SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM KUSUMA UNGARAN

NOMOR : 445 / 1173 / 431.604/ 2015

TENTANG
PANDUAN TATA NASKAH DOKUMEN
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM KUSUMA UNGARAN KABUPATEN
SEMARANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KUSUMA UNGARAN

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian dokumen yang

tertata dan sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit maka perlu
ditetapkan kebijakan panduan tata naskah dokumen di lingkungan RSU
Kusuma Ungaran.
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang panduan tata naskah
dokumen di lingkungan RSU Kusuma Ungaran.

Mengingat : 1. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1333./Menkes/SK/XII/1999 tahun 1999, tentang standart pelayanan RS.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 129 tahun 2008 tentang standar
pelayanan minimal RS.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438 tahun 2010 tentang standar
pelayanan kedokteran.
5. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan RS, Kemenkes, 2012.
6. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
7. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi
perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4262).

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 1

 MEMUTUSKAN
Menetapkan: PANDUAN TATA NASKAH DOKUMEN DI LINGKUNGAN RSU
KUSUMA UNGARAN
Pertama : Keputusan Direktur tentang panduan tata naskah dokumen di lingkungan RSU
Kusuma Ungaran.
Kedua : Keputusan panduan tata naskah dokumen di lingkungan RSU Kusuma
Ungaran. sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ungaran
Pada tanggal : 2 Januari 2018
Direktur
RSU Kusuma Ungaran,

dr. SULTHONI, M.KES

NIK. 19630210 199011 1

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 2

 Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Kusuma Ungaran.
Nomor : 445 / 1173 / 431.604/ 2015\
Tentang : Panduan tata naskah dokumen di
lingkungan RSU Kusuma Ungaran

BAB I
DEFINISI
1. Pedoman
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
2. Panduan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
3. Kerangka acuan
Kerangka acuan adalah Petunjuk dalam melakukan program/kegiatan yang memuat
dengan jelas tujuan (tujuan umum dan tujuan khusus), cara melaksanakan kegiatan, tujuan
yang dicapai, penjadualan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan
4. SPO
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
a. Standard Operating Procedures—Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah
serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
c. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari
satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah
kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat
ditelusur hasilnya.
d. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan
di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-
undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 3

5. Surat Keputusan
Surat Keputusan adalah surat yang berisi suatu keputusan yang dibuat oleh pimpinan
suatu organisasi atau lembaga pemerintahan berkaitan dengan kebijakan organisasi atau
lembaga tersebut. Surat Keputusan memiliki dua bagian pokok, yaitu :
a. Konsideran : landasan atau dasar hukum dibuatnya keputusan tersebut.
b. Diktum keputusan : isi keputusan tersebut.
6. Nomor urut penomoran diurutkan untuk tiap masing-masing dokumen, misal untuk
dokumen diurutkan mulai dari nomor 1, untuk panduan diurutkan dari nomor 1, dan
seterusnya.
7. Penulisan naskah pedoman, panduan, SK dan kerangka acuan menggunakan kertas F4 70
gsm, jenis hurus Times New Roman ukuran 12 spasi 1,5 margin 2,5 cm / 1 inch.
8. Penulisan naskah SPO menggunakan kertas F4 70 gsm jenis huruf Times new roman
ukuran 12 spasi 1,0 margin 1,5 cm.

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 4

 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan ini meliputi seluruh dokumen pedoman, panduan, kerangka acuan
program/kegiatan dan SOP di RSU Kusuma Ungaran.

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 5

 BAB III
TATA LAKSANA

1. Tata Laksana Pedoman sebagai berikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RSU Kusuma Ungaran
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Motto RSU Kusuma Ungaran
BAB IV Struktur Organisasi RSU Kusuma Ungaran
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1) Laporan Harian
2) Laporan Bulanan
3) Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
1) Latar Belakang
2) Tujuan Pedoman
3) Ruang Lingkup Pelayanan
4) Batasan Operasional
5) Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
1) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2) Distribusi Ketenagaan
3) Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
1) Denah Ruang
2) Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 6

 BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Kotak Heading Pedoman RSU Kusuma Ungaran
Tabel nomor dokumen untuk pedoman RSU Kusuma Ungaran diletakkan pada
Halaman setelah cover sampul

PEDOMAN ……………

RSU KUSUMA No. Dokumen : No. Revisi :

Tahun :
UNGARAN 00

Kotak Heading : masing-masing kotak (logo RS, nama RS, judul pedoman, no.
dokumen, no.revisi, tahun terbit, diisi sebagai berikut :
1) Heading dan kotaknya dicetak pada bagian atas halaman setelah sampul.
2) Kotak nama RS diberi nama RSU Kusuma Ungaran
3) Kotak logo rumah sakit diisi logo rumah sakit.
4) Judul Pedoman : diberi judul atau nama pedoman sesuai proses kerjanya.
5) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di RSU
Kusuma Ungaran dan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
6) Nomor revisi diisi dengan status revisi menggunakan angka. Dokumen baru
diberi kode=00, revisi pertama=01, dan seterusnya
7) Tahun : diisi tahun diterbitkannya pedoman
8) Penomoran dokumen pedoman :
No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Rumah
Sakit Umum Kusuma Ungaran dan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Contoh penomoran pedoman : PDM/001/01.00/RSUKU/SMG/2018
Keterangan :
PDM : Pedoman
001 : nomor urut pedoman
01.00 : kode program. revisi (dokumen baru dimulai dari 00)
Kode Program : 01 = bidang umum dan keuangan
02 = bidang SDM dan kepegawaian
03 = bidang pelayanan dan keperawatan
04 = komite medis
05 = komite keperawatan

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 7

 06 = komite PPA lain
07 = komite PPI
08 = tim PMKP
09 = tim K3
10 = lain-lain
RSUKU : Rumah Sakit Umum Kusuma
SMG : Kabupaten Semarang
2018 : tahun pembuatan pedoman

2. Tata Laksana Panduan

a. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
b. Format Kotak Heading Panduan RSU Kusuma Ungaran
Tabel nomor dokumen untuk panduan RSU Kusuma Ungaran diletakkan pada Halaman
setelah cover sampul

PANDUAN ……………

RSU KUSUMA No. Dokumen : No. Revisi :

Tahun :
UNGARAN 00

Kotak Heading : masing-masing kotak (logo RS, nama RS, judul panduan, no.
dokumen, no.revisi, tahun terbit, diisi sebagai berikut :
1) Heading dan kotaknya dicetak pada bagian atas halaman setelah sampul.
2) Kotak nama RS diberi nama RSU Kusuma Ungaran
3) Kotak logo rumah sakit diisi logo rumah sakit.
4) Judul Pedoman : diberi judul atau nama pedoman sesuai proses kerjanya.
5) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
RSU Kusuma Ungaran dan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
6) Nomor revisi diisi dengan status revisi menggunakan angka. Dokumen baru
diberi kode=00, revisi pertama=01, dan seterusnya
7) Tahun : diisi tahun diterbitkannya pedoman
8) Penomoran dokumen panduan

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 8

 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Rumah Sakit Umum Kusuma Ungaran dan dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
Contoh penomoran panduan : PND/001/01.00/RSUKU/SMG/2018
Keterangan :
PND : Panduan
001 : nomor urut panduan
01.00 : kode program. revisi (dokumen baru dimulai dari 00)
Kode Program : 01 = bidang umum dan keuangan
02 = bidang SDM dan kepegawaian
03 = bidang pelayanan dan keperawatan
04 = komite medis
05 = komite keperawatan
06 = komite PPA lain
07 = komite PPI
08 = tim PMKP
09 = tim K3
10 = lain-lain
RSUKU : Rumah Sakit Umum Kusuma
SMG : Kabupaten Semarang
2018 : tahun pembuatan pedoman

3. Tata Laksana Kerangka Acuan

a. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
1) Pendahuluan
2) Latar belakang
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5) Cara melaksanakan kegiatan
6) Sasaran
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
10)Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
b. Petunjuk Penulisan
1) Pendahuluan

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 9

 Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan

2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
b) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 10

 d) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%
e) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di RSU Kusuma Ungaran.
7) Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

4. Tata Laksana SPO

1. Format SPO sebagai berikut :
a) Pengertian
b) Tujuan
c) Kebijakan
d) Prosedur

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 11

 e) Unit terkait
2. Format Kotak Heading SPO RSU Kusuma Ungaran
Tabel nomor dokumen untuk panduan RSU Kusuma Ungaran diletakkan pada Halaman
setelah cover sampul

SPO ……………

RSU KUSUMA No. Dokumen : No. Revisi : Halaman:

UNGARAN 00 1 dari ….

Kotak Heading : masing-masing kotak (logo RS, nama RS, judul SPO, no. dokumen,
no.revisi, tahun terbit, diisi sebagai berikut :
1) Heading dan kotaknya dicetak pada bagian atas halaman setelah sampul.
2) Kotak nama RS diberi nama RSU Kusuma Ungaran
3) Kotak logo rumah sakit diisi logo rumah sakit.
4) Judul Pedoman : diberi judul atau nama pedoman sesuai proses kerjanya.
5) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
RSU Kusuma Ungaran dan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
6) Nomor revisi diisi dengan status revisi menggunakan angka. Dokumen baru
diberi kode=00, revisi pertama=01, dan seterusnya
7) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SPO tersebut. misalnya : halaman pertama : 1 dari 5, halaman kedua: 2
dari 5, halaman terakhir : 5 dari 5
8) Penomoran dokumen SPO :
9) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Rumah Sakit Umum Kusuma Ungaran dan dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
Contoh penomoran pedoman : SPO/0001/01.00/RSKU/SMG/2018
Keterangan :
SPO : Standar Prosedur operasional
0001 : nomor urut SPO
01.00 : kode program. revisi (dokumen baru dimulai dari 00)
Kode Program : 01 = bidang umum dan keuangan
02 = bidang SDM dan kepegawaian
03 = bidang pelayanan dan keperawatan
04 = komite medis
05 = komite keperawatan
06 = komite PPA lain

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 12

 07 = komite PPI
08 = tim PMKP
09 = tim K3
10 = lain-lain
RSKU : Rumah Sakit Umum Kusuma
SMG : Kabupaten Semarang
2018 : tahun pembuatan pedoman
2) Isi SPO :

Isi dari SPO minimal adalah sebagai berikut:

a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
c) Kebijakan : berisi kebijakan direktur RSU Kusuma Ungaran yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut,
contoh untuk SPO imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Direktur RSU Kusuma Ungaran No. 188.4 /BAB. IV/KEP/2/2016 /004 tentang
Pelayanan Imunisasi.
d) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
e) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
4) Tata Cara Penyusunan SPO :
Hal-hal yang perlu diingat :
a) Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
b) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
c) Bagaimana SPO dapat dikenali
d) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait
e) Bagaimana pengendalian SPO: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
f) Syarat penyusunan SPO :
(1)Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan
tersebut perlu disusun prosedurnya.
(2)Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh DIrektur RSU Kusuma Ungaran hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 13

 terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SPO.
(3)Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
(4)SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas.
(5)SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
(6)SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

5. Tata Laksana Surat Keputusan

a. Format Surat Keputusan
1) Kepala surat keputusan
2) Nomor surat keputusan
3) Hal atau tentang
4) Nama jabatan pejabat yang berwenang mengeluarkan surat keputusan
5) Konsideran
6) Diktum
7) Kaki surat keputusan berisi : tempat dan tanggal penetapan, pejabat yang
menetapkan, tanda tangan nama terang plus dan NIP pejabat yang menetapkan.
8) Lampiran
(a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
(b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur
a. Kop Surat Keputusan

RUMAH SAKIT UMUM KUSUMA UNGARAN

Jl. Let. Jend. Soeprapto No. 62, Sidomulyo, Ungaran Timur,
Kab. Semarang, Jawa Tengah 50514
Telp. (024) 76917919

1) Logo RSU Kusuma Ungaran

2) Nama Rumah Sakit menggunakan huruf kapital jenis Times New Roman ukuran 14
tebal alignment center.

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 14

 3) Alamat Rumah Sakit menggunakan huruf kapital di awal kata, Times New Roman
ukuran 12 tebal alignment center.
4) Garis tebal solid warna hitam 2 buah, yang pertama ukuran ¾ pt dan dibawahnya
ukuran 3 pt di sepanjang kop.
b. Penjelasan penomoran SK
Contoh penomoran SK : NOMOR : 001/04/SK/DIR/02/2016
Keterangan :
001 : nomor SK
04 : Kode program
Kode Program : 01 = bidang umum dan keuangan
02 = bidang SDM dan kepegawaian
03 = bidang pelayanan dan keperawatan
04 = komite medis
05 = komite keperawatan
06 = komite PPA lain
07 = komite PPI
08 = tim PMKP
09 = tim K3
10 = lain-lain
SK : Surat Keputusan
DIR : Nama yang mengeluarkan SK (DIR=Direktur RS), atau PT (jika
dikeluarkan oleh komisaris / direktur PT. AYAHBUNDA ABADI)
02 : Bulan penetapan SK
2016 : Tahun 2016
Untuk SK yang diberi revisi diberi tanda di bagian belakang nomr urut SK, dokumen
revisi pertama diberi huruf kapital B dan seterusnya.
Contoh : NOMOR : 188.4 /BAB. I/KEP/2/2016/004/B
3) Hal atau Tentang, bagian ini berisi intisari keputusan secara ringkas dan jelas ditulis
dengan huruf kapital.
4) Nama jabatan Direktur RSU Kusuma Ungaran ditulis dengan huruf kapital.
5) Konsideran, Konsideran berasal dari kata Considere (bahasa latin) yaitu merupakan
alasan-alasan dan pertimbangan-pertimbangan yang menjadi dasar atau
dikeluarkannya surat keputusan.
a) Diawali dengan kata menimbang, yang diikuti oleh pertimbangan, tujuan atau
alasan mengapa surat keputusan perlu dikeluarkan.
b) Mengingat, yang diikuti oleh peraturan-peraturan, oleh undang-undang atau
keputusan-keputusan dari pejabat yang lebih tinggi atau berwenang, sehingga
maksudnya surat keputusan tersebut dapat dipertanggungajawabkan dan
mempunyai landasan hukum yang kuat.
6) Diktum, berisi rumusan tentang keputusan yang diambil oleh pejabat yang
berwenang berdasarkan konsideran. DIKTUM diambil dengan kata
MEMUTUSKAN (ditulis dalam huruf kapital), disusul sebelah kirinya oleh kata
Menetapkan: selanjutnya disebutkan apa yang diputuskan itu dengan kalimat-

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 15

 kalimat yang diawali oleh kata-kata pertama; kedua; ... ketiga; .... keempat, .... dan
seterusnya.
7) Kaki surat keputusan, yang berfungsi sebagai salam penutup yang terdiri dari;
a) Tempat dikeluarkannya surat keputusan yang didahului dengan kata misalnya
Ditetapkan di Medan;
b) Tanggal, bulan dan tahun yang didahului dengan kata-kata pada tanggal ....
misalnya, pada tanggal 5 April 2018;
c) Tanda tangan pejabat yang berwenang.
d) Nama jelas pejabat yang berwenang;
e) Nomor Induk Karyawan (NIK);
f) Cap instansi yang bersangkutan.
8) Distribusi, adalah tembusan yang memuat daftar pihak-pihak yang menerima
salinan tersebut, karena ada kaitan dengan isi surat keputusan tersebut.
9) Lampiran, berisi hal-hal yang perlu dilampirkan dalam surat keputusan tersebut,
contoh lampiran jenis-jenis pelayanan untuk SK jenis-jenis pelayanan.
12)Catatan:
a) Dalam surat keputusan ada yang dibuat salinan dan kutipan. Salinan adalah yang
dikirimkan kepada pihak-pihak yang terkait dengan isi surat keputusan tersebut,
maka pada waktu ditulis dibuat beberapa rangkap. Rangkap yang kedua dan
ketiga inilah yang dikirimkan. Sedangkan Kutipan dikirimkan kepada pegawai
atau orang yang terkena atau mendapat keputusan tersebut. Dalam kutipan tidak
memuat konsideran secara keseluruhan atau lengkap cukup dengan:
(1) Menimbang : dan seterusnya
(2) Mengingat : dan seterusnya
kecuali kalau memang penting sekali dan perlu diketahui oleh pegawai atau
orang yang bersangkutan, surat keputusan yang asli pada pejabat yang
bersangkutan.
b) Setiap kalimat dalam konsideran dan diktum diakhiri dengan titik koma (;),
misalnya: Mengingat : Undang-undang No. 2;
c) Subjek dalam surat keputusan adalah orang ketiga, maka tidak memakai kata
ganti, kami, saya, dia, atau kita karena subjek dalam surat keputusan adalah
pejabat yang berwenang membuat dan mengeluarkan surat keputusan tersebut
maka yang dicantumkan nama jabatan pejabat tersebut, yaitu Direktur RSU
Kusuma Ungaran

IV.DOKUMENTASI
Semua Dokumen yang ada di RSU Kusuma Ungaran yaitu Pedoman, Panduan, Kerangka
Acuan, SOP dan SK yang terdiri dari dokumen induk, dokumen terkendali, dokumen tidak
terkendali dan dokumen kadaluarsa.
1. Dokumen Induk
Dokumen Induk adalah dokumen asli dari penyusun yang telah disahkan oleh pejabat
berwenang dan distempel “INDUK”.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen terkendali adalah salinan dokumen asli (INDUK) yang distempel
“TERKENDALI” yang didistribusikan sesuai daftar distribusi atau dokumen yang
digandakan dari dokumen “TERKENDALI”, untuk didistribusikan sesuai daftar distribusi
Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 16
3. Dokumen Tidak Terkedali
Dokumen Tidak Terkendali adalah dokumen yang digandakan dari dokumen INDUK atau
dokumen Terkendali dan distempel “TIDAK TERKENDALI”, didistribusikan pada siapa
saja yang tidak termasuk dalam dagtr distribusi
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen Kadaluarsa adalah Semua Dokumen di RSU Kusuma Ungaran yaitu Pedoman,
Panduan, Kerangka Acuan, SOP dan SK yang terdiri dari dokumen induk, Dokumen
Terkendali, Dokumen Tidak terkendali yang sudah tidak terpakai (Kadaluarsa) dan
distempel “KADALUARSA”

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 17

 Contoh SK
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM KUSUMA UNGARAN
Nomor :
TENTANG
…….……………………………………………..

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KUSUMA UNGARAN

Menimbang : a. ………………..
b. …………..........
c. …………………

Mengingat : 1. Undang Undang ………….

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia ………………..
3. ……………..
4. ……………..
5. ……………..

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Tentang Kebijakan …………..
Kedua : Kebijakan …………………. di RSU Kusuma Ungaran sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ungaran
Pada tanggal : 2 Januari 2018
Direktur
RSU Kusuma Ungaran

dr. SULTHONI, M.KES

NIK. 19630210 199011

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 18

 2,2 cm
Contoh SPO

2,75 cm
JUDUL SPO

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSU KUSUMA
00 19 dari ….
UNGARAN

Ditetapkan Oleh :
Direktur RSU Kusuma Ungaran
Standar Prosedur Tanggal :
Operasional
dr. Sulthoni, M. Kes.

Pengertian

Tujuan

Kebijakan SK Direktur Rumah Sakit Nomor ………… tentang

1. …………..
2. …………..
Prosedur
3. …………..
4. dst
1. ………….
Unit Terkait 2. ………….
3. dst

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 19

 Contoh cover dokumen

JUDUL DOKUMEN

Panduan Tata Dokumen RSU Kusuma Ungaran | 20