SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak berkedudukan atau berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI
2. Tidak berkedudukan sebagai pengurus, anggota, dan atau berafiliasi dengan partai politik
3. Tidak pernah dan atau sedang menjalani kasus hukum baik pidana maupun perdata
4. Tidak sedang terikat kontrak kerja dengan pihak perusahaan ataupun instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran dalam pernyataan ini saya siap dituntut
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan akan menerima segala konsekuensinya.

(tempat dibuat pernyataan), (tgl-bln) 2018

Yang menyatakan,

Materai 6.000,-

(nama lengkap)