LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

KOLELITIASIS
LONTARA 2 ATAS DEPAN ( BEDAH DIGESTIF )
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :

NURHIDAYANTI M.S
R014181001

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Ny. A/858711

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 54 tahun
Ruangan : Lontara 2 Bedah Digestif (Kamar 2 Bed 4)

Data Pengkajian
Tanggal : 10-10-2018 Jam : 07.00 WITA S : 36,5 ºC; P :22x/mnt; N : 80x/mnt
Cara dengan : TD : 120/80 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝Lainnya : Tempat Tidur
Datang melalui : TB : 157 cm BB : 55 kg IMT : 22,3
⃝ UGD ⃝ Poliklinik (Normal)
⃝ OK ⃝Lainnya :
Diagnosa Masuk : Cholelihtiasis
Diagnosis Medis : Cholelihtiasis
Keluhan utama : Nyeri perut kanan atas

Riwayat Keluhan utama : Nyeri dialami sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk RS. Rasa nyeri yang
dialami seperti tertusuk-tusuk dan terasa tembus sampai ke belakang.

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝Udara dingin ⃝ Lainnya
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda

Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/Tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : paru ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Tidak
Merokok : Tidak
Konsumsi alkohol : Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : - ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : Suami ⃝ Kanker: -
⃝ Penyakit jantung : - ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke:
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : - ⃝ Lainnya :

Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ Tinggal bersama ⃝ Tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : IRT
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ Tidak
Keterangan :
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya : Rekam Medik
 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan : Tidak
MATA, TELINGA,

⃝Gangguan pendengaran : Tidak

⃝ Gangguan penciuman : Tidak
HIDUNG

⃝Kemerahan : Tidak ⃝Bengkak: Ya ⃝Drainase: Tidak

⃝Nyeri: Tidak ⃝Lesi: Tidak
Catatan:
Konjungtiva ikterus (tampak kuning)

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah

RESPIRASI

⃝Bentuk dada : Simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna : kuning

⃝Batuk : Batuk kering kadang berlendir ⃝Dispnea
⃝Wheezing:⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah⃝ ModulasiO2 : …lpmvia…
Catatan : Normal

⃝ Takikardi : ⃝Iregular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:

VASKULAR

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

KARDIO

Catatan : Normal

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
INTESTINAL

⃝Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:

GASTRO

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi deit:
Catatan : BAB terlihat pucat

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus :

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan : Makan sedikit dan makanan yang diberikan sesuai dengan porsi tidak
dihabiskan

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

GENITOURINA

GINEKOLOGI

⃝ Frekuensi: ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

RI/

Catatan : Warna urin terlihat sangat pekak

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

NEUROLOGI

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan

Catatan : Normal
 ⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit : kuning ⃝teraba panas

⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUMEN

Catatan : Seluruh badan terlihat kuning

Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 4

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi roda 3. Jalan 4. Jalan Sendiri 3
NORTON SCALE (Skin Risk

tidur dengan
bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 4
mampu terbatas terbatas
Assessment)

bergerak
bergerak
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 4
urin dan alvi inkontinen kadang
urin inkontinen
urin
Ket : Skor 19
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
resiko rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2

BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ tak 1. Kadang tak 2. Mandiri 2
BAK terkendali terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri 1
BARTEL INDEX (Function

Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri 1

celana, membersihkan, orang lain pada pada
al Status Assassment)

menyiram jamban setiap kegiatan beberapa

kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 1
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1 2
berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2 orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi 2. dibantu 1 2
roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri 1
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian 2. mandiri 1
dibantu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Total Skor 13
 Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 0
sekunder> 1
FALL RISK

Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0

Menggunakan infuse Tidak = 0 Ya = 25 25
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak 0
sesuai = 15
Total Skor 40
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi

Skala nyeri : Akut ⃝Skala angka : Skala 4 ⃝ Face scale

Lokasi : Perut kanan atas
Onset : Akut
Pencetus : Saat daerah perut kanan atas di tekan dan mobilisasi
NYERI

Paliatif : Nyeri sedikit berkurang ketika menarik nafas melalui hidung dan menahan dalam
hitungan ke tiga dihembuskan melalui mulut
Kualitas : Nyeri terasa ditusuk-tusuk dan tembus sampai ke belakang
Medikasi : Untuk menghilangkan rasa nyeri diberikan obat analgsik yaitu antalgin
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Omeprazole 40 gr/12 jam/IV Untuk mengtasi Menurunkan kadar asam
masalah perut dan yang diproduksi perut.
kerongkongan yang
diakibatkan oleh
asam labung
Antalgin Salah satu obat Mengurangi produksi
pengurang rasa mediator yang dapat
sakit (analgesik) menyebabkan inflamasi dan
yang termasuk nyeri pada tubuh.
golongan anti
inflamasi non-
steroid (AINS).
MEDIKASI

Pada umumnya
digunakan untuk
mengurangi rasa
nyeri.
Metamizole 4 gr/8 jam/IV Digunakan untuk Memiliki anti inflamasi yang
menangani rasa minimal
sakit ringan.
Infus Asering 20 tpm Untu membantu Asering disetiap liternya
mencukupi gizi dan mengandung beberapa nutrisi
nutrisi yang dan mineral seperti :
diperlukan oleh  Natrium 130 meq
pasien.  Kalium 4 meq
 Chloride 109 meq
 Calcium 3 meq
 Acetate 28 meq
 Anhydrous dextrose 50 gr
  Lab
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil: Hiperbilirubinemia; peningkatan aktivitas enzim transaminase
 USG Whole Abdomen
Hepar membesar dan pada saat dilakukan pemeriksaan fisik teraba 2 jari

Pemeriksaan Hasil Rentang Rujukan Interpretasi

GDS 195 140 mg/dL Normal
Ureum 11 10 – 50 mg/dL Normal
Kreatinin 0.42 L (< 1.3); P (< 1.1) mg/dL Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Bilirubin Total 23.16 Dewasa (< 1.1) mg/dL Tinggi

Bilirubin Direk 22.45 Dewasa (< 0.30) mg/dL Tinggi
SGOT 541 < 38 U/L Tinggi
SGPT 588 < 41 U/L Tinggi
Albumin 3.5 3.5 – 5.0 gr/dL Normal
Natrium 142 136 – 145 mmol/l Normal
Kalium 3.2 3.5 – 5.1 mmol/l Normal
Klorida 102 97 – 111 mmol/l Normal
WBC 7.08 4.00 – 10.0 Normal
RBC 4.08 4.00 – 6.00 Normal
Hb 11.7 L (14-18); P (12-16) Rendah
PLT 345 150 – 500 Normal
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A

No. RM : 858711
Tanggal Lahir : 21-09-1964
Ruangan : Lontara 2 Atas Depan (Bedah Digestif)

No Data Fokus Masalah

1 DS :
 Pasien mengeluh nyeri pada daerah perut
bagian kanan atas
 P = Nyeri dirasakan secara tiba-tiba dan
tidak menentu
Q = Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan tembus sampai ke
belakang
R = Perut bagian kanan atas
S = Nyeri skala 4 Nyeri Akut
T = Hilang timbul
DO :
 Murphy sign (+)
 Pasien tampak meringis
 TD = 120/80 mmHg
S = 36.5ºC
N = 80 x/menit
P = 22 x/menit
2 DS:
 Pasien mengatakan belum BAB selama
3 hari
 Pasien mengatakan feses tidak berwarna
dan yang keluar hanya sedikit Konstipasi
DO :
 Penurunan peristaltik usus
 Bising usus hanya 4x/mnit
3 DS:
 Pasien mengatakan takut dan khawatir
mengenai rencana operasi yang akan
dilakukan Ansietas
 Pasien mengatakan masih memikirkan
keadaannya, merasa cemas akan
penyakitnya
DO:
 Pasien tampak cemas dan suaranya
bergetar ketika di kaji mengenai
tindakan operasi
 Pasien tampak tidak nyaman dengan
nyeri yang dialaminya
DS
 Pasien mengatakan sulit tidur
 Keluarga pasien mengatakan pasien
mudah terbangun akibat nyeri yang
dirasakan
Insomnia
DO
 Pasien tampak pucat
 Pasien tampak gelisah
 Pada saat pemberian obat di malam
hari, pasien sulit untuk memulai
kembali tidurnya
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A

No. RM : 858711
Tanggal Lahir : 21-09-1964
Ruangan : Lontara 2 Atas Depan (Bedah Digestif)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi

(NANDA) (NOC)
1. Nyeri akut berhubungan Setelah tindakan keperawatan dilakukan
dengan agen cedera biologis. terkait manajemen nyeri, nyeri yang
dirasakan pasien dapat berkurang dengan
kriteria hasil sebagai berikut:
a. Nyeri pada pasien dapat teratasi tanpa
analgesik
b. Pasien melaporkan nyeri yang
terkontrol
(NIC)
Aktivitas-aktivitas yang dilakukan untuk
mencapai kriteria hasil adalah sebagai berikut:
a. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, dan faktor lain
yang dapat menyebabkan nyeri
b. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
c. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
(relaksasi, terapi music, terapi
aktivitas, napas dalam)

2. Konstipasi berhubungan
dengan motilitas
gastrointestinal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan,
gejala konstipasi pasien dapat dikurangi
dengan kriteria hasil sebagai berikut:
a. Pola eliminasi dapat terkontrol
b. Frekuensi eliminasi dapat terkontrol
c. Suara bising usus meningkat
d. Feses lembut dan berbentuk
Aktivitas-aktivitas yang dilakukan untuk
mencapai kriteria hasil adalah sebagai berikut:
a. Instruksikan pada pasien/keluarga pada
diet tinggi serat dengan cara yang tepat
b. Monitor bising usus
c. Instrukasikan pasien /keluarga untuk
mencatat warna, volume, frekuensi dan
 konsistensi dari feses

3 Insomnia berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan,
dengan ketidaknyamanan fisik diharapkan insomnia pasien dapat menurun,
dan ansietas selama 1 x 24 jam dengan kriteria hasil
sebagai berikut
a. Pasien dapat memiliki kualitas tidur yang
baik
b. Pasien dapar tidur dari awal sampai habis
di malam hari secara konsisten
c. Pasien tidak kesulitan memulai tidur
Aktivitas-aktivitas yang dilakukan untuk
mencapai kriteria hasil adalah sebagai berikut:
a. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
mendukung
b. Pertimbangkan sumber-sumber
ketidaknyamanan. Seperti balutan yang
lembab, posisi selang, dll.
c. Sesuaikan pencahayaan agar pasien lebih
nyaman untuk tidur

4 Ansietas berhubungan dengan
Perubahan dalam status
kesehatan
Setelah dilakukan asuhan selama 1x24 jam Aktivitas-aktivitas yang dilakukan untuk
pasien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: mencapai kriteria hasil adalah sebagai berikut:
a. Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas a. Gunakan pendekatan yang menenangkan
b. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
menunjukkan tehnik untuk mengontol pelaku pasien
cemas c. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
c. Vital sign dalam batas normal dirasakan selama prosedur
d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa d. Temani pasien untuk memberikan
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan keamanan dan mengurangi takut
berkurangnya kecemasan e. Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
f. Libatkan keluarga untuk mendampingi
klien
g. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
h. Dengarkan dengan penuh perhatian
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A

No. RM : 858711
Tanggal Lahir : 21-09-1964
Ruangan : Lontara 2 Atas Depan (Bedah Digestif)

Diagnosa keperawatan : Nyeri akut b/d agen cedera biologis

Catatan Implementasi
Rabu (10/10/2018) Kamis (11/10/2018) Jum’at (12/10/2018)
Pukul : 21.00 Pukul : 07.30 Pukul : 15.00

Melaksanakan Perkenalan (Bina Implementasi : Implementasi :

Hubungan Saling Percaya), a. Melakukan pengkajian nyeri secara
Melakukan pengkajian awal dan observasi komprehensif yang meliputi lokasi,
vital sign karakteristik, durasi, frekuensi,
Hasil : kualitas, intensitas, dan faktor lain
TD = 120/80 mmHg, yang dapat menyebabkan nyeri
N = 80x/menit, Hasil :
RR = 22x/menit P = Nyeri dirasakan secara tiba-
S = 36,5ºC tiba dan tidak menentu
Q = Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan tembus sampai
ke belakang
R = Perut bagian kanan atas
S = Nyeri skala 3
T = Hilang timbul
b. Melakukan komunikasi teraupetik
untuk mengetahui rasa nyeri yang
dirasakan pasien dan respon pasien
terhadap nyeri
a. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas, dan faktor lain yang dapat
menyebabkan nyeri
Hasil :
P = Nyeri dirasakan setelah di tekan oleh
dokter pada saat dilakukan tes murphy
sign (+)
Q = Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan tembus sampai ke
belakang
R = Perut bagian kanan atas
S = Nyeri skala 3
T = Hilang timbul
b. Melakukan komunikasi teraupetik untuk
mengetahui rasa nyeri yang dirasakan pasien
dan respon pasien terhadap nyeri

Diagnosa Keperawatan : Konstipasi b/d motilitas gastrointestinal
Catatan Implementasi
Rabu (10/10/2018)
Pukul : 21.15
Melaksanakan Perkenalan (Bina
Hubungan Saling Percaya),
Melakukan pengkajian terkait
gastrointestinal
Hasil :
 Pasien mengatakan belum BAB
selama 3 hari
 Pasien mengatakan feses tidak
berwarna dan yang keluar hanya
sedikit
 Bising usus 4x/menit
Hasil :
Pada saat dilakukan pengkajian nyeri,
pasien masih kelihatan meringis.
c. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
(relaksasi, terapi music, terapi
aktivitas, napas dalam)
Hasil :
Setelah pasien diberikan teknik
relaksasi napas dalam, pasien menjadi
sedikit lebih tenang dan mengatakan
nyeri yang dirasakan sedikit
berkurang
d. Memberikan injeksi obat altalgin via
IV
Kamis (11/10/2018)
Pukul : 08.15
a. Memberikan edukasi pada
pasien/keluarga pasien pada diet
tinggi serat dengan cara yang tepat
Hasil :
Pasien dan keluarga pasien
menanggapi dan memberikan respon
postif saat diberikan edukasi berupa
pertanyaan makanan yang bagus
dikonsumsi pasien saat ini untuk
memperlancar BAB
Hasil :
Pada saat dilakukan pengkajian nyeri, pasien
masih kelihatan meringis.
c. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
(relaksasi, terapi music, terapi aktivitas, napas
dalam)
Hasil :
Setelah pasien diberikan teknik relaksasi
napas dalam, pasien menjadi sedikit lebih
tenang dan mengatakan nyeri yang dirasakan
sedikit berkurang
Jum’at (12/10/2018)
Pukul : 16.15
a. Mengevaluasi kembali makanan yang telah
dikonsumsi pasien
Hasil :
Bubur dan buah pepaya
b. Memonitoring bising usus
Hasil :
Bising usus 5x/menit
c. Mencatat hasil monitoring warna urin
Hasil :
Urin berwarna kuning pekat seperti teh
Pasien juga sudah BAB namun hanya
 b. Memonitoring bising usus
c. Mencatat hasil monitoring warna
Diagnosa Keperawatan : Insomnia b/d ketidaknyamanan fisik dan ansietas
Catatan Implementasi
Rabu (10/10/2018)
Pukul : 21.20
Melaksanakan Perkenalan (Bina
Hubungan Saling Percaya),
Melakukan pengkajian terkait pola tidur
Hasil :
 Pasien mengatakan sulit tidur
 Keluarga pasien mengatakan
pasien mudah terbangun akibat
nyeri yang dirasakan
sedikit yang keluar. Feses pasien berwarna
Hasil : pucat atau keabuan.
Bising usus hanya 4x/menit
urin
Hasil :
Urin berwarna kuning pekat seperti
teh
Kamis (11/10/2018) Jum’at (12/10/2018)
Pukul : 08.25 Pukul : 20.25
a. Membantu pasien untuk a. Membantu pasien untuk menciptakan
menciptakan lingkungan yang lingkungan yang tenang dan mendukung
tenang dan mendukung b. Membantu memberikan posisi yang nyaman
Hasil : c. Memberikan pencahayaan yang sesuai agar
Mengganti seprei pasien pasien lebih nyaman untuk tidur
b. Membantu memberikan posisi yang Hasil :
nyaman Menganjurkan keluarga pasien untuk
Hasil : mematikan lampu pada saat pasien ingin
Memberikan posisi semi fowler tidur
c. Memberikan pencahayaan yang
sesuai agar pasien lebih nyaman
untuk tidur
Hasil :
Menutup tirai sekitar tempat tidur
agar cahaya yang masuk ke pasien
sedikit berkurang
Diagnosa Keperawatan : Ansietas b/d perubahan dalam status kesehatan
Catatan Implementasi
Rabu (10/10/2018) Kamis (11/10/2018) Jum’at (12/10/2018)
Pukul : 21.25 Pukul : 08.40 Pukul 20.30

Melaksanakan Perkenalan (Bina a. Melakukan pendekatan yang menenangkan a. Follow up pasien

Hubungan Saling Percaya),
Melakukan pengkajian terkait kondisi
status kesehatan dan juga rencana operasi
yang akan dilakukan
Hasil :
 Pasien mengatakan takut dan
khawatir mengenai rencana operasi
yang akan dilakukan
 Pasien mengatakan masih
memikirkan keadaannya, merasa
cemas akan penyakitnya
b. Memberikan penjelasan ataupun prosedur b. Menanyakan keadaan pasien
serta apa yang dirasakan pasien selama apakah masih cemas atau tidak
c. Mengintruksikan pada pasien untuk
prosedur tindakan yang akan dijalani
menggunakan tehnik relaksasi
c. Memberikan penjelasan mengenai keadaan
Hasil :
dan melibatkan keluarga untuk mendampingi
Pasien masih mengeluh dengan
klien
rencana tindakan operasi yang akan
d. Mengintruksikan pada pasien untuk
dilakukan
menggunakan tehnik relaksasi
Hasil :
Raut muka pasien masih tampak cemas
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. A

No. RM : 858711
Tanggal Lahir : 21-09-1964
Ruangan : Lontara 2 Atas Depan (Bedah Digestif)

Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Rabu (10/10/2018) Kamis (11/10/2018) Jum’at (12/10/2018)
Pukul : 21.00 Pukul : 07.30 Pukul : 15.00

S : Nyeri perut bagian kanan atas S : Nyeri perut bagian kanan atas sedikit S : Nyeri perut bagian kanan atas
O: berkurang sedikit berkurang
TD : 120/80 MmHg O: O:
N : 80 kali/mnt TD : 110/80 MmHg TD : 114/60 MmHg
P : 22 kali/mnt N : 80 kali/mnt N : 86 kali/mnt
S : 36,5 o C P : 24 kali/mnt P : 22 kali/mnt
 P = Nyeri dirasakan secara tiba- S : 36,7 o C S : 36,8oC
tiba dan tidak menentu  P = Nyeri dirasakan secara tiba-tiba  P = Nyeri dirasakan secara tiba-
 Q = Nyeri yang dirasakan seperti dan tidak menentu tiba dan tidak menentu
tertusuk-tusuk dan tembus sampai  Q = Nyeri yang dirasakan seperti  Q = Nyeri yang dirasakan
ke belakang tertusuk-tusuk dan tembus sampai ke seperti tertusuk-tusuk dan
 R = Perut bagian kanan atas belakang tembus sampai ke belakang
 S = Nyeri skala 4  R = Perut bagian kanan atas  R = Perut bagian kanan atas
 T = Hilang timbul  S = Nyeri skala 3  S = Nyeri skala 3
 Tampak muka meringis saat  T = Hilang timbul  T = Hilang timbul
merasakan nyeri  Tampak muka meringis saat merasakan  Tampak muka meringis saat
A : Nyeri Akut nyeri merasakan nyeri
P : Lakukan intervensi terkait diagnosa A : Nyeri Akut A : Nyeri Akut
keperawatan nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
a. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas, dan faktor lain yang dapat
menyebabkan nyeri
b. Melakukan komunikasi teraupetik untuk
mengetahui rasa nyeri yang dirasakan
pasien dan respon pasien terhadap nyeri
c. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
(relaksasi, terapi music, terapi aktivitas,
napas dalam)
P : Lanjutkan intervensi
a. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas, dan faktor lain yang
dapat menyebabkan nyeri
b. Melakukan komunikasi
teraupetik untuk mengetahui rasa
nyeri yang dirasakan pasien dan
respon pasien terhadap nyeri
c. Mengajarkan teknik
nonfarmakologi (relaksasi, terapi
music, terapi aktivitas, napas
dalam)

Diagnosa Keperawatan : Konstipasi berhubungan dengan motilitas gastrointestinal

Rabu (10/10/2018) Kamis (11/10/2018) Jum’at (12/10/2018)
Pukul : 21.15 Pukul : 08.15 Pukul : 16.15

S : Pasien mengatakan belum BAB S : Pasien mengatakan belum BAB selama 3 S : Pasien mengatakan belum BAB
selama 3 hari hari selama 3 hari
O: O: O:
 Penurunan peristaltik usus  Penurunan peristaltik usus  Penurunan peristaltik usus
 Bising usus hanya 4x/mnit  Bising usus 5x/mnit  Bising usus 5x/mnit
A : Konstipasi A : Konstipasi A : Konstipasi
P : Lakukan intervensi keperawatan P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
terkait diagnosa keperawatan konstipasi a. Memberikan edukasi pada a. Memberikan edukasi pada
berhubungan dengan motilitas pasien/keluarga pasien pada diet tinggi pasien/keluarga pasien pada diet
gastrointestinal
Diagnosa Keperawatan : Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik dan ansietas
Rabu (10/10/2018)
Pukul : 21.20
S : Pasien mengatakan susah tidur
O:
 Pasien tampak pucat
 Pasien tampak gelisah
 Pada saat pemberian obat di
malam hari, pasien sulit untuk
memulai kembali tidurnya
A : Insomnia
P : Lakukan intervensi keperawatan
terkait diagnosa keperawatan insomnia
berhubungan dengan ketidaknyamanan
fisik dan ansietas
serat dengan cara yang tepat
b. Memonitoring bising usus
c. Warna urin : kuning pekat.
d. Feses berwarna keabuan
Kamis (11/10/2018)
Pukul : 08.25
S : Pasien mengatakan mudah terbangun
akibat nyeri yang dirasakan
O:
 Pasien tampak pucat
 Pasien tampak gelisah
 Pada saat pemberian obat di malam
hari, pasien sulit untuk memulai
kembali tidurnya
A : Insomnia
P : Ciptakan lingkungan yang tenang dan
mendukung dan menyesuaikan pencahayaan
agar pasien lebih nyaman untuk tidur
tinggi serat dengan cara yang
tepat
b. Memonitoring bising usus
c. Warna urin : kuning pekat.
d. Feses berwarna pucat
Jum’at (12/10/2018)
Pukul : 20.25
S : Pasien mengatakan mudah
terbangun akibat nyeri yang dirasakan
O:
 Pada saat pemberian obat di
malam hari, pasien sulit untuk
memulai kembali tidurnya
A : Insomnia
P : Ciptakan lingkungan yang tenang
dan mendukung dan menyesuaikan
pencahayaan agar pasien lebih nyaman
untuk tidur Letakkan benda-benda
dalam jangakuan yang mudah bagi
pasien