P E M E R I N TA H K A B U P AT E N M A G E TA N

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SAYIDIMAN

Jalan Pahlawan Nomor 2 M A G E T A N 63318
Telp. 0351 - 895023 Fax. 0351 - 895067
E-mail: rsusayidiman_mgt@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SAYIDIMAN MAGETAN
NOMOR : 188 / 424 / Kept / 403. 211 / 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR 280 TAHUN 2016 TENTANG
PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SAYIDIMAN MAGETAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SAYIDIMAN MAGETAN

Menimbang : a. bahwa keputusan direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr.Sayidiman
Magetan nomor 188/280/Kept/403.211/2016 tentang pemberlakuan
kebijakan asesmen pasien masih belum memenuhi kebutuhan
pelayanan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sayidiman
Magetan sehingga perlu dilakukan perubahan.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a, perlu
ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Sayidiman Magetan tentang perubahan pemberlakuan kebijakan
asesmen pasien Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sayidiman
Magetan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5072);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
983/Menkes/SK/V/1992 tentang Pedoman Organisasi Tata Kerja
Rumah Sakit Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Reublik Indonesia Nomor 56 Tahun
2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 413);
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran.
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 374 /
Menkes / SK / III / 2007 tentang Standar Profesi gizi.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370 /
Menkes / SK / III / 2007 tentang Profesi Ahli Teknologi Laboratorium
Kesehatan.

11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 375 /

Menkes / SK / 2007 / tentang Standar Profesi Radiografer.
 12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan dan Praktek Fisioterapi.
13 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 Tentang
keperawatan.
14. Peraturan Daerah Kabupaten Magetan Nomor 5 Tahun 2008 tanggal
19 September 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat,
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Magetan (Lembaran Daerah Kabupaten
Magetan Tahun 2008 Nomor 5);
15. Keputusan Bupati Magetan Nomor : 188/267/KEPT/403.013/2009
tanggal 31 Juli 2009 tentang Penetapan Status Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) Penuh pada Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Sayidiman Magetan;
16. Keputusan Bupati Magetan Nomor : 821/52/Kept/403.203/ 2014
tanggal 09 Mei 2014 tentang Pengangkatan Dalam Jabatan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sayidiman Magetan.

M E M U T U S K A N

Menetapkan
PERTAMA : Memberlakukan Perubahan Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Sayidiman Magetan.
KEDUA : Dengan ditetapkan keputusan ini, maka keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Sayidiman Magetan nomor 188/280/Kept/403.211/2016
tanggal 12 Agustus 2016 dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.
KETIGA : Perubahan Kebijakan Asesmen Pasien Rumah Sakit Umum Daerah
dr.Sayidiman Magetan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan mengenai bab / hal
yang tidak diubah dalam keputusan ini tetap berlaku.
KELIMA : Bahwa segala sesuatu akan diubah dan diatur kembali sebagaimana
mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini.

Ditetapkan di : MAG ETAN

Pada tanggal : 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. SAYIDIMAN MAGETAN

dr. YUNUS MAHATMA, Sp. PD

Pembina TK. 1
NIP. 19640104 199509 1 001
 Lampiran : Keputusan Direktur RSUD dr. Sayidiman
KEBIJAKAN ASESMEN Magetan
Nomor : 188/ /Kept/ 403.211/ 2016
PASIEN Tanggal : 2016
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH dr. SAYIDIMAN MAGETAN

A. Pengertian
1. Yang dimaksud dengan asesmen adalah rangkaian pemeriksaan dan penilaian yang
mencakup kondisi fisik maupun non-fisik pada pasien yang akan menentukan
diagnosis dan kebutuhan pasien.
2. Yang dimaksud dengan asesmen awal rawat jalan adalah rangkaian pemeriksaan dan
penilaian awal yang mencakup fisik maupun non-fisik dimana dokter mengevaluasi
data pasien baru rawat jalan.
3. Yang dimaksud dengan asesmen awal rawat inap adalah rangkaian pemeriksaan dan
penilaian awal yang mencakup fisik maupun non-fisik dimana dokter, perawat dan ahli
gizi mengevaluasi data pasien dalam waktu maksimal 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap.
4. Yang dimaksud asesmen ulang adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dan ahli gizi maupun tenaga kesehatan lainnya mengevaluasi ulang data
pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
5. Yang dimaksud asesmen awal pada populasi khusus adalah asesmen awal secara
umum ditambah dengan data-data khusus sesuai dengan kondisi setiap populasi.
6. Yang dimaksud dengan Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
7. Yang dimaksud dengan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang
dokter yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien.
DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta
ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
8. Yang dimaksud dengan Dokter Jaga adalah seorang dokter umum yang terjadwal jaga
bergantian (shift) selama 24 jam. Pada kondisi dimana DPJP tidak ada di tempat,
maka dokter jaga dapat diberi kewenangan untuk melakukan asesmen medis dan
berkewajiban melaporkan kepada DPJP.

B. Tujuan
Tujuan dilakukannya asesmen adalah untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien sehingga pasien akan diberikan penanganan medis maupun non-medis sesuai
dengan kebutuhannya.
C. Ruang Lingkup
 1. Semua pasien yang dirawat di RSUD Dr. Sayidiman Magetan diidentifikasi
kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses asesmen yang telah
ditetapkan RSUD Dr. Sayidiman meliputi ruang lingkup dan isi asesmen berdasarkan
undang–undang, peraturan serta standar prosedur operasional yang berlaku.
2. Asesmen awal setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
3. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal dan
dicatat dalam rekam medis.
4. Hasil temuan pada asesmen akan dijadikan dasar untuk memberikan pelayanan dan
hasil asesmen harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia
bagi mereka yang bertanggung jawab untuk perawatan.
5. Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum perawatan anestesi atau
pembedahan.
6. Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk asesmen
dan pengobatan lebih lanjut bila diperlukan.
7. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap diperiksa apakah mengalami rasa nyeri
dan diperiksa mengenai lokasi, frekuensi, kapan dirasakan, berapa lama dan
kualitas nyerinya.
8. Untuk melayani pasien dengan kebutuhan khusus, RSUD Dr. Sayidiman Magetan
melakukan asesmen secara individual.
9. Untuk pasien terminal (menjelang akhir hayat) dilakukan asesmen awal dan
asesmen ulang berdasarkan kebutuhan pasien masing–masing dengan melibatkan
keluarga pasien.
10. Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya asesmen khusus
tambahan.
11. Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya rencana pemulangan
pasien.
12. Semua pasien diasesmen ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan
pengobatan untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatan. Selain itu juga
untuk merencanakan perawatan lanjutan atau pemulangan.
13. Hanya individu yang memenuhi kualifikasi yang berwenang melaksanakan asesmen
awal dan asesmen ulang
14. Dokter, perawat serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap
perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan asesmen
pasien
15. Kebutuhan perawatan yang paling mendesak atau paling penting diidentifikasi.

D. Isi Minimal Asesmen

 1. Isi minimal asesmen medis pada pasien rawat jalan adalah : anamnesis (minimal
keluhan utama), riwayat penyakit, riwayat alergi, pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan
fisik yang berhubungan dengan keluhan utama.
2. Isi minimal asesmen medis pada pasien rawat inap adalah : anamnesis (minimal
keluhan utama dan riwayat penyakit), pemeriksaan tanda vital, skor nyeri dan
pemeriksaan fisik lengkap.
3. Isi minimal asesmen keperawatan pada pasien rawat jalan: keadaan umum dan
pemeriksaan tanda vital
4. Isi minimal asesmen keperawatan pada pasien rawat inap adalah : keadaan umum,
riwayat alergi, pemeriksaan tanda vital, penilaian fisik, skor nyeri.
5. Isi minimal asesmen gizi pada pasien rawat jalan adalah pemeriksaan berat badan dan
tinggi badan.
6. Isi minimal asesmen gizi pada pasien rawat inap adalah pemeriksaan berat badan dan
tinggi badan dan diagnosa IMT (Indeks Masa Tubuh).
7. Isi minimal asesmen medis pada pasien gawat darurat meliputi : anamnesis dan
pemeriksaan fisik pada pasien gawat darurat
8. Isi minimal asesmen keperawatan pada pasien gawat darurat meliputi : anamnesis dan
pemeriksaan fisik.
9. Jika kondisi pasien gawat darurat tidak memungkinkan untuk melakukan asesmen
secara lengkap, asesmen awal medis dan keperawatan dapat dilakukan sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
10.Jika harus dilakukan operasi, maka dibuat catatan ringkas dan diagnosis pre-operasi
sebelum operasi dilakukan.

E. Waktu Pelaksanaan Asesmen

1. Asesmen medis dan keperawatan serta resume pada pasien rawat jalan harus
diselesaikan pada saat pasien berkunjung ke poliklinik.
2. Resume rawat jalan diisi pada saat kunjungan awal pasien dan setiap 30 hari dari
kunjungan terakhir, kecuali jika terjadi perubahan dalam diagnosis atau terapi pasien
harus dicantumkan dalam resume.
3. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien rawat inap harus diselesaikan
maksimal 24 jam setelah pasien masuk rawat inap.
4. Apabila asesmen medis awal dilakukan di luar rumah sakit (misalnya di praktek dokter
bedah) dalam waktu kurang dari 30 hari atau lebih sebelum dirawat inap, maka harus
pasien dilakukan asesmen ulang baik riwayat kesehatan maupun pemeriksaan fisik
pasien pada saat pasien masuk yang dinyatakan sebagai asesmen awal pasien rawat
inap.
5. Apabila asesmen medis awal dilakukan di dalam rumah sakit dalam waktu lebih dari 7
hari saat pasien dirawat inap maka harus dilakukan pencatatan perubahan kondisi
pasien yang signifikan pada asesmen ulang pasien rawat inap.
F. Asesmen Pre-Operasi
1. Asesmen medis dilakukan pada pasien yang akan dilakukan operasi. Hasil asesmen
dicatat dalam rekam medis pasien pada lembar terintegrasi atau pada lembar khusus
yang sudah disediakan.
2. Asesmen keperawatan dilakukan pada pasien yang akan dilakukan operasi. Hasil
asesmen dicatat dalam rekam medis pada lembar rekaman asuhan keperawatan pra-
operasi

G. Asesmen Gizi Dan Asesmen Fungsional

1. Kriteria resiko masalah nutrisional disusun oleh seorang ahli gizi.
2. Penetapan resiko nutrisional didasarkan pada hasil asesmen skrining gizi awal yang
dilakukan oleh perawat.
3. Jika berdasarkan hasil asesmen awal pasien mempunyai resiko nutrisional, maka
dilanjutkan asesmen gizi lanjutan setiap hari kerja oleh seorang ahli gizi (dietisien).
4. Penetapan resiko fungsional adalah sebagai hasil asesmen awal.
5. Kriteria masalah fungsional (termasuk resiko jatuh) ditetapkan oleh orang yang
berkompeten. Kriteria ini ditetapkan bersama oleh dokter dan perawat.
6. Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut pada pasien yang membutuhkan
dilakukan oleh staf yang berkompeten. Bisa dilaksanakan bersama-sama oleh dokter,
perawat dan ahli gizi maupun tenaga kesehatan lainnya yang sesuai. Jika diperlukan
pasien bisa dikonsulkan kepada orang yang lebih ahli.

H. Asesmen Pada Populasi Khusus

1. Bayi/ Neonatus : individu dari lahir sampai 1 tahun
2. Anak: usia 1 tahun sampai 18 tahun
3. Geriatri : usia lebih dari 60 tahun
4. Sakit terminal: pasien dengan kondisi sakit yang secara medis tidak mungkin bisa
disembuhkan
5. Pasien sakit kronis atau kesakitan: pasien yang menderita penyakit yang memerlukan
perawatan dalam kurun waktu yang lama. Pada kondisi ini sebagian pasien juga
mengalami nyeri atau kesakitan.
6. Pasien terlantar atau disakiti: pasien yang mendapat ruda paksa baik fisik maupun
mental.
7. Pasien dengan penyakit infeksi atau penyakit menular : pasien dengan penyakit infeksi
yang sangat berbahaya dan beresiko tinggi untuk ditularkan.
8. Pasien sedang dalam pengobatan kemoterapi atau radio terapi: pasien yang
mendapatkan terapi kemoterapi atau radioterapi karena menderita keganasan.
9. Pasien dengan kondisi imunocompromise: pasien dengan kondisi daya tahan tubuh
yang lemah karena suatu penyakit atau akibat dari suatu proses terapi.
10. Pasien yang menjalani hemodialisa
11. Pasein yang menjalani transfusi darah
I. Modifikasi asesmen awal pasien dengan populasi khusus adalah sebagai berikut:
1. Anak : tumbuh kembang dan imunisasi.
2. Geriatri : kemandirian, kondisi sakit kronis dan penurunan fungsi tubuh.
3. Sakit terminal : kebutuhan spiritual pasien dan keluarga.
4. Pasien sakit kronis atau kesakitan : kondisi fisik maupun psikologis yang dapat
meringankan gejala.
5. Pasien terlantar atau disakiti : status rudapaksa yang didapatkan pasien.
6. Pasien dengan penyakit infeksi atau penyakit menular : resiko penularan dan
kebutuhan ruang isolasi.
7. Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radioterapi : hasil pemeriksaan patologi
anatomi, staging tumor.
8. Pasien dengan ketergantungan pada hemodialisis : riwayat hemodialisis terakhir,
kadar Hb, ureum dan kreatinin.
9. Pasien dengan kondisi imunocompromise : jenis penyakit atau terapi yang
menyebabkan imunocompromise
10.Pasien yang mendapatkan transfusi darah yang memerlukan monitoring khusus dalam
prosedur pemberian transfusi darah.

J. Asesmen Pasien Terminal

Asesmen awal dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual pada pasien yang
mendekati kematian dan keluarganya sesuai dengan kondisi pasien, meliputi :
1. Lima tahap berduka yaitu Menyangkal (Denial), marah (Anger), tawar menawar
(Bergaining), depresi (Depresion), penerimaan (Acceptanoe)
2. Pola konsep diri meliputi gambaran diri, peran, ideal diri, harga diri.
3. Psikososial meliputi hubungan dengan orang terdekat, peran serta dalam kegiatan
kelompok atau masyarakat, hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, serta
melakukan penilaian tentang komunikasi pasien.
4. Spiritual meliputi kebutuhan akan ritual kusus atau rohaniawan pendamping. Bila perlu
konsultasi dengan tim holistik.

K. Asesmen Rujukan

Apabila dari asesmen awal teridentifikasi kebutuhan asesmen khusus seperti untuk gigi,
mata, pendengaran dan sebagainya maka rumah sakit akan merujuk pasien tersebut ke
dalam ataupun ke luar rumah sakit.
Asesmen khusus yang dilakukan di dalam rumah sakit harus dicatat dalam rekam medis
pasien.

L. Rencana Pemulangan Pasien Kritis

1. Pasien yang pemulangannya kritis diidentifikasi dengan kriteria tertentu, misalnya :
karena faktor umur (contoh : bayi atau lansia), kesulitan mobilitas/gerak (contoh :
pasien stroke atau paska operasi patah tulang), kebutuhan pelayanan medis dan
 keperawatan berkelanjutan (contoh : pasien dengan diagnosa DM atau penyakit
jantung) atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari (contoh : harus memakai kursi
roda, kruk atau alat bantu lain).
2. Rencana pemulangan pasien kritis dilakukan segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap.

M. Asesman Ulang
1. Asesmen ulang dilakukan sebagai respon terhadap perubahan kondisi pasien yang
signifikan misalnya melihat perubahan derajat nyeri dengan asesmen nyeri, melihat
perubahan resiko jatuh dengan asesmen resiko jatuh, untuk menetapkan apakah
pemberian obat-obatan berespon atau tidak atau untuk perencanaan pengobatan
lanjutan atau pemulangan pasien.
2. Asesmen ulang dilaksanakan secara reguler setiap pergantian shif jaga oleh perawat
meliputi tanda vital dan hal lain yang dianggap perlu sesuai dengan kondisi dan
kebutuhan pasien.
3. Asesmen ulang oleh dokter minimal dilakukan sekali sehari termasuk akhir minggu.
Jika DPJP berhalangan untuk visite pada akhir minggu, maka pelaksanaannya bisa
diwakilkan kepada dokter jaga. Dokter jaga berkewajiban melaporkan hasil asesmen
ulang kepada DPJP.
4. Asesmen pada pasien non-akut seperti paska bedah pada pasien ulkus DM, paska
bedah pasien patah tulang dan lain-lain bisa dilakukan kurang dari sekali sehari tetapi
tidak lebih dari 3 hari.
5. Asesmen untuk tenaga lainnya ( ahli gizi, apoteker, fisioterapi, dan lain-lain ) dilakukan
minimal satu kali dalam jangka waktu 3 hari kecuali bila terdapat perubahan yang
signifikan atas kondisi pasien.
6. Hal-hal yang berkaitan dengan asesmen ulang harus didokumentasikan dalam lembar
catatan terintegrasi dalam rekam medis pasien.

N. Catatan Terintegrasi
1. Catatan terintegrasi adalah catatan temuan penting pada asesmen pasien yang
digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi dan memahami
kebutuhan pasien untuk asesmen ulang.
2. Tujuan diadakannya catatan terintergrasi ini adalah supaya temuan penting tersebut
dengan cepat dan mudah dapat ditemukan kembali dalam rekam medis.
3. Catatan terintegrasi dapat diisi oleh semua tenaga kesehatan sesuai dengan
kompetensinya, asesmen medis oleh dokter, asesmen keperawatan oleh perawat dan
asesmen gizi oleh ahli gizi.
4. Ketika mengisi di catatan terintegrasi, semua tenaga kesehatan harus menuliskan
tanggal, jam, nama dan tanda tangan ( paraf ) .
O. Tenaga Kesehatan Yang Melakukan Asesmen Dan Asesmen Ulang
1. Yang berhak melakukan asesmen dan asesmen ulang adalah tenaga kesehatan
yang mempunyai kompetensi meliputi asesmen medis dilakukan oleh dokter,
asesmen pelayanan kefarmasian dilakukan oleh apoteker, asesmen keperawatan
dilakukan oleh perawat sedangkan asesmen pelayanan lainnya dilakukan oleh
tenaga kesehatan dari bidang yang sesuai (ahli gizi, fisioterapi, analis, radiographer )
dengan kualifikasi pendidikan minimal diploma III.
2. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Asesmen medis dilakukan oleh dokter, asesmen keperawatan oleh perawat.
3. Pada kondisi di mana Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) tidak berada di
tempat, asesmen bisa didelegasikan kepada kepada dokter jaga. Dokter jaga bisa
melakukan konsultasi dengan DPJP via telepon.

P. Pemberian Informasi Tentang Hasil Asesmen

1. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan.
2. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan
dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. SAYIDIMAN MAGETAN

dr. YUNUS MAHATMA, Sp. PD

Pembina TK. 1
NIP. 19640104 199509 1 001