Anda di halaman 1dari 6

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : …………………..
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Tanda Tangan
Nama : Jefri Patriawan
NIM : 112018054
………………………

Dokter Pembimbing : dr. Christian Yonathan, SP.Ot.M.Kes


………………………

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AP Jenis Kelamin : Perempuan


Umur : 6 tahun Agama : Islam
Pendidikan : SD Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Kebon Jeruk Raya No.32 RT 3/1, Jakarta Barat, DKI Jakarta

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis Tanggal : 3 Oktober 2018 Jam : 16.20 WIB

Keluhan Utama
Luka pada jari tangan kanan sejak 90 menit SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit


Pasien dibawa oleh ibunya ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan terdapat luka pada
jari telunjuk sebelah kanan sekitar 60 menit SMRS. Luka Robek sampai menyebabkan tulang
terlihat. Pasien sudah mendapatkan pertolongan pertama oleh sang ibu, luka pasien hanya
dibalut oleh perban yang diberi betadine dan pasien tidak mendapatkan obat anti nyeri. Saat
sampai di rumah sakit perdarahan belum berhenti sejak terjadinya kecelakaan tersebut.
Awal terjadi kecelakaan tersebut pasien duduk di eskalator sambil memegang pinggiran
dari eskalator. Kemudian tanpa disengaja jari pasien masuk ke dalam pinggiran eskalator dan
langsung ditarik oleh ibu pasien sehingga menyebabkan luka pada jari telunjuk pasien tersebut.

Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh badan terasa panas, lemas dan pusing saat tiba di rumah sakit. Menurut
ibu pasien, selama perjalanan dari lokasi menuju ke rumah sakit, dan sampai tiba di IGD badan
pasien semakin panas. Pasien mengeluh pusing merasa sangat nyeri pada bagian tangan kanan
sehingga pasien menangis terus-menerus.

Riwayat Keluarga
-

Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap.

Riwayat Kelahiran
Pasien lahir di bidan terlatih secara normal. Pasien lahir cukup bulan dan tidak ada
komplikasi selama pasien dalam kandungan. Pasien lahir tanpa adanya gangguan kesehatan
apapun.

Riwayat Masa Lampau


a. Penyakit terdahulu : tidak ada
b. Trauma terdahulu : tidak ada
c. Operasi : tidak ada
d. Sistem saraf : tidak ada
e. Sistem kardiovaskular : tidak ada
f. Sistem gastrointestinalis : tidak ada
g. Sistem urinarius : tidak ada
h. Sistem genitalis : tidak ada
i. Sistem musculoskeletal : tidak ada
STATUS UMUM
Keadaan umum : Pasien tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Baik
Suhu : 38,6oC
Tekananan darah : 105/65 mmHg
Nadi : 140x/menit
Pernapasan : 20x/menit
CTR : < 2 detik
Kulit : warna kuning langsat, sianosis (-)
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran KGB
Kepala : nyeri kepala (+), trauma (-)
Mata : konjungtiva anemis (+)
Hidung : nyeri (-), secret (+)
Mulut/gigi : caries dentis (-)
Leher : pembesaran (-), nyeri tenggorokan (-)
Dada : sesak napas (-), nyeri dada (-)
Jantung : tidak dilakukan pemeriksaan
Paru-paru : tidak dilakukan pemeriksaan
Perut : tidak dilakukan pemeriksaan
Hati : tidak dilakukan pemeriksaan
Limpa : tidak dilakukan pemeriksaan
Ginjal : tidak dilakukan pemeriksaan
Kandung empedu : tidak dilakukan pemeriksaan
Kandung kencing : tidak dilakukan pemeriksaan
Kemaluan : tidak dilakukan pemeriksaan
Rektum / Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
Punggung : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : ada luka robek pada jari telunjuk tangan kanan, bengkak (+)
Refleks : normal
Sensibilitas : normal
STATUS LOKALIS

Primary Survey
1. Airway and C-Spine control
- Bicara jelas (+)
- Snoring (-), Gargling (-)
- Tidak ada trauma daerah kepala dan leher
2. Breathing and ventilation
- Frekuensi napas = 20 kali / menit
- Breathing adekuat
3. Circulation and hemorrhage control
- Frekuensi nadi = 140 kali / menit, reguler
- Tekanan darah = 105 / 65 mmHg
- Perdarahan aktif (+)
- Akral dingin (-)
- Sirkulasi kurang stabil
4. Disability
- GCS  E4M6V5 = 15
- Pupil isokor, diameter 3 mm
- Refleks cahaya + / +
5. Exposure
- Terdapat vulnus laceratum pada digiti manus II dextra

Secondary Survey
Look:
- Sendi bahu: warna kulit kuning langsat, tidak ada kemerahan, kedua bahu
kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas dan pembengkakan, tidak ada
massa, tonus otot baik, tidak ada lesi kulit.
- Sendi siku: pada kedua siku, bentuk siku pada posisi lurus, ekstensi, dan fleksi
tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan, tidak ada
kemerahan.
- Sendi pergelangan tangan dan tangan: posisi kedua tangan dalam keadaan
sedikit fleksi dan paralel, tidak ada kelainan, kontur otot tenar baik, tidak
terlihat atrofi pada otot tenar, tidak ada massa / benjolan, deformitas, terdapat
luka robek pada jari telunjuk tangan kanan, pada jari-jari tangan kiri baik.
Feel:
- Sendi bahu: tidak ada nyeri, tidak teraba adanya benjolan dan pembengkakan
pada bahu kiri dan kanan.
- Sendi siku: tidak ada nyeri tekan dan bengkak pada kedua siku.
- Sendi pergelangan tangan dan tangan: tonus otot baik, tidak ada nyeri tekan
pada permukaan telapak tangan, tidak teraba massa / benjolan, rasa panas.
- Terasa nyeri pada jari-jari tangan kanan dan terdapat pembengkakan pada jari
telunjuk kanan. Pemeriksaan sensoris pada jari-jari tangan tidak ada kelainan.
Move:
- Sendi bahu: tidak ada keterbatasan gerak pada fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi,
rotasi internal dan rotasi eksternal pada bahu kiri dan kanan.
- Sendi siku: tidak ada keterbatasan gerak pada fleksi, ekstensi, pronasi dan
supinasi pada siku kiri dan kanan.
- Sendi pergelangan tangan dan tangan: ada keterbatasan gerak pada saat fleksi
dan ekstensi pada jari-jari tangan kanan serta terasa nyeri, pada tangan kiri
dalam keadaan baik.

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN


Dilakukan pemeriksaan foto rontgen regio manus AP/Lateral dextra tidak didapatkan
fraktur.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium.

RESUME
Anak perempuan berusia 6 tahun datang dibawa ibunya ke IGD RSUD Tarakan dengan
luka pada jari telunjuk tangan kanan 60 menit SMRS. Pada pemeriksaan, ditemukan vulnus
laceratum digiti manus II dextra sepanjang 2 cm, kedalaman 3-5 mm, tepi luka tidak rata, dan
dasar luka berupa tulang. Anak disertai demam dengan suhu 38,6oC, dan disertai perdarahan
yang tidak berhenti semenjak kejadian terjadi sampai pasien tiba di IGD dan dilakukan
pemeriksaan pada pasien menyebabkan pasien tampak lemas.

DIAGNOSIS KERJA
Vulnus laceratum digiti manus II dextra.

DIAGNOSIS BANDING
-

PEMERIKSAAN ANJURAN
Darah rutin untuk melihat kadar Hb apakah pasien memerlukan transfusi atau tidak.

PENGOBATAN
Non Medika Mentosa
- Dilakukan hecting
- Balut pada status lokalis

Medika Mentosa
- Suntik TT 0,5 cc IM
- Paracetamol syrup 100 mg
- Amoxycilin syrup

Edukasi
- 1 minggu kembali lagi untuk di lakukan pemeriksaan pada luka
- Luka tidak boleh terkena air dulu selama 4-5 hari
- Dibersihkan dengan revanol pada status lokalis
- Jika terjadi perdarahan dan pembengkakan segera datang untuk kontrol

PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad Bonam
Ad Fungsionam : dubia ad Bonam
Ad Sanationam : dubia ad Bonam

Anda mungkin juga menyukai