FORMULIR 1.

PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO

TENAGA GIZI UNTUK PERPANJANGAN STR
Kepada Yth :
Ketua Tim Verifikasi Dokumen Portofolio
Perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Ahli Gizi Sumbar
diPadang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 NAMA *) : TRISNA WAHYUNI

Ijazah terakhir/Lulus tahun/Nomor
2 register ijazah : DIII GIZI/2010/034/2010

3 Tempat/tanggal lahir : Pulut-pulut/01 September 1990

4 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Nomor Anggota Persagi : S0693
6 Nomor STR terakhir : 030952112-0139454
7 Tempat kerja : Puskesmas Asam Kumbang
8 Jabatan : Ahli Gizi
Alamat tempat kerja Asam Kumbang, Kec. IV Nagari Bayang Utara
9 : Kab. Pesisir Selatan
10 Telepon tempat kerja : -
Alamat surat menyurat Puluik-puluik, Kec. IV Nagari Bayang Utara
11 : Kab. Pesisir Selatan
Nomor telepon/hand phone yang bisa
12 dihubungi : 081277159292/085263820206

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat penilaian portofolio kegiatan
profesi gizi yang sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun 2012 sampai dengan
tahun 2016

Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, dan
apabila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen tersebut tidak syah sesuai aturan yang
berlaku maka saya bersedia menerima resiko akibatnya.

Asam Kumbang, 08 September 2017

Pemohon ,

TRISNA WAHYUNI, A.Md.Gz.

 FORMULIR 2.
PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
(dilampiri bukti-bukti dokumen asli/bukan fotokopi)
PERIODE TAHUN : 2012-2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 NAMA : TRISNA WAHYUNI, A.Md.Gz

2 Unit Kerja : Puskesmas Asam Kumbang
3 Jabatan : Ahli Gizi
4 Nomor Anggota PERSAGI : S0693
5 Nomor STR : 030952112-0139454
6 Tanggal berakhir STR : 01 September 2017
7 Periode Penilaian : 2012-2016

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI BUKTI

SKP DOKUMEN
*)
dilampirkan
A Praktisi Asuhan Gizi
a Pelayanan gizi rawat jalan.
b Pelayanan gizi rawat inap umum
c Pelayanan gizi rawat inap khusus
B Pelaksana Gizi masyarakat
a Program Gizi di Dinas kesehatan Propinsi, Kab/Kota
b Program Gizi di Puskesmas ,Posyandu dan kegiatan lain di
bidang Gizi masyarakat
c Kemitraan dengan profesi lain di pelayanan Gizi
masyarakat
C Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji
a Program gizi di industri makanan
b Program gizi di Katering, jasa boga
c Program parawisata
d Program Gizi pelayanan Haji
D Pengembangan dan penelitian
a · Kegiatan Ilmiah : Seminar, Workshop, pelatihan gizi dan
kesehatan, dan ilmu penunjang gizi .
· PELATIHAN TEKNIS PROFESIONAL GIZI
b Karya Ilmiah dan Penelitian
E Pendidik.
a Pendidikan /penyuluhan
b Pembimbing praktik mahasiswa
c Penyusun Modul/Buku /Pedoman
F Pengelola/ menejer
a Mengembangkan pengelolaan/ menejerial 5 √
b Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja,
pengawasan mutu dll.
G Pengabdian Masyarakat
a Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan surat
keputusan Ketua DPP PERSAGI dan ASDI/ KIGI
b Bhakti Sosial/ Disaster

Asam Kumbang, 08 September 2017

Pemohon ,

TRISNA WAHYUNI, A.Md.Gz.

 REKAPITULASI PENILAIAN PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2012 - 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 NAMA : TRISNA WAHYUNI, A.Md.Gz

2 Unit Kerja : Puskesmas Asam Kumbang
3 Jabatan : Ahli Gizi
4 Nomor Anggota PERSAGI : S0693
5 Nomor STR : 030952112-0139454
6 Periode Penilaian : 2012-2016

Mengajukan rekapitulasi penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

NILAI SKP PER TAHUN JUMLAH

UNSUR KEGIATAN
2012 2013 2014 2015 2016 SKP
Praktisi Asuhan Gizi
a Pelayanan gizi rawat jalan.
A
b Pelayanan gizi rawat inap umum
c Pelayanan gizi rawat inap khusus
Pengembangan dan penelitian
a · Kegiatan Ilmiah : Seminar,
Workshop, pelatihan gizi dan
B kesehatan, dan ilmu penunjang gizi .
· PELATIHAN TEKNIS
PROFESIONAL GIZI
b Karya Ilmiah dan Penelitian
Pendidik.
a Pendidikan /penyuluhan
C
b Pembimbing praktik mahasiswa
c Penyusun Modul/Buku /Pedoman
Pengelola/ menejer
a Mengembangkan pengelolaan/ 1 1 1 1 1 5
D menejerial
b Membuat pedoman administrasi,
prosedur kerja, pengawasan mutu dll.
Pengabdian Masyarakat
a Pengurus PERSAGI ditetapkan
E berdasarkan surat keputusan Ketua
DPP PERSAGI dan ASDI/ KIGI
b Bhakti Sosial/ Disaster
Jumlah SKP Total Periode 5 Tahun 2012 sd tahun 2016

Asam Kumbang, 08 September 2017

Pemohon ,

TRISNA WAHYUNI, A.Md.Gz

Tanggal Penilaian

Penilaian 1 : Penilaian 2 : Ketua Tim Penilai :

Misbah Husni,AMG.RD Enggriyani, SST.RD Rita Asriyanti, S.ST

NIP. 19711015 199503 2 001 NIP. 19730613 199702 005 NIP. 19810407 200501 2 012