THE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLE: 2018 UPDATE

Mitchell M. Levy, MD, MCCM1; Laura E. Evans, MD, MSc, FCCM2; Andrew
Rhodes, MBBS, FRCA, FRCP, FFICM, MD (res)3

Pendahuluan
"Bundel sepsis" telah menjadi pusat pelaksanaan Surviving Sepsis
Campaign (SSC) sejak publikasi pertama pedoman berbasis bukti pada 2004
melalui edisi-edisi berikutnya. Dikembangkan secara terpisah dari publikasi
pedoman oleh SSC, bundel telah menjadi landasan peningkatan kualitas sepsis
sejak 2005. Seperti yang tercatat, elemen bundel dirancang untuk diperbarui
sebagaimana ditunjukkan oleh bukti baru dan telah berkembang dengan sesuai.
Menanggapi publikasi "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Sepsis and Septic Shock: 2016", "jam pertama bundel" yang telah
direvisi telah dikembangkan dan disajikan di bawah ini (Gambar 1).
Bukti dalam literatur yang meyakinkan, yang telah menunjukkan hubungan
antara kepatuhan dengan bundel dan peningkatan kelangsungan hidup pada pasien
dengan sepsis dan syok septik, mengadaptasi tindakan SSC oleh National Quality
Forum (NQF) dan selanjutnya keduanya oleh Departemen Kesehatan New York
State (NYS) dan Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) di AS untuk
pelaporan publik yang dimandatkan. Terdapat hubungan penting antara bundel dan
kelangsungan hidup yang telah dikonfirmasi dalam publikasi dari inisiatif NYS ini.
Paramount dalam penatalaksanaan pasien dengan sepsis memiliki konsep
bahwa sepsis adalah keadaan darurat medis. Seperti politrauma, infark miokard
akut, dan stroke, identifikasi dini dan manajemen segera yang tepat pada jam-jam
awal setelah pengembangan sepsis terbukti meningkatkan hasil. Panduan
menyatakan bahwa pasien memerlukan penilaian dan pengobatan yang mendesak,
termasuk resusitasi cairan awal dan mengejar sumber kontrol, memperoleh hasil
laboratorium lanjut, dan mencapai pengukuran status hemodinamik yang lebih
tepat. Prinsip panduannya adalah bahwa pasien yang kompleks ini memerlukan
penilaian awal yang rinci kemudian evaluasi ulang yang berkelanjutan atas respon
mereka terhadap pengobatan. Unsur-unsur bundel 2018, yang dimaksudkan dimulai
dalam satu jam pertama, tercantum dalam Tabel 1 dan disajikan berikut ini.
Konsisten dengan sebelumnya pada sepsis SSC bundel, "waktu nol" atau "waktu
presentasi" didefinisikan sebagai waktu triase di departemen gawat darurat atau,
jika dirujuk dari lokasi perawatan lain, dari anotasi grafik terdahulu yang konsisten
dengan semua unsur sepsis (sebelumnya sepsis berat) atau syok septik dipastikan
melalui tinjauan bagan. Karena bundel baru ini didasarkan pada publikasi Pedoman
2016, pedomannya sendiri harus dirujuk untuk diskusi lebih lanjut dan bukti yang
terkait dengan setiap elemen dan pengelolaan sepsis secara keseluruhan.

Bundel 1 Jam
Perubahan paling penting dalam revisi bundel SSC adalah bahwa bundel 3-
jam dan 6-jam telah digabungkan menjadi satu "bundel 1-jam" dengan maksud
eksplisit untuk memulai resusitasi dan manajemen segera. Kami percaya ini
mencerminkan realitas klinis pada pasien sakit berat dengan sepsis dan syok septik
- bahwa dokter segera memulai pengobatan, terutama pada pasien dengan hipotensi,
daripada menunggu atau memperpanjang tindakan resusitasi dalam jangka waktu
yang lama. Waktu yang dibutuhkan dapat lebih dari 1 jam untuk resusitasi dapat
diselesaikan, tetapi inisiasi resusitasi dan pengobatan, seperti mendapatkan darah
untuk mengukur laktat dan kultur darah, pemberian cairan dan antibiotik, dan dalam
kasus hipotensi yang mengancam jiwa, inisiasi vasopressor terapi, semuanya
dimulai segera. Penting juga untuk dicatat bahwa tidak ada penelitian yang
diterbitkan untuk mengevaluasi keefektifan pada subkelompok yang penting,
termasuk pasien luka bakar dan imunokompromais. Kesenjangan pengetahuan ini
perlu ditangani dalam studi di masa datang yang secara khusus menargetkan sub-
kelompok ini. Unsur-unsur yang termasuk dalam bundel yang direvisi diambil dari
Pedoman Kampanye Sepsis yang Bertahan Hidup, dan tingkat bukti yang
mendukung setiap elemen dapat dilihat pada Tabel 1. Kami percaya bahwa bundel
baru merupakan cerminan akurat dari perawatan klinis yang sebenarnya.
  Mengukur kadar laktat. Ukur ulang bila kadar laktat awal > 2 mmol/L.
 Mendapatkan kultur darah sebelumnya untuk penggunaan antibiotik.
 Memberikan antibiotik spektrum luas.
 Mulai penggunaan cepat 30 ml/kg kristaloid untuk hipotensi atau bila kadar
laktat ≥ 4 mmol/L.
 Menggunakan vasopresor bila pasien hipotensi selama atau setelah
resusitasi cairan untuk mempertahankan MAP ≥ 65 mmHg.
*”Waktu nol” atau “waktu presentasi” didefinisikan sebagai waktu triase di
departemen gawat darurat atau, jika dirujuk dari lokasi perawatan lain, dari anotasi
grafik terdahulu yang konsisten dengan semua unsur sepsis (sebelumnya sepsis
berat) atau syok septik dipastikan melalui tinjauan bagan
Gambar 1. Penanganan 1 jam pertama menurut Surviving Sepsis Campaign Bundle

Pengukuran Kadar Laktat

Sementara laktat serum bukan merupakan ukuran langsung perfusi jaringan,
ia dapat berfungsi sebagai pengganti, karena suatu peningkatan dapat mewakili
hipoksia jaringan, glikolisis aerobik yang dipercepat didorong oleh stimulasi beta-
adrenergik berlebih, atau penyebab lain yang terkait dengan hasil yang buruk.
Randomized controlled trial telah menunjukkan penurunan yang signifikan pada
kematian dengan resusitasi yang dipandu laktat.
Jika laktat awal meningkat (> 2mmol/L), harus diukur kembali dalam 2−4
jam kemudian untuk memandu resusitasi untuk menormalkan laktat pada pasien
dengan peningkatan kadar laktat sebagai penanda hipoperfusi jaringan.

Mendapatkan Kultur Darah Sebelumnya untuk Antibiotik

Sterilisasi kultur dapat berlangsung dalam beberapa menit dari dosis
pertama antimikroba yang sesuai, sehingga kultur harus diperoleh sebelum
pemberian antibiotik untuk mengoptimalkan identifikasi patogen dan
meningkatkan hasil. Kultur darah yang sesuai mencakup setidaknya dua set
(aerobik dan anaerobik). Pemberian terapi antibiotik yang tepat tidak boleh ditunda
untuk mendapatkan kultur darah.

Pemberian Antibiotik Spektrum Luas

Terapi empiris spektrum luas dengan satu atau lebih antimikroba intravena
untuk menutupi semua kemungkinan patogen harus dimulai segera pada pasien
dengan sepsis atau syok sepsis. Terapi antimikroba empiris harus dipersempit saat
identifikasi patogen dan sensitivitas telah tercapai, atau dihentikan bila keputusan
dibuat pada pasien yang tidak mempunyai infeksi. Hubungan antara pemberian
antibiotik awal dengan dugaan infeksi dan penatalaksanaan antibiotik tetap
merupakan aspek penting dalam manajemen sepsis kualitas tinggi. Jika tidak
terbukti adanya infeksi, maka antimikroba harus dihentikan.

Pemberian Cairan IV
Resusitasi cairan efektif dini sangat penting untuk stabilisasi hipoperfusi
jaringan sepsis yang diinduksi atau syok septik. Mengingat keadaan mendesak dari
keadaan darurat medis ini, resusitasi cairan dini harus dimulai segera setelah
mengenali pasien dengan sepsis dan / atau hipotensi dan peningkatan laktat, dan
selesai dalam 3 jam pertama. Pedoman merekomendasikan ini harus terdiri dari
minimal 30 mL/kg cairan kristaloid intravena. Meskipun sedikit literatur termasuk
data terkontrol untuk mendukung isi ini, studi intervensi terbaru telah
menggambarkan ini sebagai praktik pada tahap awal resusitasi, dan bukti
observasional mendukung. Tidak adanya manfaat yang jelas setelah pemberian
koloid dibandingkan dengan cairan kristaloid pada subkelompok kombinasi sepsis,
bersamaan dengan pengeluaran albumin, mempunyai rekomendasi yang kuat untuk
penggunaan larutan kristaloid dalam resusitasi awal pasien dengan sepsis dan syok
sepsis. Beberapa bukti menunjukkan bahwa keseimbangan cairan positif yang
berkelanjutan selama perawatan di ICU membahayakan, pemberian cairan di luar
resusitasi awal memerlukan penilaian yang cermat tentang kemungkinan bahwa
pasien tetap responsif terhadap cairan.
 Tabel 1. Unsur-unsur Bundel Dengan Kekuatan Rekomendasi dan Kualitas
Bukti yang Kurang Mengikat

Tingkat Rekomendasi dan Tingkat

Elemen Bundel Bukti

Ukur tingkat laktat. Ukur kembali jika laktat

awal > 2 mmol / L Rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah

Dapatkan kultur darah sebelum pemberian

Praktik terbaik
antibiotik
Berikan antibiotik spektrum luas Rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang
Cepat berikan 30 mL / kg kristaloid untuk
Rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah
hipotensi atau laktat ≥ 4 mmol / L

Berikan vasopressor jika pasien hipotensi

selama atau setelah resusitasi cairan untuk
Rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang
mempertahankan tekanan arteri rata-rata ≥ 65
mm Hg

Penggunaan Vasopresor
Perbaikan mendesak tekanan perfusi yang adekuat ke organ vital menjadi
bagian penting dalam resusitasi. Ini tidak boleh ditunda. Jika tekanan darah tidak
pulih setelah resusitasi cairan awal, maka vasopresor harus dimulai dalam satu jam
pertama untuk mencapai mean arterial pressure (MAP) ≥ 65 mmHg. Efek
fisiologis dari vasopressor dan kombinasi inotropik/vasopresor pada syok septik
tidak lengkap dalam sejumlah besar tinjauan pustaka.

Ringkasan
Iterasi sebelumnya dari bundel sepsis telah diperkenalkan sebagai sarana
penyediaan pendidikan dan perbaikan yang berkaitan dengan manajemen sepsis.
Literatur mendukung penggunaan bundel sepsis untuk meningkatkan hasil pada
pasien dengan sepsis dan syok septis. Sepsis baru "bundel 1 jam", berdasarkan pada
pedoman 2016, harus diperkenalkan ke staf gawat darurat dan staf ICU sebagai
iterasi berikutnya yang selalu meningkatkan perawatan pasien dengan sepsis dan
syok sepsis karena kita semua bekerja untuk mengurangi beban global sepsis.

Ucapan Terima Kasih

Para penulis mengucapkan terima kasih kepada Deb McBride dan Lori
Harmon atas bantuan berharga mereka dengan persiapan naskah dan penyuntingan
(D.M.) dan dukungan keseluruhan dalam pekerjaan ini (D.M. dan L.H.).