NO.

RM :
RM. 20
NAMA : (L/P)

TGL LAHIR :

ASESMEN GIZI LANJUT

(Asesmen Gizi dilakukan dalam waktu 48 Jam setelah pasien dirawat)
TANGGAL MASUK :
DIAGNOSA MEDIS :
PRESKRIPSI DIET AWAL :
RIWAYAT PASIEN Umur :………….th Jenis Kelamin : L / P Etnik /agama : …………. Kemampuan baca : bisa / tidak
Pekerjaan : ……………… Pendidikan : TS/SD/SLP/SLA/PT/ Peran dalam Keluarga : …………………………………………….
Keterbatasan fisik : ……………………….. Mobilitas : ……………………………… Perokok : Ya / Tidak / Fasif
RIWAYAT GIZI
 Alergi Makanan …………………………
 Ketidak sukaan makanan ………………………..
 Pantangan Makanan ………………………….
 Pola Makan ………………………….
 Pengalaman diet/konseling sebelumnya : ada /tidak ……………………………….
ANTROPOMETRI BB saat ini : …………… kg PTB : ……… cm IMT : ………………. Status Gizi : …………………………
Riwayat BB biasanya : ……………. Kg Penurunan BB : …………..% dalam …………….. mg/bln
penurunan BB
Pengukuran lainnya : LLA : Cm Tinggi Lutut : Cm
BIOKIMIA TERKAIT GIZI :

FISIK KLINIS - GIZI Atropi otot lengan : ada / tidak Hilang lemak subkutan ada /tidak Udem : ada/tidak
Nafsu makan : baik/tidak Mual : ada / tidak Muntah : ada/tidak Kembung : ada / tidak Konstipasi : ada /tidak
Diare : ada / tidak Kulit : Kepala dan Mata Gigi geligi :
Gangguan menelan : ada / tidak Gangguan mengunyah : ada / tidak Gangguan Menghisap : ada /tidak
Tanda vital

Data lain

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

Cimahi,
Dietisien/ Ahli Gizi

(…………………..….………..)