2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak
penganjur. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-
peraturan dan arahan sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan
pergi dan balik.
3. Saya dengan ini mengesahkan bahawa anak saya TIDAK MENGHIDAP sebarang
penyakit kritikal dan/ atau penyakit kulit/ berjangkit dan membenarkan beliau menyertai program
ini. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika
keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.
Tandatangan : ..........................................................
Nama : Telefon (Rumah): …………………….....……
No. Kad Pengenalan : (Pejabat) : ……………………...………..... …
Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah: (Tel. bimbit): ………………………...………..
Saya dengan ini mengesahkan segala butiran yang diberikan di atas adalah benar sepanjang
pengetahuan saya.
…………………………………………
Pengetua
Cop Jawatan:
JANTINA: ….....…...…. UMUR: …… Tahun …....Bulan TARIKH LAHIR: .…../ ….… /........…
HUBUNGAN: ………….………………………………………………………………………………………..……..
ALAMAT: …………………………………………………………………………………………………………...….
SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil : ……………/ …………/ …………… .
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampiran kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.
…………………………………. ……………………………………..
Nama : Pengetua,
No. KP : Cop rasmi:
Tarikh : Tarikh :