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ARTÍCULOS ESPECIALES
El pericardio es una membrana serosa compuesta de Guidelines of the Spanish Society of Cardiology
dos capas (parietal y visceral) que se puede afectar por on Pericardial Disease
una serie de agentes infecciosos, físicos, traumáticos, in-
flamatorios o de una forma secundaria a procesos meta- The pericardium is a serous membrane consisting of
bólicos o enfermedades generales. La reacción del peri- two layers (parietal and visceral), which may be involved
cardio ante estas diferentes agresiones se traduce en by different infectious, physical, traumatic, or inflammatory
forma de unas manifestaciones clínicas relativamente agents as well as in metabolic or systemic diseases. The
inespecíficas como son los síntomas inflamatorios pro- reactions of the pericardium to these insults result in rather
pios de la pericarditis aguda, la producción de líquido en nonspecific clinical features, such as the characteristic in-
el saco pericárdico con la eventual posibilidad de tapona- flammatory findings in acute pericarditis, the development
miento cardíaco, y la reacción fibrosa-retráctil del peri- of pericardial effusion with the possible complication of
cardio que puede conducir a la pericarditis constrictiva. cardiac tamponade, and a fibrous retractile reaction that
Estas manifestaciones no son excluyentes entre sí y pue- may lead to constrictive pericarditis. These phenomena
den coincidir o sucederse en la evolución clínica en un are not mutually exclusive and can be simultaneous or
mismo paciente, pero a efectos de claridad de exposición consecutive in the same patient; however, for the sake of
se comentan de forma independiente. clarity they are independently discussed.
En estas guías de práctica clínica se intentan dar unas The aim of the present guidelines is to provide orienta-
normas orientativas sobre el manejo de los pacientes con tion about the management of patients with pericardial di-
patología pericárdica. Este manejo debe basarse, funda- sease. Such management should basically rest on the
mentalmente, en el conocimiento de los aspectos clínicos y knowledge of the clinical and epidemiological features
epidemiológicos (como la frecuencia) de los distintos tipos (such as disease frequency) of the different types of
de enfermedad pericárdica, los cuales van a condicionar el pericardial disease that determine the diagnostic and the-
rendimiento diagnóstico y terapéutico de las exploraciones rapeutic yield of the different invasive pericardial procedu-
invasivas (pericardiocentesis y biopsia pericárdica) o de las res (pericardiocentesis, pericardial biopsy and pericar-
actuaciones sobre el pericardio (pericardiectomía), y, por diectomy), and, therefore, their respective indications. In
tanto, sus posibles indicaciones. Asimismo, se comentan addition, the indication of the different types of medical
las indicaciones de los diferentes tratamientos médicos. therapy are discussed. On the other hand, emphasis is
Por otra parte, se insiste en la posible limitación de la vali- made on the possible limitation of the validity of these gui-
dez de la aplicación de estas guías a pacientes que perte- delines for patients belonging to geographical areas or
necen a áreas geográficas o a contextos socioeconómicos socioeconomic contexts with different etiologic spectra.
con un espectro epidemiológico diferente.
Palabras clave: Pericarditis. Derrame pericárdico. Ta- Key words: Pericarditis. Pericardial effusion. Cardiac
ponamiento cardíaco. Pericarditis constrictiva. Tumores tamponade. Constrictive pericarditis. Pericardial tu-
del pericardio. Pericardiocentesis. Biopsia pericárdica. mours. Pericardiocentesis. Pericardial biopsy. Pericar-
Pericardiectomía. Pericardioscopia. Guías. diectomy. Pericardioscopy. Guidelines.
(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 394-412) (Rev Esp Cardiol 2000; 53: 394-412)
INTRODUCCIÓN
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 3, Marzo 2000; 394-412 Jaime Sagristá Sauleda et al.– Guías de práctica clínica
sobre patología pericárdica
corresponder a un capítulo de un libro, sino intentar mulando un abdomen agudo, o tener una característica
establecer unas normas o guías de actuación que sean opresiva con irradiación al brazo izquierdo similar al
útiles y que permitan conferir una cierta uniformidad dolor de angina o de infarto de miocardio. El dolor
al manejo de los pacientes con enfermedades del peri- suele aumentar en la posición supina, con la tos, con la
cardio. Para ello es necesario, en primer lugar, estable- inspiración profunda o con la deglución y mejora en la
cer unos criterios diagnósticos de los grandes síndro- posición de sentado. En ocasiones existe dolor pleurí-
mes pericárdicos. A efectos de lograr una exposición tico asociado por afectación concomitante de la pleura.
clara y sistemática se comentan de forma independien- El roce pericárdico es el hallazgo patognomónico de
te estos diferentes síndromes pericárdicos (pericarditis exploración física en la pericarditis aguda. Clásica-
aguda, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco, mente se han descrito tres componentes en el roce pe-
pericarditis constrictiva y pericarditis efusivoconstric- ricárdico, que se relacionan con los movimientos car-
tiva) a pesar de que están, a menudo, entremezclados. díacos durante la sístole auricular, la sístole ventricular
En segundo lugar, se dan unos criterios diagnósticos y el llenado ventricular rápido. Una característica típi-
de las formas específicas de enfermedad pericárdica. ca del roce pericárdico es su evanescencia y los cam-
En el tercer apartado se describe la aportación, el ren- bios en sus características auscultatorias entre una ex-
dimiento diagnóstico y las indicaciones de las diferen- ploración y otra.
tes exploraciones a que pueden ser sometidos estos pa- Cuando el roce pericárdico tiene un solo componen-
cientes, desde el ECG y las técnicas de imagen hasta te, puede confundirse con un soplo sistólico mitral o
las exploraciones invasivas del pericardio (pericardio- tricuspídeo.
centesis, biopsia pericárdica y pericardioscopia). En El análisis de diferentes electrocardiogramas seria-
cuarto lugar se comentan las normas de actuación tera- dos es útil para confirmar el diagnóstico de pericardi-
péutica en los síndromes pericárdicos y en las formas tis, tal como se describe mas adelante.
específicas de pericarditis. El quinto apartado se refie-
re a las indicaciones y técnicas quirúrgicas en la pato-
Criterios diagnósticos
logía pericárdica, y el último a tumores y quistes del
pericardio. El diagnóstico de pericarditis aguda se puede hacer
Los autores no pretenden que éstas sean unas nor- cuando existen al menos dos de los tres criterios (dolor
mas de rígido cumplimiento, sino que constituyan torácico característico, roce pericárdico, cambios evo-
unas guías orientativas que se deben adaptar a la en- lutivos de la repolarización ventricular en el ECG),
fermedad concreta de cada paciente. De hecho, las aunque la presencia de un roce pericárdico permite,
guías deben adaptarse al paciente y no el paciente a las por sí solo, establecer el diagnóstico2.
guías. Por otra parte, es importante tener en cuenta que
la validez de estas normas puede no ser la misma en
Derrame pericárdico
otras áreas geográficas o socioeconómicas. Por ejem-
plo, la prevalencia de la infección tuberculosa puede El espacio pericárdico contiene normalmente entre
variar mucho entre diferentes zonas y grupos de pobla- 15 y 50 ml de líquido. Se entiende por derrame peri-
ción, lo cual tiene una importancia capital en la orien- cárdico la presencia de una cantidad de líquido ma-
tación etiológica y el manejo de la enfermedad peri- yor. El derrame pericárdico puede ser debido a múlti-
cárdica aguda primaria. En cualquier caso, esperamos ples causas, inflamatorias o de otra naturaleza1,3. La
que estas normas sean útiles y representen una ayuda presencia de líquido en el pericardio eleva la presión
real en el manejo y tratamiento de los pacientes con intrapericárdica, pero la magnitud de esta elevación
patología pericárdica. depende, no sólo de la cantidad absoluta del líquido,
sino también de la rapidez con la que se ha acumula-
do y de las características físicas del pericardio. En
SÍNDROMES PERICÁRDICOS.
ocasiones, la acumulación de líquido en el pericardio
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
puede ser completamente silente, sin elevar significa-
Pericarditis aguda tivamente la presión intrapericárdica. En estos casos,
pueden aparecer síntomas secundarios a la compre-
La pericarditis aguda es un síndrome clínico debido sión mecánica de estructuras vecinas, como disfagia
a una inflamación del pericardio que se caracteriza por por compresión del esófago, tos por compresión de un
dolor torácico, roce pericárdico y alteraciones electro- bronquio o de la tráquea, disnea por compresión del
cardiográficas evolutivas1-3. parénquima pulmonar, hipo por compresión del ner-
El dolor torácico es la principal manifestación de la vio frénico o afonía debido a compresión del nervio
pericarditis aguda. Generalmente se localiza en la re- laríngeo recurrente.
gión retroesternal y precordial izquierda y frecuente- La exploración física de pacientes con derrame
mente irradia hacia el cuello y trapecio izquierdo. pericárdico puede ser normal. Sólo cuando la pre-
Ocasionalmente puede localizarse en el epigastrio si- sión intrapericárdica está significativamente elevada
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sobre patología pericárdica
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generalmente a 0,09-0,12 del segundo ruido cardíaco y díaco7. Un curso clínico con brotes repetidos y autoli-
que corresponde al súbito cesado del llenado ventricu- mitados en ausencia de una enfermedad sistémica,
lar por el pericardio no distensible. Es frecuente la pre- prácticamente asegura el carácter idiopático de la peri-
sencia de hepatomegalia y puede haber ascitis e icte- carditis.
ricia.
Pericarditis tuberculosa
Criterios diagnósticos
El diagnóstico se realizará cuando se identifique el
Demostración de compromiso hemodinámico (ha- bacilo de Kock o granulomas caseificantes en el tejido
bitualmente por datos de exploración física como sig- o líquido pericárdico, o en cualquier parte del organis-
nos de fallo cardíaco derecho y onda de pulso venoso mo en presencia de un cuadro de pericarditis8. El
yugular con colapso «y» marcado) en presencia de un hallazgo de una actividad de la adenosindeaminasa
pericardio engrosado diagnosticado por alguna técnica (ADA) alta (> 45 U/ml) en el líquido pleural o pericár-
de imagen (radiología de tórax si el pericardio está dico es muy sugestivo de esta infección, aunque no es
calcificado, TAC o resonancia nuclear magnética). patognomónico. En nuestro medio representa aproxi-
madamente el 5% de las pericarditis agudas primarias
(pericarditis sin evidencia etiológica en la valoración
Pericarditis efusivoconstrictiva
clínica inicial) que ingresan en el hospital, aunque su
Se requiere que exista un derrame pericárdico por lo incidencia puede ser muy superior en poblaciones con
menos moderado con signos clínicos y ecocardiográfi- alta prevalencia de enfermedad tuberculosa. Suele
cos de taponamiento. Tras la pericardiocentesis, ya ocasionar un cuadro de pericarditis prolongado con
con poco derrame pericárdico residual, no hay mejoría síntomas constitucionales y mala respuesta al trata-
clínica del paciente, poniéndose en evidencia signos miento antiinflamatorio. En la mayoría de los casos
clínicos y ecocardiográficos de constricción pericárdi- existe derrame pericárdico, ocurriendo taponamiento
ca. En el caso de realizarse la pericardiocentesis con en un 60%, aproximadamente. Es característica tam-
control hemodinámico llama la atención que a lo largo bién la frecuente evolución a la constricción.
de la pericardiocentesis hay ausencia de aumento del
gasto cardíaco y de disminución de las presiones de
Pericarditis purulenta
llenado biventriculares, a pesar de la gran disminución
de la presión intrapericárdica que puede llegar a hacer- Su diagnóstico se basa en la obtención de un exuda-
se negativa. Las curvas de llenado derechas e izquier- do pericárdico purulento, rico en polimorfonucleares.
das, igualadas, van poniendo de manifiesto, a lo largo Suele ocurrir por extensión de una infección bacteria-
de la pericardiocentesis, los signos característicos de la na contigua –neumonía y empiema lo más frecuente–
constricción cardíaca. y ocasionalmente por vía hematógena. Su diagnóstico
requiere un alto índice de sospecha ya que los sínto-
mas clásicos están con frecuencia ausentes. La presen-
Criterios diagnósticos de las formas
cia de derrame pericárdico, roce o dolor pericardítico
específicas de pericarditis
en el curso de estas infecciones debe hacer pensar en
Pericarditis aguda idiopática o viral este diagnóstico. El taponamiento cardíaco es muy fre-
cuente, y la evolución a la constricción, a veces sub-
Ambas se agrupan en el mismo apartado, ya que clí- aguda, se da en el 30% de los casos9.
nicamente son indistinguibles, y es probable que mu-
chas de las pericarditis idiopáticas sean causadas por
Pericarditis urémica
infecciones virales, siendo poco rentable realizar siste-
máticamente estudios para tratar de aislar o identificar La afectación pericárdica es muy frecuente en los
posibles virus2. De esta manera, se establecerá el diag- pacientes con insuficiencia renal avanzada10,11. Pode-
nóstico por exclusión, ante todo cuadro de pericarditis mos distinguir 3 subgrupos distintos de pacientes: a)
aguda autolimitada con o sin tratamiento antiinflama- pericarditis urémica: es la que afecta a pacientes con
torio en el que no se halle una etiología específica res- insuficiencia renal grave (aguda o crónica), antes de
ponsable. El inicio del cuadro clínico suele ser agudo, iniciar la diálisis o poco después de su inicio; se pre-
con dolor pericardítico, roce y fiebre. Un curso clínico senta en alrededor de un 10% de los pacientes, aunque
rápidamente autolimitado y la ausencia de derrame hasta en un 20% de los enfermos pueden documentar-
son datos que apoyan fuertemente este diagnóstico, se derrames pericárdicos silentes; aunque su etiopato-
aunque la pericarditis aguda idiopática/viral puede genia no es bien conocida está claramente relacionada
tener un curso prolongado (varias semanas) y en apro- con el grado de azoemia; b) pericarditis asociada a
ximadamente la mitad de los casos existe derrame diálisis, aparece entre el 3-5% pacientes/año y fre-
pericárdico, y en un tercio de éstos, taponamiento car- cuentemente se asocia a diálisis insuficiente o hiperhi-
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sobre patología pericárdica
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sobre patología pericárdica
Estadio II: ocurre varios días después y representa tes es posible detectar derrame pleural, habitualmente
la vuelta del segmento ST hacia la línea de base, en el lado izquierdo (a diferencia de la insuficiencia
acompañado de un aplanamiento de la onda T. Esto cardíaca, que suele ser en el lado derecho).
ocurre generalmente antes de que la onda T se vuelva
negativa, a diferencia del patrón de evolución en el in-
Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco
farto de miocardio.
Estadio III: inversión de la onda T, generalmente en El agrandamiento de la silueta cardiaca aparece ge-
la mayoría de las derivaciones, que no se acompaña de neralmente cuando se acumula mas de 250 ml de lí-
pérdida de onda R o aparición de ondas Q. quido en saco pericárdico. Por tanto, una radiografía
Estadio IV: reversión de las ondas T hacia su patrón de tórax normal o poco anormal no excluye la presen-
normal, que puede ocurrir semanas o meses mas tarde. cia de derrame pericárdico. En algunos casos, la silue-
En algunos casos pueden persistir las ondas T negati- ta cardíaca adopta una forma globular como en bote-
vas durante un tiempo prolongado después de la desa- lla, borrando el contorno a lo largo del borde cardíaco
parición de los síntomas clínicos, lo que no debe ser in- izquierdo, ocultando los vasos hiliares. Por escopia
terpretado como signo de persistencia de la puede observarse una ausencia de pulsaciones en la si-
enfermedad. lueta cardíaca o ausencia de cambios en el tamaño y
configuración en relación a la inspiración.
Sólo en el 50% de los casos son detectables los 4 es- Tanto la TAC como la RNM son técnicas útiles para
tadios de evolución del electrocardiograma. En un detectar derrame pericárdico, su distribución y, en oca-
80% de los casos es posible detectar depresión del siones, permiten caracterizar su naturaleza (por ejem-
segmento PR en estadios muy precoces de la enferme- plo, hemorrágico). Además, sirven para diferenciar la
dad. Existen muchas variantes en este patrón de evolu- grasa epicárdica y para determinar el engrosamiento
ción en cuatro estadios o incluso la ausencia total de pericárdico o la presencia de masas intrapericárdicas17.
cambios electrocardiográficos.
Pericarditis constrictiva
Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco
En la radiografía de tórax, la silueta cardíaca puede ser
El derrame pericárdico causa alteraciones electro- normal o estar aumentada. En la mitad de los pacientes
cardiográficas no específicas, como una reducción en existe calcificación del pericardio. El pericardio calcifica-
el voltaje del QRS (definido como suma de las ondas do generalmente se localiza sobre las cavidades derechas
R + S en D1 + D2 + D3 < 15 mm) y un aplanamiento y en el anillo auriculoventricular, y se visualiza mejor en
difuso de las ondas T. En presencia de derrame peri- la radiografía lateral. En más de la mitad de pacientes se
cárdico severo y taponamiento cardíaco puede obser- detecta derrame pleural. Cuando la presión auricular iz-
varse alternancia eléctrica (cambios de la morfología y quierda se eleva entre 15 y 30 mmHg puede haber signos
voltaje del complejo QRS a latidos alternos) debida al de fallo cardíaco izquierdo (redistribución vascular o li-
bamboleo del corazón que lo aproxima o lo aleja de la neas B de Kerley), pero ello es muy poco frecuente17.
pared torácica. La TAC es muy útil para identificar el pericardio en-
grosado, así como para diagnosticar datos asociados a
la constricción pericárdica, como la dilatación de las
Pericarditis constrictiva
venas cavas.
El electrocardiograma suele poner de manifiesto La RNM es la técnica más sensible para diagnosti-
bajo voltaje del complejo QRS y aplanamiento o in- car el engrosamiento del pericardio, la morfología o la
versión generalizada de las ondas T, con onda P anor- distribución regional del pericardio engrosado o calci-
mal (ancha y bimodal). La mitad de los pacientes están ficado, y la relación de masas extracardíacas con el pe-
en fibrilación auricular. ricardio. Tanto la TAC como la RNM se han descrito
como útiles para identificar la fibrosis o la atrofia del
miocardio adyacente, que puede ser un importante
Radiografía de tórax. Tomografía axial
marcador pronóstico postpericardiectomía.
computarizada (TAC). Resonancia nuclear
Hay que recordar que un paciente con una pericardi-
magnética (RNM)
tis constrictiva severa puede tener un pericardio míni-
Pericarditis aguda mamente engrosado y, por el contrario, un pericardio
severamente engrosado o calcificado aislado no siem-
En ausencia de derrame pericárdico no existe altera- pre causa pericarditis constrictiva significativa.
ción en la silueta cardíaca. Sin embargo, la radiografía
de tórax es útil en detectar anormalidades pulmonares
Tumores pericárdicos
en algunas de las etiologías de pericarditis, como tu-
berculosis o neoplasias. En una cuarta parte de pacien- La TAC y la RNM son técnicas útiles para detectar,
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además del derrame pericárdico, la presencia y locali- la técnica de elección para el diagnóstico, cuantifica-
zación de masas en el pericardio, así como en el me- ción y seguimiento del derrame pericárdico. Este diag-
diastino adyacente y en los pulmones. nóstico se basa en el hallazgo de un espacio libre de
ecos entre epicardio y pericardio parietal. Dado que en
circunstancias normales existe una pequeña cantidad
Recomendaciones para la práctica de TAC
de líquido en el espacio pericárdico, el hallazgo de una
torácica o RNM en la patología pericárdica
pequeña separación entre ambas estructuras durante la
La información morfológica que aportan ambas téc- sístole no debe considerarse patológico. El diagnóstico
nicas es bastante similar, aunque la resonancia tiene un de derrame pericárdico exige que dicha separación se
nivel de precisión mayor para caracterizar la estructura observe durante todo el ciclo cardíaco. Inicialmente, el
del pericardio o la naturaleza del líquido pericárdico. De derrame tiende a acumularse por detrás del corazón,
hecho, ambas técnicas se pueden usar indistintamente, y entre la pared del ventrículo izquierdo y el pericardio
la elección entre una u otra depende, en gran medida, de posterior. Al aumentar en cantidad, puede llegar a en-
su disponibilidad en cada centro concreto. Las indica- volver por completo al corazón, apareciendo también
ciones y niveles de evidencia serían los siguientes: una separación anterior, entre el ventrículo derecho y
el pericardio anterior. Este proceso no siempre se cum-
Clase I ple, como es el caso de los derrames encapsulados,
frecuentes tras cirugía cardíaca, que pueden hallarse
1. Documentación de engrosamiento pericárdico en muy localizados y circunscritos a determinadas regio-
casos de sospecha de pericarditis constrictiva. nes del saco pericárdico. En estos casos, el diagnóstico
2. Diagnóstico diferencial entre pericarditis cons- puede resultar difícil.
trictiva y miocardiopatía restrictiva.
3. Sospecha de pericarditis neoplásica para docu- Cuantificación. No existen unos criterios universal-
mentar engrosamientos tumorales del pericardio, o mente aceptados para cuantificar el derrame pericárdi-
imágenes sospechosas en las estructuras vecinas. co, ya que todos los métodos propuestos tienen limita-
4. Documentación de derrame pericárdico localiza- ciones para valorar la cantidad real de líquido presente
do o taponamiento localizado, especialmente en el en el saco pericárdico. No obstante, a efectos del ma-
postoperatorio de cirugía cardíaca. nejo clínico es suficiente realizar una aproximación
semicuantitativa, como detallamos a continuación.
Clase II B Puede utilizarse la ecocardiografía en modo M o la
técnica bidimensional. Mediante modo M los criterios
1. Determinación de la naturaleza del líquido peri- más utilizados en nuestro medio son los propuestos
cárdico (RNM). por Weitzman18, que considera la suma de espacios li-
bres de ecos en sacos anterior y posterior en la tele-
Clase III diástole. Si esta suma es inferior a 10 mm, el derrame
se considerará ligero; si la suma se halla entre 10 y 19
1. Diagnóstico y cuantificación del derrame pericár- mm, el derrame se considerará moderado, y se diag-
dico en situaciones habituales. n o s t i c a -
2. Comprobación del engrosamiento pericárdico en rá derrame severo si la suma alcanza 20 mm o más.
pacientes con evidente calcificación pericárdica en la Mediante la técnica bidimensional, un derrame que
radiografia de tórax. sólo ocasione una separación posterior durante sístole
y diástole se considerará ligero; si el derrame se ex-
tiende además alrededor del ápex, por delante del ven-
Ecocardiograma-Doppler
trículo derecho y sobre la cara lateral del ventrículo iz-
Pericarditis aguda quierdo se trata de derrame severo; entre ambos
extremos se hablará de derrame moderado.
El diagnóstico de pericarditis aguda debe basarse en
datos clínicos. Un ecocardiograma-Doppler normal no Diagnóstico diferencial. Además de estructuras ana-
excluye el diagnóstico. La principal utilidad del eco- tómicas normales o aumentadas en su tamaño, tumores
cardiograma es la detección de derrame pericárdico cardíacos y quistes pericárdicos, las dos situaciones
pero este hallazgo no es, por sí mismo, diagnóstico de que más frecuentemente plantean el diagnóstico dife-
pericarditis, aunque sí apoya este diagnóstico en un rencial con el derrame pericárdico son la grasa epicár-
paciente con un cuadro clínico sugestivo. dica y el derrame pleural. Es relativamente frecuente
hallar una pequeña zona libre de ecos exclusivamente
en saco anterior, que corresponde a la existencia de
Derrame pericárdico
grasa epicárdica: debe sospecharse este diagnóstico
La ecocardiografía bidimensional y en modo M es cuando no se aprecia derrame en el saco posterior. El
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sobre patología pericárdica
diagnóstico diferencial con el derrame pleural se fun- miento que el colapso aislado de una cavidad. Otros
damenta en dos datos: la posición de la aorta torácica signos ecocardiográficos que se han relacionado con el
descendente respecto del derrame y la distribución que taponamiento cardíaco son: variaciones recíprocas del
adquiere el derrame. El derrame pericárdico en el saco diámetro de ambos ventrículos en relación con el ciclo
posterior separa la aorta torácica descendente de la pa- respiratorio, e ingurgitación de la vena cava inferior,
red posterior del corazón, interponiéndose entre am- con disminución de las variaciones respiratorias en su
bas; por el contrario, el derrame pleural se sitúa por diámetro.
detrás de la aorta, que en este caso permanece en con-
tacto con el corazón. El otro dato que ayuda al diag- Signos Doppler. El análisis detallado de los flujos
nóstico diferencial viene dado por el hecho de qué, transvalvulares y del flujo venoso permiten poner de
cuando el derrame pericárdico es importante, hay se- manifiesto alteraciones características del taponamien-
paración de epicardio y pericardio a nivel anterior y to cardíaco. En condiciones normales existen peque-
posterior; por el contrario, aun en presencia de derra- ñas variaciones en la velocidad máxima de los flujos
me pleural muy abundante no se encuentra espacio an- transvalvulares a lo largo del ciclo respiratorio. En si-
terior de ecos. tuación de taponamiento estas variaciones superan el
25%. Así, la velocidad de la onda E del flujo transmi-
tral será como mínimo un 25% menor durante la inspi-
Taponamiento cardíaco
ración comparado con la espiración; en el lado dere-
Existen diversos signos ecocardiográficos y del estu- cho ocurre lo contrario, ya que la velocidad del flujo
dio Doppler que se han relacionado con la presencia de tricuspídeo en protodiástole será como mínimo un
taponamiento cardíaco19-21. Estos signos traducen la 25% mayor en inspiración que en espiración. El flujo
principal alteración hemodinámica del taponamiento: venoso puede analizarse en las venas suprahepáticas o
la elevación de la presión intrapericárdica que impide en la vena cava superior. En condiciones normales, el
el normal llenado de las cavidades cardíacas al superar flujo venoso tiene una morfología bifásica, con un
la presión intracavitaria. No obstante, el taponamiento componente sistólico y uno diastólico que se dirigen
es un continuum con un espectro de alteraciones hemo- hacia la aurícula derecha, siendo el primero mayor que
dinámicas, ecocardiográficas y clínicas, que no se pro- el segundo, y pueden existir pequeñas inversiones
ducen siempre simultáneamente5. Por tanto, los datos coincidiendo con la contracción auricular. Estos flujos
aportados por el ecocardiograma-Doppler deben ser se incrementan ligeramente en inspiración. Durante el
valorados en el contexto general del paciente, y no de- taponamiento se produce una disminución del compo-
ben ser la base en la toma de decisiones terapéuticas. nente diastólico que puede llegar a desaparecer o in-
cluso a invertirse durante la espiración, observándose
Signos ecocardiográficos. El signo ecocardiográfico entonces un gran predominio del componente sistó-
más característico del taponamiento son los colapsos lico.
de las cavidades cardíacas, los cuales se pueden detec- Característicamente, estos cambios se producen des-
tar mediante ecocardiografía bidimensional o en modo de el primer latido espiratorio. Existen una serie de si-
M. El colapso de aurícula derecha se produce cuando tuaciones que invalidan el análisis del flujo venoso: in-
la presión intrapericárdica supera la presión en el inte- suficiencia tricuspídea, fibrilación auricular, ritmo de
rior de dicha cavidad. El colapso consiste en un movi- marcapaso. En otras ocasiones no es posible obtener
miento de inversión de la pared libre de la aurícula, una buena señal, hecho que es más frecuente en las ve-
que se produce en telediástole y se extiende durante nas suprahepáticas.
parte de la sístole. El colapso de ventrículo derecho es
un movimiento de inversión de su pared libre durante
Pericarditis constrictiva
la diástole que se produce cuando la presión intraperi-
cárdica supera la presión en el interior del ventrículo El diagnóstico de pericarditis constrictiva y su dife-
derecho, momento que coincide con la diástole ventri- renciación con la miocardiopatía restrictiva es de espe-
cular. El colapso de aurícula derecha tiene mayor sen- cial importancia por las implicaciones terapéuticas y
sibilidad en el diagnóstico de taponamiento que el de pronósticas que conlleva6. Este diagnóstico debe apo-
ventrículo derecho, pero su especificidad es menor. La yarse siempre en los resultados de otras técnicas de
especificidad del colapso de aurícula derecha es mayor imagen.
cuanto más tiempo se prolonga a lo largo de la sístole.
Se han descrito también colapsos de las cavidades iz- Ecocardiografía bidimensional y modo M. Las di-
quierdas, aunque ocurren con mucha menor frecuencia mensiones y contractilidad ventriculares son normales
que los de cavidades derechas. Asimismo, no es in- en ausencia de cardiopatía asociada. La dilatación au-
frecuente observar colapso simultáneo de dos o más ricular no suele ser tan marcada como en la miocardio-
cavidades. El colapso simultáneo de aurícula y de ven- patía restrictiva. Mediante modo M, suele observarse
trículo derechos es mucho más específico de tapona- un aplanamiento del movimiento de la pared posterior
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del ventrículo izquierdo por la limitación del llenado, aportar datos muy sugestivos de taponamiento (colap-
y frecuentemente un movimiento anómalo del septo sos, alteración de flujos).
interventricular22 que pone de manifiesto un desplaza- 2. Documentación de alteraciones propias de la peri-
miento anterior brusco en protodiástole o posterior carditis constrictiva.
coincidiendo con la contracción auricular. En ocasio-
nes, puede sospecharse la existencia de un engrosa- Clase III
miento pericárdico, pudiéndose observar también la
presencia de varios ecos paralelos que corresponden al 1. Diagnóstico de pericarditis aguda. Este diagnósti-
pericardio engrosado. No obstante, la correlación de co debe hacerse según otros criterios.
estos signos con los hallazgos anatómicos no es ópti-
ma. La vena cava inferior y las venas suprahepáticas
Estudio hemodinámico
suelen estar dilatadas, estando disminuidas las varia-
ciones en su diámetro a lo largo del ciclo respiratorio. Derrame pericárdico/taponamiento cardíaco
Doppler23,24. El rápido llenado ventricular en proto-
diástole ocasiona un predominio marcado de la onda E La mayoría de derrames pericárdicos importantes
sobre la A en el flujo de llenado de ambos ventrículos; presentan evidencia hemodinámica de taponamiento
debido al cese brusco del llenado ventricular por la cardíaco. El taponamiento se define por la presencia de
restricción pericárdica, la pendiente de deceleración E igualación de la presión intrapericárdica con la presión
estará aumentada, y la onda A disminuida, adquiriendo de llenado de las cavidades derechas (presión auricular
así el flujo un patrón restrictivo. Por otra parte, al igual derecha o diastólica de ventrículo derecho) en telediás-
que en el taponamiento, se producen variaciones de tole. Se considera igualación cuando la presión derecha
más del 25% en la velocidad de la onda E de los flujos no supera en más de 2 mmHg la presión intrapericárdi-
mitral y tricuspídeo a lo largo del ciclo respiratorio. ca. Conforme la severidad del taponamiento aumenta
Éste es un dato fundamental en el diagnóstico diferen- se alcanza la presión diastólica ventricular izquierda y
cial con la miocardiopatía restrictiva, ya que los pa- se produce igualación entre la presión intrapericárdica
cientes afectados de esta entidad carecen de variacio- y las presiones diastólicas del ventrículo derecho y del
nes respiratorias de esta magnitud. No obstante, hasta ventrículo izquierdo. Cuando existe una patología de
en un 20% de los pacientes pueden estar ausentes estas base que causa una elevación de las presiones de llena-
oscilaciones. El análisis del flujo venoso sistémico en do derechas (como ocurre, por ejemplo, en los síndro-
venas suprahepáticas o vena cava superior puede de- mes de hipertensión arterial pulmonar) la igualación
mostrar un predominio del componente diastólico o un puede establecerse, inicialmente, con las presiones de
patrón característico en «W». No obstante, este patrón llenado izquierdas (presión capilar pulmonar o diastóli-
también puede estar presente en pacientes con miocar- ca de ventrículo izquierdo). En este caso se considera
diopatía restrictiva. El hallazgo más específico es la igualación cuando las presiones izquierdas no superan
inversión del flujo diastólico que característicamente a las pericárdicas en más de 3 mmHg. La valoración
se produce desde el primer latido de la espiración. también se efectúa en telediástole.
La severidad del taponamiento se valora por la am-
plitud del pulso paradójico (debe ser igual o superior a
Recomendaciones para la práctica
12 mmHg), el porcentaje de su reducción tras la peri-
del ecocardiograma-Doppler
cardiocentesis (superior al 50%) y el aumento del gas-
Las indicaciones y niveles de evidencia serian los to cardíaco tras la pericardiocentesis (superior al 10 o
siguientes: al 20%). Por criterios hemodinámicos se considerará:
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tar un catéter. Permite controles hemodinámicos aurícula o ventrículo izquierdo pero sin ningún dato
muy completos, tanto para valorar la situación del clínico de taponamiento.
paciente en cada momento como para valorar la efi-
cacia de la pericardiocentesis. Permite pericardio-
Biopsia pericárdica
centesis prácticamente exhaustivas, incluso en casos
con derrames tabicados, ya que el catéter intraperi- Rendimiento diagnóstico
cárdico, con el control radiológico, puede llevarse a
distintos puntos del espacio intrapericárdico. Con fa- Al igual que ocurre con la pericardiocentesis, el ren-
cilidad permite dejar un catéter para drenaje a más dimiento en cuanto a diagnóstico etiológico de la biop-
largo plazo o para la aplicación de tratamientos in- sia pericárdica es muy bajo (alrededor de un 5%)
trapericárdicos. cuando se practica sólo con finalidad diagnóstica (en
enfermos sin taponamiento), mientras que es más alto
(alrededor del 35%) en enfermos con taponamiento7.
Rendimiento diagnóstico
El rendimiento diagnóstico etiológico de la pericar-
Recomendaciones para la práctica de biopsia
diocentesis en ausencia de taponamiento cardíaco clí-
pericárdica con drenaje
nico es muy bajo (alrededor de un 5%), por lo que no
está justificado realizarla en esta situación, excepto si Habitualmente el drenaje y la toma de biopsia se ha-
existe una sospecha de pericarditis purulenta. Por el cen por via subxifoidea. Las indicaciones y niveles de
contrario, en presencia de taponamiento cardíaco clíni- evidencia serían los siguientes:
co, el rendimiento diagnóstico de la pericardiocentesis
es claramente mayor (alrededor de un 30%). Clase I
1. Taponamiento cardíaco moderado o severo diag- 1. Estudio histológico y bacteriológico del tejido pe-
nosticado por los criterios clínicos clásicos, en presen- ricárdico y del líquido pericárdico en pacientes con ac-
cia de un derrame pericárdico como mínimo moderado tividad clínica persistente a las tres semanas del inicio
en el ecocardiograma. del tratamiento médico correcto.
2. Sospecha de pericarditis purulenta.
Clase IIB
Clase IIA
1. Estudio histológico y bacteriológico del tejido pe-
1. Taponamiento cardíaco moderado en pacientes ricárdico y del líquido pericárdico en pacientes con ac-
con alta probabilidad de tener una pericarditis idiopáti- tividad clínica y con un valor de adenosinadeaminasa
ca. En ocasiones el cuadro de taponamiento puede re- (ADA) > 45 U/l en el líquido pleural.
trogradar con tratamiento médico.
2. Derrame pericárdico crónico masivo (espacios li- Clase III
bres de ecos en los sacos anterior y posterior > 20
mm). 1. Derrame pericárdico ligero o moderado sin nin-
gún dato de taponamiento.
Clase IIB 2. Derrame pericárdico moderado con colapso de
aurícula o ventrículo izquierdo pero sin ningún dato
1. Taponamiento cardíaco ligero en pacientes con clínico de taponamiento.
alta probabilidad de tener una pericarditis idiopá-
tica.
Pericardioscopia
2. Derrame pericárdico importante sin ninguna evi-
dencia de taponamiento. Técnica
La pericardioscopia se lleva a cabo mediante un me-
Clase III
diastinoscopio rígido que se introduce en la cavidad
pericárdica mediante una fenestración quirúrgica, en
1. Derrame pericárdico ligero o moderado sin nin-
general por vía epigástrica-xifoidea.
gún dato de taponamiento.
2. Derrame pericárdico moderado con colapso de
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Pericarditis neoplásica
Recomendaciones para el tratamiento
de la pericarditis aguda y la pericarditis Los pacientes afectados de pericarditis neoplásica
idiopática recidivante deben ser sometidos a una valoración individual res-
pecto a su estado general, pronóstico de la enfermedad
Clase I
de base y repercusión hemodinámica de la afectación
pericárdica. Como norma general se tenderá siempre a
1. Reposo en cama y butaca durante el brote infla-
ofrecer los procedimientos terapéuticos menos agresi-
matorio.
vos. Los pacientes con taponamiento serán sometidos
2. Antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, para-
a pericardiocentesis dejando un catéter intrapericárdi-
cetamol, indometacina, ibuprofeno).
co para drenaje conectado a un sistema de aspiración
en vacío. Este catéter se retirará cuando el drenaje sea
Clase IIA
inferior a 25 ml en 24 h. La persistencia de drenaje im-
portante después de 7 días o bien la recidiva de derra-
1. Colchicina en la pericarditis idiopática recidi-
me pericárdico con taponamiento después de haber re-
vante.
tirado el drenaje planteará la posible indicación de
instilación de tetraciclicina en la cavidad pericárdica
Clase III
(nivel de recomendación clase IIB). La técnica será la
siguiente: a través del catéter del drenaje pericárdico
1. Corticoides (sólo se administrarán en casos muy
se administrarán 100 mg de lidocaína, e inmediata-
excepcionales).
mente después 500-1.000 mg de tetraciclina (clorhi-
2. Fármacos inmunosupresores.
drato) en 10-20 ml de suero fisiológico, pinzando a
3. Pericardiectomía en la pericarditis idiopática recidi-
continuación el catéter durante unas 2 h. Al cabo de
vante (sólo se considerará en casos muy excepcionales).
las mismas se despinzará el catéter y se mantendrá el
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drenaje conectado a un sistema de aspiración en vacío. En los pacientes asintomáticos, la actitud ante un
Esta maniobra se repetirá cada día hasta que el drenaje derrame pericárdico debe ser conservadora, ya que la
sea inferior a 25 ml en 24 h. En caso de nueva recidiva mayoría son idiopáticos y muchos se resuelven espon-
del derrame con taponamiento severo se practicará táneamente15,16. Los derrames asintomáticos abundan-
drenaje quirúrgico por vía subxifoidea, y en casos muy tes pueden responder al tratamiento con antiinflamato-
especiales se podrá considerar, incluso, la pericardiec- rios no esteroideos.
tomía total. En los derrames pericárdicos sintomáticos debe rea-
lizarse pericardiocentesis con fines diagnósticos, má-
xime si existe taponamiento cardíaco (nivel de reco-
Pericarditis urémica
mendación clase IIA). La biopsia pericárdica puede
En los pacientes que aún no están sometidos a diáli- ayudar al diagnóstico, aunque su rentabilidad diagnós-
sis, la aparición de la pericarditis urémica es una clara tica respecto a la pericardiocentesis no está estableci-
indicación de iniciarla (nivel de recomendación clase da. En conjunto, ambos procedimientos identifican
I). En los pacientes que presentan la pericarditis du- una causa específica en dos tercios de los pacientes.
rante la diálisis crónica ésta debe intensificarse (nivel Las indicaciones de pericardiotomía subxifoidea son
de recomendación clase I). En los enfermos en hemo- similares a las de otros tipos de derrame pericárdico, y
diálisis debe tenerse especial cuidado en el riesgo de debe realizarse siempre en la pericarditis purulenta.
taponamiento cardíaco si se realiza un balance excesi- La afectación pericárdica sintomática en los pacien-
vamente negativo en presencia de derrame pericárdico tes con infección por el VIH es un marcador de mal
importante. Así mismo, deberá reducirse la dosis de pronóstico, aunque raramente es la responsable de la
heparina ante el riesgo de derrame pericárdico hemo- muerte del paciente.
rrágico. Algunos autores recomiendan el uso temporal
de diálisis peritoneal.
Derrame pericárdico crónico
El empleo de antiinflamatorios no esteroideos o cor-
ticoides es muy controvertido. En general se considera Este apartado se refiere a los pacientes con derrame
que en este tipo de pacientes ambos grupos de fárma- pericárdico sin síndrome clínico de pericarditis (dolor,
cos son poco eficaces y presentan un alto riesgo de fiebre, roce). Se establecerá el diagnóstico de derrame
efectos secundarios. La mayoría de los pacientes res- pericárdico crónico cuando éste tenga una duración
ponden correctamente al inicio o intensificación de la superior a 3 meses.
diálisis y a la administración esporádica de analgési- El derrame pericárdico crónico ligero (suma de es-
cos, desapareciendo los síntomas en 1-2 semanas. pacios libres de ecos en el saco anterior y posterior in-
En caso de taponamiento cardíaco o derrame peri- ferior a 10 mm en telediástole, en el modo M) no im-
cárdico importante que no se resuelve con diálisis de- plica, en ausencia de síntomas, la necesidad de más
berá realizarse pericardiocentesis con colocación de un estudios ni de ulterior seguimiento.
catéter de drenaje durante 48-72 h (períodos más pro- En el derrame pericárdico crónico moderado (suma
longados aumentan el riesgo de pericarditis purulenta). de espacios libres de ecos en el saco anterior y poste-
En caso de recidiva del derrame pericárdico importan- rior de 10-20 mm), en ausencia de otros hallazgos clí-
te se procederá a la realización de una ventana pericár- nicos, se practicará una analítica general de sangre, de-
dica (nivel de recomendación clase IIA). Si tras este terminación de anticuerpos antitejido y estudio de la
procedimiento recidiva el derrame importante con función tiroidea. En ausencia de taponamiento no se
mala tolerancia hemodinámica se planteará la pericar- hará una pericardiocentesis ni biopsia pericárdica. El
diectomía (nivel de recomendación clase IIA). tratamiento dependerá de los posibles hallazgos etioló-
gicos. Si no se descubre una etiología concreta, no se
administrará tratamiento alguno pero se seguirá al en-
Pericarditis postirradiación
fermo periódicamente.
El tratamiento de las diferentes manifestaciones de En el derrame pericárdico crónico masivo (suma de
la pericarditis postirradiación se basará en las mismas espacios libres de ecos en el saco anterior y posterior su-
normas que para la pericarditis aguda idiopática, el de- perior a 20 mm) se practicarán los mismos estudios que
rrame pericárdico crónico o la pericarditis constrictiva. en el derrame crónico moderado y, aun en ausencia de
Sin embargo, en el caso de la pericarditis constrictiva sintomatología o taponamiento, se realizará una pericar-
hay que valorar la posible presencia de fibrosis me- diocentesis con estudio del patrón hemodinámico y del
diastínica y de miocardiopatía postirradiación, hechos líquido pericárdico (nivel de recomendación clase IIA).
que aumentan el riesgo y disminuyen el beneficio de El tratamiento dependerá de los posibles hallazgos
la pericardiectomía. etiológicos derivados de estos estudios.
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nes ya se han comentado previamente, por lo que en quido en caso de que sea exudativa. Si se requiere una
este apartado nos limitaremos a comentar la técnica resección más amplia, se continúa por la parte posterior
quirúrgica. Con anestesia local o general se practica del nervio frénico hasta llegar al surco auriculoventricu-
una incisión en la línea media por debajo del apéndice lar izquierdo y hasta el diafragma por la parte de abajo.
xifoides. Se abre la línea alba y se levanta la apófisis Es muy importante explorar el pericardio visceral
xifoides. El pericardio aparece turgente y abultado por que en algunos casos está adherido al pericardio parie-
el líquido pericárdico. Se abre el pericardio bajo visión tal y puede causar constricción importante (epicarditis
directa y se drena, obteniendo un fragmento de tejido constrictiva). La resección del pericardio visceral pue-
pericárdico para estudio. Se coloca un tubo de drenaje de ser dificultosa y puede provocar la lesión accidental
que se conecta a un sistema de aspiración continua. Se de un vaso coronario o de una cavidad. Por ello, si la
cierra la incisión. El drenaje se mantiene mientras es resección se juzga de alto riesgo, se pueden practicar
productivo (más de 100 ml en 24 h). incisiones paralelas y perpendiculares en el epicardio,
En un apartado previo ya se han comentado las re- a modo de rejilla, que si bien no liberarán el corazón
comendaciones para la práctica de este procedimiento. de su constricción anatómica, permitirán por lo menos
mejorar su relleno diastólico. Cuando se practica una
pericardiectomía por pericarditis constrictiva se pue-
Ventana pericárdica
den encontrar áreas de pericardio calcificado muy
El propósito de la ventana pericárdica es drenar el adheridas al corazón. En estos casos está indicado de-
líquido pericárdico dentro de la cavidad pleural o peri- jar áreas sin resecar, a modo de islotes, que sin afectar
toneal. Ambas cavidades están tapizadas por una gran el resultado funcional de la intervención, evitará com-
área de células mesoteliales con capacidad absortiva. plicaciones intraoperatorias.
La ventana pericárdica puede ser más efectiva que el Por esternotomía media con ayuda de la CEC. Esta
drenaje subxifoideo y se puede considerar como una técnica, aunque poco usada, debe contemplarse en
alternativa terapéutica en casos de derrames repetidos aquellos casos en que se pretenda una pericardiecto-
en los que no se puede actuar sobre la causa etiológica mía total o se intuya que la resección del pericardio
(neoplasias, derrames severos idiopáticos). muy adherido y calcificado pueda lesionar las estruc-
Se practica una incisión sobre la parte anterolateral turas subyacentes. También está indicada en casos de
del quinto espacio intercostal. Tras abrir los músculos pericarditis constrictiva tras operaciones cardíacas. La
intercostales aparece el pericardio y la pleura izquierda. circulación extracorpórea se instituye mediante la ca-
Se practica una incisión amplia en el pericardio drenan- nulación de los vasos femorales y se mantiene normo-
do la cavidad pericárdica. A continuación se conecta térmica. Con esta técnica el corazón queda descompri-
esta incisión con otra en la pleura, por delante del ner- mido y la disección de zonas muy adheridas se hace
vio frénico izquierdo. De esta forma el líquido origina- con más facilidad. Tiene la ventaja adicional de que se
do en el pericardio va drenando a la cavidad pleural puede recuperar la sangre que se pierde si, accidental-
donde puede ser reabsorbido o puede ser evacuado con mente, se entra en una cavidad cardíaca. En casos de
toracocentesis repetidas. La comunicación entre peri- pericardiectomía total se puede levantar el corazón
cardio y pleura debe ser amplia pues, de lo contrario, el para acceder al pericardio posterior, sin que exista un
propio corazón y el pulmón tenderían a taponar el de- compromiso hemodinámico del paciente.
fecto y la ventana dejaría de ser funcionante. Resultados. Los resultados de la pericardiectomía se
refieren fundamentalmente a la pericarditis constricti-
va crónica, ya que ésta es la indicacion más frecuen-
Pericardiectomía
te31-35. El riesgo de mortalidad operatoria es muy bajo
Técnica en los pacientes en clase funcional I (1%), aumentan-
do en los pacientes en clase III (10%) y en clase IV
Por esternotomía media. Actualmente es el abordaje (hasta un 40%). Excluyendo la mortalidad operatoria,
más empleado. Se abre el esternón y se coloca un sepa- la supervivencia en los primeros cinco años es más
rador con lo que se puede visualizar bien toda la cara elevada en los pacientes en clase funcional I y II res-
anterior y las caras laterales del pericardio. Se realiza pecto a los de clase III y IV, pero esta diferencia se
una incisión media y se comienza la disección en la cara pierde con posterioridad. Aproximadamente un 80-
anterior, sobre el ventrículo derecho y la aurícula dere- 90% de los supervivientes hospitalarios alcanzan una
cha, hasta llegar al nervio frénico. Se sigue por el peri- clase funcional I o II. Globalmente, la supervivencia
cardio diafragmático y se continúa hasta la punta del excluyendo la mortalidad hospitalaria es del 84% a los
corazón. La parte izquierda del pericardio se reseca has- 5 años y del 71% a los 15 años.
ta un centímetro por delante del nervio frénico izquier- Los resultados son peores en los pacientes con peri-
do. Por regla general, esta disección de frénico a frénico carditis constrictiva postirradiación (mortalidad hospi-
es suficiente para liberar el corazón en casos de pericar- talaria del 16%, mortalidad tardía del 32% y probabili-
ditis constrictiva, o para minimizar la producción de lí- dad de supervivencia a los 10 años del 50%).
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demostrar bajo voltaje, aunque este dato es poco rios del pericardio depende en buena medida de varios
sensible (15%), al igual que la alternancia eléctrica aspectos de la enfermedad tumoral primaria (estado
(5%). Las alteraciones de la onda T son frecuentes y general del paciente, opciones terapéuticas para un tu-
se han relacionado con la infiltración metastásica mor concreto y pronóstico), así como de la repercu-
del miocardio. sión clínica del derrame pericárdico. Las normas gene-
En raras ocasiones los tumores pericardicos (prima- rales del tratamiento de la pericarditis neoplásica ya se
rios o secundarios) envuelven al corazón en una masa han comentado en el apartado correspondiente.
sólida, produciendo constricción pericárdica.
Quistes pericárdicos
Métodos diagnósticos
Los quistes pericárdicos se producen como una alte-
La ecocardiografía es el método de elección para ración del desarrollo del pericardio. Son raros, casi
identificar el derrame pericárdico, que en los tumores siempre asintomáticos y aparecen como un hallazgo
secundarios del pericardio suele ser abundante y distri- accidental en una radiografía de tórax. Su localización
buido homogéneamente alrededor del corazón. Pueden más frecuente es el ángulo cardiofrénico derecho,
aparecer masas adheridas al pericardio, a veces móvi- siendo más raros en mediastino, arco aórtico y ángulo
les, que sin embargo no son específicas del derrame cardiofrénico izquierdo. Su tamaño es variable, aun-
tumoral ya que aparecen también en derrames de otro que pueden ser muy grandes. A veces producen dolor
origen. Permite además la evaluación simultánea de por torsión del quiste. La ecocardiografía es útil para
signos hemodinámicos de taponamiento. el estudio inicial (masa rellena de contenido líquido no
La tomografía computarizada y la resonancia mag- pulsátil adyacente al corazón), pero el diagnóstico se
nética nuclear son útiles para definir la presencia de realiza a través de la TAC. La RMN es igualmente
masas y su extensión dentro del pericardio, en el mio- útil, aunque no aporta información adicional a la TAC.
cardio o en el mediastino y pulmones. Si se localizan a nivel del arco aórtico puede ser nece-
Habitualmente el diagnóstico de seguridad de peri- saria una angiografía para distinguirlos de un aneuris-
carditis neoplásica se establece tras la práctica de un ma. La mayoría de las veces no precisan tratamiento.
procedimiento terapéutico de drenaje del líquido pe- Si producen síntomas pueden tratarse con punción per-
ricárdico en pacientes con taponamiento. En los pa- cutánea guiada por eco. En la localización mediastíni-
cientes asintomáticos, la decisión de realizar una pe- ca es útil la punción dirigida por mediastinoscopia. La
ricardiocentesis diagnóstica depende del grado de extirpación sólo está justificada en quistes de gran ta-
sospecha de una causa no tumoral, aunque una acti- maño o que causan síntomas de compresión.
tud expectante en pacientes con una opción de trata-
miento antineoplásico eficaz es correcta. La pericar-
diocentesis es un procedimiento seguro en la mayoría
de los tumores secundarios del pericardio, dado que
la cuantía del derrame es por lo general abundante, y BIBLIOGRAFÍA
al contrario de lo que ocurre en otros tipos de derra-
1. Lorell BH. Pericardial Diseases. En: Braunwald E, editor Heart
me pericárdico, su rentabilidad diagnóstica es muy Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Filadelfia: WB
alta. El análisis citológico del liquido pericárdico es Saunders Company, 1997; 1478-1534.
diagnóstico en un 80-90% de los casos, con una es- 2. Soler Soler J, Permanyer Miralda G, Sagristá Sauleda J. Pericar-
pecificidad cercana al 100%. La determinación del dial Disease. New Insights and Old Dilemmas. Dordrecht: Klu-
antígeno carcinoembrionario en el líquido pericárdi- wer Academic Publishers, 1990.
3. Spodick DH. The Pericardium. A Comprehensive Textbook.
co está elevada en la mayoría de los casos, lo que en Nueva York: Marcel Dekker, Inc., 1997.
combinación con la citología, permite el diagnóstico 4. Shabetai R, Fowler NO, Guntheroth WG. The hemodynamics of
etiológico en prácticamente el 100% de los casos. La cardiac tamponade and constrictive pericarditis. Am J Cardiol
biopsia pericárdica quirúrgica (asociada a pericardio- 1970; 26: 480-489.
5. Reddy PS, Curtiss EI, Uretsky BF. Spectrum of hemodynamic
tomía subxifoidea o a pericardiectomía), tiene una changes in cardiac tamponade. Am J Cardiol 1990; 66: 1487-
rentabilidad diagnóstica similar, por lo que no se 1491.
considera el procedimiento de primera elección para 6. Hatle LK, Appleton CP, Popp RL. Diferentiation of constrictive
el diagnóstico etiológico. Otras técnicas de descrip- pericarditis and restrictive cardiomyopathy by Doppler echocar-
ción reciente son la biopsia dirigida con pericardios- diography. Circulation 1989; 79: 357-370.
7. Permanyer Miralda G, Sagristà Sauleda J, Soler Soler J. Primary
copia y la biopsia pericárdica percutánea, cuya segu- acute pericardial disease. A prospective series of 231 consecutive
ridad y eficacia están por determinar. patients. Am J Cardiol 1985; 56: 623-630.
8. Sagristà-Sauleda J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Tuber-
culous pericarditis: ten year experience with a prospective proto-
Tratamiento col for diagnosis and treatment. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 724-
728.
La elección del tratamiento en los tumores secunda-
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sobre patología pericárdica
9. Sagristà-Sauleda J, Barrabés J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler 22. Candell Riera J, García del Castillo H, Permanyer Miralda G,
J. Purulent pericarditis: review of a 20-year experience in a Gene- Soler Soler J. Echocardiographic features of the interventricular
ral Hospital. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1661-1665. septum in chronic constrictive pericarditis. Circulation 1978; 57:
10. Morlans M. Pericardial involvement in end stage renal disease. 1154-1158.
En: Soler Soler J, Permanyer Miralda G, Sagristá Sauleda J, edi- 23. Oh JK, Hatle LK, Seward JB, Danielson GK, Schaff HV, Reeder
tores. Pericardial Disease. New Insights and Old Dilemmas. Dor- GS et al. Diagnostic role of Doppler Echocardiography in cons-
drecht: Kluwer Academic Publishers, 1990; 123-139. trictive pericarditis. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 154-162.
11. Rutsky EA. Treatment of uremic pericarditis and pericardial effu- 24. Oh JK, Tajik AJ, Appleton CP, Hatle LK, Nishimura RA, Se-
sion. Am J Kidney Dis 1987; 10: 2-8. ward JB. Preload reduction to unmask the characteristic Dop-
12. Oliva PB, Hammill SC, Talano JV. Effect of definition on inci- pler features of constrictive pericarditis. Circulation 1997; 95:
dence of postinfarction pericarditis. Is it time to redefine postin- 796-799.
farction pericarditis? Circulation 1994; 90: 1537-1541. 25. Callagan JA, Seward JBN, Nishimura RA, Miller FA, Reeder GS,
13. Hancock EW. Neoplastic Pericardial Disease. Cardiology Clinics Shub C et al. Two dimensional echocardiographically guided pe-
1990; 8: 673-682. ricardiocentesis: Experience in 117 consecutive patients. Am J
14. Calzas J, Lianes P, Cortés-Funes H. Corazón y neoplasias. Rev Cardiol 1985; 55: 476-479.
Esp Cardiol 1998; 51: 314- 331. 26. Nugue O, Millaire A, Porte H, de Groote P, Guimier P, Wurtz A
15. Estok L, Wallach F. Cardiac tamponade in a patient with AIDS. et al. Pericardioscopy in the etiologic diagnosis of pericardial ef-
A review of pericardial disease in patients with HIV infection. Mt fusion in 141 consecutive patients. Circulation 1996; 94: 1635-
Sinai J Med 1998; 65: 33-39. 1641.
16. Michaels AD, Lederman RJ, MacGregor JS, Cheitlin MD. Afec- 27. Guindo J, Rodríguez de la Serna A, Ramio J, de Miguel Díaz
tación cardiovascular en el SIDA. Curr Probl Cardiol 1997; 5: MA, Subirana MT, Pérez Ayuso MJ et al. Recurrent pericarditis:
567-602. relief with colchicine. Circulation 1990; 82: 1117-1120.
17. Hoit B. Imaging the pericardium. Cardiology Clinics 1990; 8: 28. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, Rodríguez de la Serna A, Sho-
587-600. enfeld Y, Bayés Genis A et al. Colchicine treatment for acute pe-
18. Weitzman LB, Tinker WP, Kronzon I, Cohen ML, Glassman E, ricarditis: a decade of experience. Circulation 1998; 97: 2183-
Spencer FC. The incidence and natural history of pericardial effu- 2185.
sion after cardiac surgery. An echocardiographic study. Circula- 29. Marcolongo R, Russo R, Laveder F, Noventa F, Agostini C. Im-
tion 1984; 69: 506-511. munosuppressive therapy prevents recurrent pericarditis. J Am
19. Zhang S, Kerins DM, Byrd BF. Doppler Echocardiography in Coll Cardiol 1995; 26: 1276-1279.
cardiac tamponade and constrictive pericarditis. Echocardio- 30. Fowler NO, Harbin AD. Recurrent acute pericarditis: follow-up
graphy 1994; 11: 507-521 study of 31 patients. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 300-305.
20. Otto CM, Pearlman AS. Pericardial disease: two-dimensional 31. Miller JI, Mansour KA, Hatcher CR. Pericardiectomy: current in-
echocardiographic and Doppler findings. En: Otto CM, Pearlman, dications, concepts and results in a University Center. Ann Tho-
editores. Textbook of clinical echocardiography. Filadelfia: WB rac Surg 1982; 34: 40-45.
Saunders Company, 1995. 32. McCaughan BC, Schaff HV, Piehler JM, Danielson GK, Orszu-
21. Candell Riera J. Tamponade and constriction: an appraisal of lak TA, Puga FJ et al. Early and late results of pericardiectomy
echocardiography and external pulse recordings. En: Soler Soler for constrictive pericarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89:
J, Permanyer Miralda G, Sagristá Sauleda J, editores. Pericardial 340-350.
Disease. New Insights and Old Dilemmas. Dordrecht: Kluwer 33. Seifert FC, Miller DC, Oesterle SN, Oyer PE, Stinson EB, Shum-
Academic Publishers, 1990. way NE. Surgical treatment of constrictive pericarditis: analysis
of outcome and diagnostic error. Circulation 1985; 72 (Supl II):
264-273.
34. DeValeria PA, Baumgartner WA, Casale AS. Current indications,
risks, and outcome after pericardiectomy. Ann Thorac Surg 1991;
52: 219-224.
35. Kirklin JW, Barrat-Boyes BG. Cardiac Surgery (2.a ed.). Nueva
York: Churchill Livingstone, 1993; 1683-1700.
412