Tanda Tangan
Nama : Jefri Patriawan
NIM : 112018054
………………………
IDENTITAS PASIEN
ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis Tanggal : 3 Oktober 2018 Jam : 16.20 WIB
Keluhan Utama
Luka pada jari tangan kanan sejak 90 menit SMRS.
Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh badan terasa panas, lemas dan pusing saat tiba di rumah sakit. Menurut
ibu pasien, selama perjalanan dari lokasi menuju ke rumah sakit, dan sampai tiba di IGD badan
pasien semakin panas. Pasien mengeluh pusing merasa sangat nyeri pada bagian tangan kanan
sehingga pasien menangis terus-menerus.
Riwayat Keluarga
-
Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap.
Riwayat Kelahiran
Pasien lahir di bidan terlatih secara normal. Pasien lahir cukup bulan dan tidak ada
komplikasi selama pasien dalam kandungan. Pasien lahir tanpa adanya gangguan kesehatan
apapun.
Primary Survey
1. Airway and C-Spine control
- Bicara jelas (+)
- Snoring (-), Gargling (-)
- Tidak ada trauma daerah kepala dan leher
2. Breathing and ventilation
- Frekuensi napas = 20 kali / menit
- Breathing adekuat
3. Circulation and hemorrhage control
- Frekuensi nadi = 140 kali / menit, reguler
- Tekanan darah = 105 / 65 mmHg
- Perdarahan aktif (+)
- Akral dingin (-)
- Sirkulasi kurang stabil
4. Disability
- GCS E4M6V5 = 15
- Pupil isokor, diameter 3 mm
- Refleks cahaya + / +
5. Exposure
- Terdapat vulnus laceratum pada digiti manus II dextra
Secondary Survey
Look:
- Sendi bahu: warna kulit kuning langsat, tidak ada kemerahan, kedua bahu
kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas dan pembengkakan, tidak ada
massa, tonus otot baik, tidak ada lesi kulit.
- Sendi siku: pada kedua siku, bentuk siku pada posisi lurus, ekstensi, dan fleksi
tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan, tidak ada
kemerahan.
- Sendi pergelangan tangan dan tangan: posisi kedua tangan dalam keadaan
sedikit fleksi dan paralel, tidak ada kelainan, kontur otot tenar baik, tidak
terlihat atrofi pada otot tenar, tidak ada massa / benjolan, deformitas, terdapat
luka robek pada jari telunjuk tangan kanan, pada jari-jari tangan kiri baik.
Feel:
- Sendi bahu: tidak ada nyeri, tidak teraba adanya benjolan dan pembengkakan
pada bahu kiri dan kanan.
- Sendi siku: tidak ada nyeri tekan dan bengkak pada kedua siku.
- Sendi pergelangan tangan dan tangan: tonus otot baik, tidak ada nyeri tekan
pada permukaan telapak tangan, tidak teraba massa / benjolan, rasa panas.
- Terasa nyeri pada jari-jari tangan kanan dan terdapat pembengkakan pada jari
telunjuk kanan. Pemeriksaan sensoris pada jari-jari tangan tidak ada kelainan.
Move:
- Sendi bahu: tidak ada keterbatasan gerak pada fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi,
rotasi internal dan rotasi eksternal pada bahu kiri dan kanan.
- Sendi siku: tidak ada keterbatasan gerak pada fleksi, ekstensi, pronasi dan
supinasi pada siku kiri dan kanan.
- Sendi pergelangan tangan dan tangan: ada keterbatasan gerak pada saat fleksi
dan ekstensi pada jari-jari tangan kanan serta terasa nyeri, pada tangan kiri
dalam keadaan baik.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium.
RESUME
Anak perempuan berusia 6 tahun datang dibawa ibunya ke IGD RSUD Tarakan dengan
luka pada jari telunjuk tangan kanan 60 menit SMRS. Pada pemeriksaan, ditemukan vulnus
laceratum digiti manus II dextra sepanjang 2 cm, kedalaman 3-5 mm, tepi luka tidak rata, dan
dasar luka berupa tulang. Anak disertai demam dengan suhu 38,6oC, dan disertai perdarahan
yang tidak berhenti semenjak kejadian terjadi sampai pasien tiba di IGD dan dilakukan
pemeriksaan pada pasien menyebabkan pasien tampak lemas.
DIAGNOSIS KERJA
Vulnus laceratum digiti manus II dextra.
DIAGNOSIS BANDING
-
PEMERIKSAAN ANJURAN
Darah rutin untuk melihat kadar Hb apakah pasien memerlukan transfusi atau tidak.
PENGOBATAN
Non Medika Mentosa
- Dilakukan hecting
- Balut pada status lokalis
Medika Mentosa
- Suntik TT 0,5 cc IM
- Paracetamol syrup 100 mg
- Amoxycilin syrup
Edukasi
- 1 minggu kembali lagi untuk di lakukan pemeriksaan pada luka
- Luka tidak boleh terkena air dulu selama 4-5 hari
- Dibersihkan dengan revanol pada status lokalis
- Jika terjadi perdarahan dan pembengkakan segera datang untuk kontrol
PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad Bonam
Ad Fungsionam : dubia ad Bonam
Ad Sanationam : dubia ad Bonam