegiatan mohon diisi :
Nama Kegiatan, Tanggal, Sebagai (Peserta/PANITIA), Tingkat (Internasional/Nasional/Lokal/Universitas).
2 Pada Kolom KPL, KPT dan KPP, silahkan dipilih dengan menggunakan tanda ceklist ( √ ) pada kolom tersebut yang sesuai
dengan satuan kegiatannya.
3 Pada Kolom Point, dituliskan jumlah point untuk satuan kegiatan sesuai dengan SK.
4 Pada Kolom Bukti, dituliskan jenis dokumen atau bukti yang menyertai satuan kegiatan (Sertifikat/Piagam/SK/Piala/Medali/
Surat Tugas/Jurnal/dan lain-lain)

Jakarta, ……………………….. 2018

Menyetujui, Mahasiswa yang Bersangkutan

Pembimbing Akademik

( ) ( )