Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR KEBUTUHAN DATA PEMRAKARSA ATAU PERUSAHAAN

UNTUK DOKUMEN UKL – UPL DAN PERBITAN IZIN LINGKUNGAN

1. Identitas Pemrakrasa / Perusahaan


Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Bergerak di bidang :
Bentuk Usaha :
2. Nama Pimpinan Usaha / Penanggung Jawab
Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
3. Nama Rencana Usaha dan/atau Kegiatan :

4. Lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan :

5. Skala/Besaran rencana usaha dan/atau Kegiatan:


Tuliskan ukuran luasan dan atau panjang dan/atau volume dan/atau
kapasitas atau besaran lain yang dapat digunakan untuk memberikan
gambaran tentang skala kegiatan. :

6. Kesesuaian lokasi rencana kegiatan dengan tata ruang :

7. Penjelasan mengenai persetujuan prinsip atas rencana kegiatan Bagian


ini menguraikan perihal adanya persetujuan prinsip yang menyatakan
bahwa jenis usaha kegiatan tersebut secara prinsip dapat dilakukan
dari pihak yang berwenang. Bukti formal atas persetujuan prinsip
tersebut wajib dilampirkan.

8. Uraian mengenai komponen rencana kegiatan


Uraian tersebut dapat menggunakan tahap pelaksanaan proyek, yaitu
tahap pra- konstruksi, kontruksi, operasi dan penutupan/pasca
operasi;

9. Dekripsi pekerjaan diuraikan dengan DOKUMEN RAB tanpa memuat


nilai atau harga dan jumlah dana pekerjaan (dikosongkan) atau
ditutup/dihapus, dan METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN yang
dilampirkan GAMBAR atau LAYOUT PEKERJAAN dan bila tersedi PETA-
PETA lokasi pekerjaan.