Program Profesi

Infection Centre (Perawatan Lantai 3)

RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar

LAPORAN KASUS
ANEMIA

Oleh:
KASMA YULIANI
R014172035

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

( ) ( )

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018

1
 A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Tn. A/838644

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur: : 39 tahun
Ruangan: : Infection Centre Lantai 5 Kamar 1
Data Pengkajian
Tanggal : 17 April 2018 S : 36,50C P : 19 x/mnt N : 71 x/mnt SaO2 : 98
Jam : 10.00 WITA
Cara dengan : TD : 138/86
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 160 cm BB : 42 kg IMT : 16.40
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : Hernia Inguinal Lateralis Dextra
Diagnosis Medis : Hernia Inguinal Lateralis Dextra+ Human Immunodeficiency Virus (HIV)
Keluhan utama : pasien mengeluh nyeri pada inguinal dextra sehingga tidak dapat tidur dengan nyenyak
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya : bedrest
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : types, DBD
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : tidak ada
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : buruh harian
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan :
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

1
 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman :
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:
Mata tampak anemis

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kiri atas/bawah
⃝Kanan atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : 3 lpm via nasal kanula
Catatan :
Nafas vesikuler
⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling: ⃝ Edema:
VASKULAR

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan : tidak ada gangguan

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL
GASTRO

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan :
Diet rendah garam, kalium & protein

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

NUTRISI

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding

⃝Diare-frekuensi : 5 x /hari ⃝ Malnutrisi
Catatan : napsu makan berkurang (2-3 sendok setiap makan), bising usus 35 x/menit

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

GENITOURINARI/

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

GINEKOLOGI

Catatan :
Kencing sedikit tapi sering

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo/nyeri kepala ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
OLOGI
NEUR

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan

2
 Catatan :
GCS: E1M1V1

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : pucat & bersisik ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :
Tampak luka terbuka pasca operasi pada inguinal lateralis dextra dan ulkus derajat 1 pada gluteus
maximus dextra
Kondisi fisik 1. Sangatburuk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 2
Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 3
Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 1
NORTON SCALE (Skin Risk

tidur roda bantuan

Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas bergerak 2
mampuberg terbata
Assessment)

erak s
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 3
urin dan alvi inkonti inkontinen urin
nenurin
Ket : Skor : 11
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
resiko rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu 1. Kadang perlu 2. Mandiri

BAB pencahar pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri
BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri
BARTEL INDEX (Function
al Status Assassment)

bantuan
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri
celana, membersihkan, orang lain beberapa kegiatan
menyiram jamban pada setiap
kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 atau 2 3. Mandiri
berbaring keduduk orang orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursiroda 2. dibantu 1 orang 3. Mandiri

Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri

Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Mandi 0. tergantung 1. mandiri

3
 Total Skor 6
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulanterakhir Tidak = 0 Ya = 25

Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25
FALL RISK

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu =

30
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai =
15
Total Skor 55
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 4 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : inguinal dextra
Onset : ± 3-5 menit
Paliatif : muncul jika menggerakkan badan dan ektremitas bawah
NYERI

Kualitas : nyeri tertusuk-tusuk

Medikasi : relaksasi nafas dalam
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv Obat ini diindikasikan untuk infeksi Ceftriaxone menghambat
berat seperti transpeptidasi tahap akhir dari
septikimia, pneumonia dan meningitis. sintesis peptidoglikan pada
dinding sel bakteri. Ceftriaxone
mampu mengikat lebih dari satu
penicilin-ikatan protein dengan
menghambat tersebut maka dapat
mencegah biosintesis dan
pembentukan dinding sel
sehingga mengakibatkan matinya
sel bakteri.
Omeprazole 40 mg/12 jam/iv terapi jangka pendek tukak lambung & Agen-agen ini merupakan
duodenum yang tidak yang tidak prodrug dengan lapisan enterik
MEDIKASI

responsif terhadap antagonis H2. resistensi-asam untuk melindungi

Terapi penyakit refluks esofagitis
erosif atau ulseratif
agen-agen ini dari generasi
degradasi prematur oleh asam
lambung. Lapisan tadi dilepaskan
dalam basa duodenum, dan
prodrug tadi, merupakan basa
lemah, diabsorbsi dan diangkut
menuju kanalikuli sel parietal. Di
temapt tersebut, prodrug tadi
diubah menjadi bentuk aktif yang
bereaksi dengan residu sistein
H+/K+-ATPase, membentuk
ikatan kovalen yang stabil .
dibutuhkan sekitar 18 jam untuk
enzim disintesis ulang. Pada dosis
standar, semua PPI menghambat
sekresi basal dan asam lambung

4

Cymeven 500 mg/drips Pengobatan infeksi cytomegalovirus
(CMV) yang mengancam jiwa atau
daya penglihatan pada individu dengan
gangguan atau penurunan sistem imun,
termasuk AIDS, immunosupresi
iatrogenik yang berkaitan dengan
transplantasi organ, atau kemoterapi
untuk neoplasia. Penecgahan CMV
pada pasien yang mendapat terapi
immunocompresi sekunder terhadap
transplantasi organ
Triple adult 1 tab/24 jam/oral Terapi pengobatan HIV
Vit. K 1 amp/12 jam Mencegah atau mengobati defisiensi
vitamin K, mengobati perdarahan
yang disebabkan oleh obat
antikoagulan
Valcyte 1 tablet/24 jam Induksi &terapi pemeliharaan untuk
retinitis sitomegalovirus (CMV) pada
pasien AIDS dan pencegahan penyakit
CMV pada individu yang mendapat
transplantasi organ dari donor yang
positif mengandung CMV
yang terstimulasi sebesar lebih
dari 90%. Penekanan asam
dimulai dalam 1 hingga 2 jam.
Obat ini bekerja seperti acyclovir
yang mempunyai aktivitas 8-20
kali lebih besar terhadao CMV
satu-satunya infeksi virus yang
disetujui untuk diobati dengan
agen ini. Obat ini merupakan
analog nukleosida purin asiklik
yang aktif terhadap virus Herpes.
Ketika dikonsumsi dan diserap ke
dalam sel, obat ini akan diubah
menjadi acyclovir trifosfat. Zat
ini secara kompetitif akan
menghambat dan menonaktifkan
DNA-polimerase pada virus
kerpes. Ketika DNA-polimerase
berhenti bekerja, maka proses
sintesis benang DNA virus akan
terhenti juga. Dengan begitu virus
tidak dapat memperbanyak diri.
Proses ini berlangsung dalam sel
tangpa mengganggu proses
intraselular lainnya.
Obat ini bekerja untuk
menghambat protease HIV
setelah sintesis mRNA dan
polipoprotein HIV, protease HIV
akan memecah poliprotein HIV
menjadi sejumlah protein
fungsional. Dengan pemberian
obat ini, produksi virion dan
perlekatan dengan sel pejamu
masih terjadi, namun virus gagal
berfungsi dan tidak infeksius
terhadap sel.
Vitamin K di dalam tubuh
berfungsi sebagai koenzim
esensial dari sistem enzim yang
mensintesis faktor pembekuan
darah seeprti faktor II
(protrombin) , faktor VII
(prokonvertin), faktor IX dan
faktor X.
Tablet Valcyte dan larutan oral
mengandung valgansiklovir
bahan aktif. Valganciclovir
dikenal sebagai pro-drug. Begitu
masuk ke dalam tubuh itu dipecah
menjadi bahan aktif gansiklovir,
yang merupakan obat antiviral.
Ini digunakan untuk mengobati
infeksi dengan virus yang disebut
cytomegalovirus (CMV). CMV
adalah anggota dari kelompok
5
 herpes virus. Pada orang sehat,
virus yang umum ini biasanya
menghasilkan gejala lebih ringan
daripada flu biasa. Namun, pada
orang-orang yang sistem
kekebalannya terganggu, seperti
orang dengan AIDS, atau orang-
orang yang telah menjalani
transplantasi organ dan
mengkonsumsi obat-obatan
ampuh yang menekan sistem
kekebalan tubuh, virus ini dapat
menyebabkan infeksi serius
karena sistem kekebalan tubuh
tidak dapat melawannya. (Ini
disebut sebagai infeksi
oportunistik.)
EKG :
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
pH 7.356 7.35-7.45
PCO2 20.7 mmHg
SO2 98.2 %
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PO2 126.8 80-100 mmHg

HCO3 11.7 22-26 mmol
ctO2 9.0
ctCO2 12.3 mmol
BE -14.0 -2 s/d +2 mmol

KIMIA DARAH
FUNGSI HATI
Bilirubin Total 0.49 <1.1 mg/dl
Bilirubin Direk 0.23 <0.30 mg/dl
Protein Total 6.1 6.6-8.7 gr/dl
Albumin 2.4 3.5-5.0 gr/dl
Globulin 3.7 1.5-5 gr/dl
Ureum 177 10-50 mg/dl
Kreatinin 7.20 L(<1.3); P(<1.1) mg/dl

6
 Anti HIV Reactive Non reactive

ELEKTROLIT
Natrium 133 136-145
Kalium 3.7 3.5-51
Klorida 111 97-111

Range
WBC 2.89 H 103/mm3 4.0 10.0
RBC 1.82 L 106/mm3 3.80 5.80
HGB 5.3 I g/dL 11.5 16.0
HCT 16.2 I % 37.0 47.0
MCV 89.0 H fL 80 100
MCH 29.1 pg 27.0 32.0
MCHC 32.7 H gr/dl 33.0 66.0
PLT 39 L 103/mm3 150 400

B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Data Fokus Masalah

1. DS: - pasien mengeluh nyeri pada
area bekas operasi
DO: - Skala nyeri 4 (skala NRS)
P: muncul jika beraktivitas
terutama jika menggerakkan
badan dan ektremitas bawah,
Nyeri akut
Q: nyeri tertusuk-tusuk, R
area bekas operasi sebelah
kanan, S: skala 4 (NRS), T:
klien mengatakan nyeri tidak
menentu waktunya
- Wajah tampak agak tegang
2. DS: - pasien mengeluh lemas
DO:
- pasien tidak mampu Intoleransi aktivitas
melakukan aktivitas secara
mandiri

7
 - Keadaan umum lemah
- Pasien BAB dan BAK diatas
tempat tidur
3. DS: - pasien mengatakan tidak nafsu
makan (2 sendok setiap makan)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
DO: - BB sebelum sakit: 64 kg
dari kebutuhan tubuh
- BB setelah sakit: 42 kg
- Hb: 5.3 x 106/uL
4 DO: - Terdapat luka insisi pada
inguinal dextra
- Neutrofil: 2.25 x 103/uL (N:
52.0-75.0) Risiko infeksi
- Basofil: 0.00 x 103/uL (N:
0.00-0.10)
- Eosinofil: 0.02 x 103/uL (N:
1.00-3.00)

8
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
(Nanda)
1.  Domain 12 : Kenyamanan
 Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
Nyeri akut berhubungan
dengan agens cedera fisik (post
operasi):
DS: - pasien mengeluh nyeri pada
area bekas operasi
DO: - Skala nyeri 4 (skala NRS)
P: muncul jika
beraktivitas terutama jika
menggerakkan badan dan
ektremitas bawah, Q:
nyeri tertusuk-tusuk, R
area bekas operasi
sebelah kanan, S: skala
4 (NRS), T: klien
mengatakan nyeri tidak
menentu waktunya
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
NOC:
 Kontrol nyeri
Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24
jam, nyeri berkurang, dengan indikator:
 Pasien mampu menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa analgesik
 Pasien melaporkan nyeri yang
terkontrol
 Pasien mampu melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada profesional
kesehatan
 Pasien dapat melaporkan gejala yang
tidak terkontrol pada profesional
kesehatan
Intervensi Keperawatan
(NIC)
NIC:
 Manajemen Nyeri
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
 Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas
hidup hidup pasien (nafsu makan, tidur, pengertian,
perasaan, hubungan, performa kerja dan tanggung jawab
peran)
 Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lain
mengenai efektifitas tindakan pengontrolan nyeri yang
pernah digunakan sebelumnya
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani
nyerinya dengan tepat
 Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan
pengetahuan dan respon keluarga terhadap nyeri.
9
 - Wajah tampak agak
tegang
2.  Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
 Kelas 4 : Respon
kardiovaskular/Pulmonal
Intoleransi aktivitas yang
ditandai dengan tirah baring
dan keletihan
DS: - pasien mengeluh lemas
DO: - pasien tidak mampu
melakukan aktivitas secara
mandiri
- Keadaan umum lemah
- Pasien BAB dan BAK
diatas tempat tidur
3.  Domain 2 : Nutrisi
 Kelas 1 : Makan
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan makan
DS: - pasien mengatakan tidak
nafsu makan (2 sendok
setiap makan)
NOC: NIC:
 Bantuan perawatan diri: Eliminasi
 Bantuan perawatan diri: Eliminasi
Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24
jam, pasien mampu menyesuaikan  Lepaskan baju yang diperlukan sehingga bisa melakukan
aktivitas, dengan indikator: eliminasi
 Merespon saat kandung kemih penuh  Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
dan tepat waktu
 Sediakan alat bantu eliminasi misalnya (pispot)
 Pasien menanggapi dorongan
 Beri privasi selama eliminasi
untuk buang air besar secara tepat
waktu
 Pasien mampu memposisikan diri
pada alat bantu eliminasi
NOC: NIC:
 Status Nutrisi Manajemen Nutrisi:
 Kaji adanya alergi makanan
Setelah dilakukan intervensi selama 1
x 24 jam, nutrisi terpenuhi, dengan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
indikator: kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Asupan nutrisi parenteral pasien  Monitor turgor kulit
edekuat  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
 Hidrasi pasien adekuat konjungtiva
 Atur diet yang diperlukan
 Monitor intake nutrisi
10
 - keluarga pasien
mengatakan pasien BAB
5x/hari
DO: - BB sebelum sakit: 54 kg
- BB setelah sakit: 42 kg
Hb: 5.3 x 106/uL
- Pasien disarankan diet
rendah garam, protein dan
kalium
4.  Domain 11 :
Keamanan/perlindungan
 Kelas 1 : Infeksi
Risiko Infeksi
DO: - Terdapat luka insisi pada
inguinal dextra
- Neutrofil: 2.25 x 103/uL
(N: 52.0-75.0)
- Basofil: 0.00 x 103/uL
(N: 0.00-0.10)
- Eosinofil: 0.02 x 103/uL
(N: 1.00-3.00)
NOC:
 Kontrol risiko: proses infeksi
Setelah dilakukan intervensi selama 3
x 24 jam, risiko pemajangan
organisme patogen dapat diatasi
dengan indikator:
 Faktor lingkungan yang
berhubungan dengan infeksi dapat
dimonitor
 mengembangkan strategi efektif
untuk mengontrol infeksi
 Mengenali faktor risiko infeksi
 Mengidentifikasi tanda dan gejala
infeksi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
Manajemen Diare:
 Instruksikan anggota keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi tinja
 Identifikasi faktor yang bisa menyebabkan diare
(misalnya pengobatan, medikasi, bakter dan pemberian
makanan lewat selang)
NIC:
 Perawatan luka
 Posisikan untuk menghindari menempatkan ketegangan
pada luka dengan tepat
 berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan
 ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
 periksa luka setiap kali perubahan balutan
 bandingkan dan catat setiap perubahan luka
 cukur rambut di sekitar daerah yang terkena sesuai
dengan kebutuhan
11
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Hari 1, tanggal 17 April 2018

Nyeri akut berhubungan  Mengkaji karakteristik nyeri (P: muncul jika
dengan agens cedera fisik beraktivitas terutama jika menggerakkan badan
(post operasi)
dan ektremitas bawah, Q: nyeri tertusuk-tusuk, R
area bekas operasi (inguinal dextra), S: skala 4
(NRS), T: klien mengatakan nyeri tidak menentu
waktunya
 Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
(relaksasi napas dalam)
Intoleransi aktivitas yang  Membantu pasien melepaskan baju yang
ditandai dengan tirah baring diperlukan sebelum eliminasi
dan keletihan
 Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
 Menyediakan alat bantu eliminasi misalnya (pispot)
 Beri privasi selama eliminasi
Ketidakseimbangan nutrisi  Mengkaji adanya alergi makanan (alergi ayam
kurang dari kebutuhan dan telur)
tubuh berhubungan dengan  Memonitor turgor kulit (kulit tampak kering dan
ketidakmampuan makan
bersisik)
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva (konjungtiva tampak pucat)
S: - pasien mengatakan nyeri masih hilang timbul
O: - pasien tampak meringis saat nyeri timbul
A: - nyeri tidak teratasi.
P: - pertahankan intervensi
- Monitor tingkat nyeri
S: pasien mengatakan mampu melakukan eliminasi
jika dibantu keluarga
O: pasien dapat melakukan eliminasi pada pispot
A: intoleransi aktivitas teratasi
P: monitor kemampuan pasien dalam melakukan
eliminasi
S: - pasien mengeluh kurang napsu makan (makan
hanya 2-3 sendok)
O: - kulit teraba agak hangat
- Hb: 5.3 x 106/uL
- Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
A: - nutrisi tidak teratasi
P: - pertahankan intervensi

12

Risiko Infeksi
Hari 2, tanggal 19 Agustus 2018
Nyeri akut berhubungan
dengan agens cedera fisik
(post operasi)
 Monitor intake nutrisi (2-3 sendok setiap makan)
 berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan S: pasien mengatakan nyaman setelah balutan diganti
 ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan O:tampak luka terbuka berwarna merah pada inguinal
drainase dextra
A:Warna: kemerahan, Lokasi: Inguinal dextra,
 periksa luka setiap kali perubahan balutan
Ukuran:10 x 4.5 cm Eksudat: - Keadaan sekitar
 bandingkan dan catat setiap perubahan luka luka: area sekitar luka tampak kemerahan,
P: pertahankan intervensi
 Mengkaji karakteristik nyeri (P: muncul jika S: - pasien mengatakan nyeri masih hilang timbul
beraktivitas terutama jika menggerakkan badan O: - pasien tampak meringis saat nyeri timbul
dan ektremitas bawah, Q: nyeri tertusuk-tusuk, R A: - nyeri berkurang
P: - Pertahankan intervensi
area bekas operasi (inguinal dextra), S: skala 3 -Monitor tingkat nyeri
(NRS), T: klien mengatakan nyeri tidak menentu
waktunya

Ketidakseimbangan nutrisi  Memonitor turgor kulit (tampak ruam alergi pada S: -pasien mengeluh kurang napsu makan (makan
kurang dari kebutuhan tungkai) hanya 2-3 sendok)
tubuh berhubungan dengan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan O: - kulit teraba agak hangat
ketidakmampuan untuk - Hb: 5.3 x 106/uL
jaringan konjungtiva (konjungtiva tampak pucat) - Pasien tampak tidak menghabiskan makanan
memasukkan atau A: - nutrisi tidak teratasi
mencerna nutrisi oleh  Monitor intake nutrisi (4 sendok setiap makan) P: - pertahankan intervensi
karena faktor biologis
Hari 3, tanggal 20 April 2018
Nyeri akut berhubungan  Mengkaji karakteristik nyeri (P: muncul jika S:- pasien sudah tidak dapat bersepon karena kondisi
dengan agens cedera fisik beraktivitas terutama jika menggerakkan badan
(post operasi) kesehatan memburuk (GCS: E1M1V1)

13
 dan ektremitas bawah, Q: nyeri tertusuk-tusuk, R O: - pasien gelisah
area bekas operasi (inguinal dextra), S: skala 3 A: - skala nyeri tidak dapat dikaji karena kesadaran
(NRS), T: klien mengatakan nyeri tidak menentu
pasien menurun
waktunya
P: - Pertahankan intervensi
-Monitor tingkat nyeri
Ketidakseimbangan nutrisi  Monitor intake nutrisi S: -keluarga mengatakan pasien tidak dapat makan
kurang dari kebutuhan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan -Keluarga menolak dipasangkan NGT pada pasien
tubuh berhubungan jaringan konjungtiva -Keluarga mengatakan keluar cairan
dengan ketidakmampuan berwarna kuning saat BAB
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
makan O: Pasien sudah tidak mampu makan
manfaat nutrisi A: nutrisi tidak teratasi, diare tidak teratasi
 Instruksikan anggota keluarga untuk mencatat P: Edukasi pasien terkait urgensi pemberian
warna, volume, frekuensi dan konsistensi tinja makan melalui NGT dan manajemen diare
 Identifikasi faktor yang bisa menyebabkan diare
(misalnya pengobatan, medikasi, bakter dan
pemberian makanan lewat selang)

Risiko Infeksi  berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan S: keluarga pasien mengatakan perban luka tampak
 ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan kotor
drainase O:tampak luka terbuka berwarna merah muda pada
inguinal dextra
 periksa luka setiap kali perubahan balutan
A:Warna: kemerahan, Lokasi: Inguinal dextra,
 bandingkan dan catat setiap perubahan luka Ukuran:10 x 4.5 cm Eksudat: - Keadaan sekitar
luka: area sekitar luka tampak kemerahan,
P: pertahankan intervensi

14
15