Formulir Etik Non Uji Klinik Edited 20180124

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email: kep.unpad@gmail.com
FL/03-06
Formulir Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora/Sosial-Budaya/BBT & Non klinis lainnya 1*)
No. Register: 0 3 1 8 0 2 0 3 3 9
A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) Ns. Hendra Hasranto, S.Kep.
Keahlian/Spesialisasi Keperawatan Kritis
Jabatan/kedudukan
Telp. Rumah: HP.: 085266793207 e-mail: hash.hendra@gmail.com
2. Asal Instansi Pengusul: Program Studi magister Keperawatan Telp.: (022) 82062528
Fakultas Keperawatan Unpad Fax.: (022) 8206258
Email:
magister.keperawatan@unpad.ac.id
Sponsor (Individu/Swasta/hibah PPSDM Kemenkes
Nasional/Hibah Internasional)
Pembimbing/Peneliti Lain:
1. Yanny Trisyani, SKp.,MN.,PhD 2. Etika Emaliyawati, S.Kep.,Ners.,M.Kep
3. Judul Penelitian: Analisis Faktor-Faktor yang Bekontribusi Terhadap Kesiapsiagaan Perawat dalam Upaya
Penanggulangan Bencana di Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi
4. Multisenter o Ya Senter Penelitian Utama:
Senter Penelitian Satelit:
o Tidak
5. Penelitian
o Bukan kerja sama
o Kerjasama nasional
o Internasional, jumlah negara sebutkan:
o Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan ijin)
6. Diisi apabila melibatkan Ketua Peneliti asing
No. Nama, gelar, intitusi Ketua Peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian (Sebutkan nama rumah sakit, ruang perawatan, poliklinik atau tempat pelayanan
kesehatan lainnya): Puskesmas se Kota Sungai Penuh (PKM Sungai Penuh, PKM Desa Gedang, PKM
Rawang, PKM Tanah Kampung, PKM Kumun, PKM Koto Baru, PKM Sungai Bungkal, PKM Sungai Liuk,
PKM Koto Lolo, PKM Pondok Tinggi, PKM Tanjung)
8. Rencana Waktu Penelitian: Mulai: Maret 2018 Selesai: April 2018
1 (Satu) Bulan
9. Waktu Pengumpulan Data Mulai: Maret 2018
Rev-24012018
10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?

o Ya o Diterima
Jika ya lampirkan fotocopy dokumen! o Ditolak
o Tidak
11. Alokasi dan Rincian Dana Penelitian:
N Harga Satuan
Uraian Vol Satuan Total Biaya (Rp)
O (Rp)
1 Persiapan
Persiapan bahan alat tulis, cartridge, tinta printer,
a 1 paket 800.000,00 800.000,00
kertas, perlengkapan laporan
b 5 draf 50.000,00 250.000,00
Penyusunan draf proposal selama proses bimbingan
c Penggandaan proposal untuk seminar proposal 5 draf 50.000,00 250.000,00
d Penggandaan proposal (revisi) 5 draf 50.000,00 250.000,00
Sub total 1: 1.550.000,00
2 Pelaksanaan Penelitian
a Ijin Penelitian 11 Puskesmas 500.000,00 5.500.000,00
b Souvenir responden 150 orang 25.000,00 3.750.000,00
c Souvenir enumerator 11 orang 200.000,00 2.200.000,00
Snack dan makan siang Sosialisasi dan penyamaan
d persepsi Puskesmas terkait dan enumerator (11 22 orang 50.000,00 1.100.000,00
kepala Puskesmas & 11 enumerator)
e Biaya publikasi ilmiah, presentasi oral, poster 1 buah 1.500.000,00 1.500.000,00
Subtotal 2 : 14.050.000,00
3 Penyusunan Hasil Penelitian
a Persiapan bahan alat tulis, cartridge, tinta printer, 2 paket 800.000,00 1.600.000,00
kertas, dll
b Penyusunan draf tesis selama proses bimbingan 7 draf 50.000,00 350.000,00
c Penggandaan draf untuk seminar hasil 6 draf 50.000,00 300.000,00
d Penggandaan draf untuk seminar tesis 6 draf 50.000,00 300.000,00
e Penggandaan tesis (revisi) 5 draf 50.000,00 250.000,00
Subtotal 3 : 2.800.000,00
Total Anggaran 18.400.000,00
B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Non klinis lainnya
Rev-24012018
B.1. Metode Penelitian

1. Ringkasan usulan penelitian mencakup alasan/motivasi dilakukannya penelitian, tujuan/objektif dan
manfaat penelitian, serta risiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasinya (ditulis dalam bahasa
yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter):
Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :

Masih rendahnya kesiapsiagaan perawat dalam upaya penanggulangan bencana seperti yang
ditunjukkan penelitian Fung, O. et al (2008) bahwa sebagian besar perawat (97%) tidak mempunyai
persiapan yang baik dalam penanganan bencana, begitu juga dengan survey yang dilakukan
O’Sullivan T. L (2008) pada 1.543 orang perawat di Canada mengungkapkan bahwa sebagian perawat
merasa tidak siap untuk menghadapi/merespon bencana. Senada dengan itu penelitian Khalaileh,
M.A. et al (2011) pada 474 perawat di Jordania menemukan bahwa sebagian besar (65 %) responden
menggambarkan kesiapsiagaan bencana yang lemah, hanya 5% dari responden yang menggambarkan
kesiapsiagaan bencana yang baik. Hal ini tetentunya menjadi masalah dalam kesiapsiagaan
penanggulangan bencana
Tujuan Penelitian:
Untuk menganalisis faktor-faktor apa saja yang berkontribusi terhadap kesiapsiagaan perawat di Kota
Sungai Penuh dalam penanggulangan bencana.
Jumlah Subjek Penelitian:
150 Orang Responden
Manfaat Penelitian:
Diharapkan hasil dari penelitian ini dapat menjadi masukan dan acuan bagi perawat dalam
kesiapsiagaan penanggulangan bencana.
Risiko yang Mungkin Timbul Disertai Cara Mengatasinya:
Penelitian ini tidak memiliki risiko yang berbahaya. Peneliti akan berusaha meminimalisir segala
bentuk ketidaknyamanan dari penelitian.
2 Rancangan o Observasi o Eksploratif o Kualitatif/Etnografis

Penelitian o Participatory
o Deskriptif o Studi Kasus
o Seri Kasus
o Potong lintang
o Registri
o Analitik o Korelasi
o Kasus Kontrol
o Kohort
o Intervensi o Studi o Eksperimental Semu
Eksperimental o Eksperimental Murni
o Mixed methods o Triangulasi o A one - phased
Design o Convergence
o Data Transformation
o Validating Quantitative Data
o Multilevel
o Embedded o Embedded Eksperimental
Design o Embedded Correlational
o Explanatory o Quan Emphasized
Design o Qual Emphasized
Rev-24012018
o Exploratory o Intrument Development

Design o Taxonomy Development
3. Unit Sampel
o Bahan Biologi Tersimpan (BBT) Linked (sampel yang diambil tidak hanya dari BBT saja tetapi
perlu ada kontak langsung kepada pemilik sampel)
o BBT Unlinked (sampel yang diambil hanya dari BBT tanpa harus ada kontak langsung ke
pemilik sampel)
o Individu
o Masyarakat
o Institusi (lampirkan draf surat permohonan izin ke institusi yang bersangkutan
4. Cara Penetapan Besar Sampel
o Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
o Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
o Participant observation
o Indepth interview
o Berdasarkan total populasi (sensus)
5. Cara Penarikan Sampel
a. Probability o Acak sederhana o Acak sistematik o Acak bertingkat
o Lain-lain, sebutkan:
b. Non Probability o Purposive Samples o Quota Samples
o Snow Ball o Concecutive Samples
o Lain-lain, sebutkan: Total Sampling
6. Jenis Data
o Data Primer o Rentan o Usia Anak < 12 tahun
o Narapidana
o Orang Sakit
o Ibu Hamil
o TNI dan Kepolisian
o Lainnya, sebutkan : .................................................
o Tidak Rentan
o Data Sekunder
7. Cara Pengumpulan Data (boleh lebih dari satu)
o Wawancara o Pemeriksaan Laboratorium o Penelusuran Dokumen
o Pemeriksaan fisik o Pengamatan o Kuesioner
o Lain-lain, sebutkan:
8. a) Perkiraan Waktu yang Diperlukan untuk Waktu pengumpulan data : 20 hari (menit/ jam/ hari)
b) Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi dalam
penelitian Saudara):
 Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia):
Dalam pelaksanaan penelitian ini calon responden diberi penjelasan tentang tujuan penelitian
dan keterlibatan calon responden dan responden diberi kebebasan untuk memilih apakah mau
terlibat atau tidak, apabila mau terlbat maka calon responden diberikan lembar persetujuan /
informed consent
 Beneficence (bermanfaat) Non-maleficence (tidak merugikan):
Penelitian ini tidak berpotensi merugikan responden, sebaliknya hasil dari penelitia ini
diharpakan akan bermanfaat bagi responden didalam pengembangan pengetahuan dan
Rev-24012018
ketrampilan khusunya dalam penanggulangan bencana

 Justice (keadilan):
Dalam penelitian ini semua responden akan diperlakukan sama tanpa memandang status
kepegawaian responden, mendapat kewajiban dan hak yang sama selama proses penelitian
9. Data penelitian terduhulu sebagai penunjang perumusan masalah (dapat lebih dari satu jurnal):
1. Nama Peneliti : Usher, K. et al
Tahun : 2015
Judul Penelitian : Cross-sectional survey of the disaster preparedness of nurses across the Asia–
Pacific region
Hasil penilitian : Petugas kesehatan yang telah menerima pendidikan kesiapan bencana lebih
cenderung melaporkan pemahaman yang lebih besar tentang kesiapsiagaan
bencana. Namun, penelitian menunjukkan bahwa kurikulum keperawatan saat ini
tidak cukup mempersiapkan perawat untuk merespons bencana.
Nama peneliti: Emaliyawati, E., Prawesti, A., Yosep, I., & Ibrahim, K.
Tahun : 2016
Judul penelitian : Manajemen Mitigasi Bencana dengan Teknologi Informasi di Kabupaten Ciamis
Hasil Penelitian : Sebagian besar (72,97%) penangung jawab program bencana adalah perawat
namun sebagaian besar (51,35%) tidak tersertifikasi tentang penanggulangan
bencana.
2. Nama Peneliti : Khalaileh, M.A. et al
Tahun : 2011
Judul Penelitian : Jordanian nurses' perceptions of their preparedness for disaster management
Hasil Penelitian : Penelitian pada 474 perawat di Jordania menemukan bahwa sebagian besar (65 %)
responden menggambarkan kesiapsiagaan bencana yang lemah, hanya 5% dari
responden yang menggambarkan kesiapsiagaan bencana yang baik, penelitian ini
menyimpulkan bahwa Pengetahuan, keterampilan, dan kesiapsiagaan bencana
memerlukan penguatan terus menerus meningkatkan self efficacy untuk
manajemen bencana
10. Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?
Kriteria Inklusi:
- Merupakan tenaga perawat yang bekerja di Puskesmas dalam lingkup Dinas Kesehatan Kota
Sungai Penuh
- Mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) perawat
- Perawat yang menandatangi formulir persetujuan (informed concent) untuk ikut serta sebagai
responden
Kriteria Eksklusi:
- Perawat yang menduduki jabatan struktural
- Perawat yang tidak berada di tempat penelitian selama periode penelitian (izin, dinas luar dll)
- Perawat yang sedang cuti
C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

(Diisi bila menggunakan data primer)
1. Kepada siapa PSP dijelaskan? o Individu o Kelompok o Wali
Rev-24012018
2. a. Siapa yang memberikan penjelasan? Peneliti

b. Kapan akan dijelaskan? Pada saat sebelum dilakukan pengumpulan data
c. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan? Subjek penelitian diberikan waktu 1
s.d 24 jam untuk mempertimbangkan apakah akan terlibat dalam penelitian
c. Tempat memberikan penjelasan: Puskesmas tempat dilakukan penelitian
d. Siapa yang menandatangani PSP? Responden
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP? Peneliti bersama enumerator
3. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. Risiko penelitian
1. Menggangu kegiatan pelayanan kesehatan rutin o Ya o Tidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek o Ya o Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat o Ya o Tidak
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subjek o Ya o Tidak
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru o Ya o Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan o Ya o Tidak
3. Insentif o Uang tunai o Tidak
o Barang/Cendramata
4. Kompensasi o Asuransi o Uang tunai
o Tidak o Lain-lain
c. Mempengaruhi secara berlebihan (coercion)
1. Hubungan antara Ketua Peneliti dengan subjek o Tidak o Ada
2. Bila ada: o Dokter-pasien o Guru/dosen o Atasan-bawahan o Lain-lain
murid/mahasiswa
d. Jika penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya:
Dalam penelitian melibatkan orang sehat namun yakni perawat yang bekerja di Puskesmas,
sehingga tidak dilakukan pemeriksaan kesehatan
Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab:
D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

1. Apakah Narasi dalam Persetujuan Setelah Penjelasan Subjek Menerangkan Tentang:
a. Keterangan ringkasan penelitian o Ya o Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek o Ya o Tidak o Not Avaliable
c. Manfaat untuk subjek o Ya o Tidak o Not Avaliable
d. Bahaya potensial o Ya o Tidak o Not Avaliable
e. Hak untuk mengundurkan diri o Ya o Tidak o Not Avaliable
f. Adanya insentif untuk subjek (bila ada) o Ya o Tidak o Not Avaliable
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada) o Ya o Tidak o Not Avaliable
h. Jenis kompensasi (bila ada) o Ya o Tidak o Not Avaliable
2. Pengambilan Spesimen (bila tidak, langsung ke poin 3)
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek o Tidak o Ya, sebutkan
b. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil o Ya o Tidak
c. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan o Ya o Tidak
Rev-24012018
d. Adakah keterangan tentang cara pengambilan o Ya o Tidak

e. Adakah keterangan tentang cara penanganan o Ya o Tidak
f. Adakah keterangan tentang risiko potensial pengambilan o Ya o Tidak
g. Apakah ada tindakan invasif pada subjek o Tidak o Ya, sebutkan
3. Kerahasian Subjek
a.Adakah keterangan tentang kerahasian subjek? Ada
a.Adakah keterangan tentang kerahasian spesimen? Tidak
b.Adakah keterangan tentang kerahasian data? Ada
4. Kontak person lokal bagi responden, sebutkan: 085266793207
Kontak person pusat bagi responden, sebutkan: 085266793207
E. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh masyarakat
atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
o Tidak o Ya, jelaskan:
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? 1 tahun setelah penelitian selesai.
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan?
o Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
petugas yang terlibat dalam penelitian
o Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
o Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek
o Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen
o Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
o Lainnya, jelaskan
4. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan proposal/usulan
penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.
Rev-24012018
Rev-24012018
INFORMASI
“Analisis Faktor-Faktor yang Bekontribusi Terhadap Kesiapsiagaan Perawat dalam Upaya Penanggulangan
Bencana di Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi”
Saya adalah mahasiswa yang berasal dari Universitas Padjadjaran yang sedang melakukan penelitian untuk
mengidentifikasi factor-faktor yang berkontribusi terhadap kesiapsiagaan perawat dalam upaya
penanggulangan bencana di Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi. Saya mengundang Anda untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini, keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi Anda dapat
memutuskan untuk berpartisipasi atau sebaliknya.
Tujuan Penelitian:
Penjelasan mengenai tujuan penelitian secara singkat dan jelas kepada calon subjek penelitian
Mengapa Subjek terpilih:
- Merupakan tenaga perawat yang bekerja di Puskesmas dalam lingkup Dinas Kesehatan Kota Sungai
Penuh
- Mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) perawat
- Tidak memandang status kepegawaian (PNS, PTT, Honorer, TKS)
- Perawat yang menandatangi formulir persetujuan (informed concent) untuk ikut serta sebagai
responden
Tata Cara/Prosedur:
Penelitian dilakukan dengan cara responden diminta untuk mengisi beberapa item kuisioner penelitian yang
telah disediakan dalam penelitian ini, untuk beberapa variabel akan di validasi dengan melakukan observasi
terhadap dokumen/sarana prasarana terkait sesuai dengan panduan observasi
Risiko dan ketidaknyamanan:

Penelitian ini tidak memiliki risiko yang berbahaya. Peneliti akan berusaha meminimalisir segala bentuk
ketidaknyamanan dari penelitian.
Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):
Diharapkan hasil dari penelitian ini dapat menjadi masukan dan acuan bagi perawat dalam kesiapsiagaan
penanggulangan bencana.
Prosedur alternatif:
“tidak ada”
Kerahasiaan data:
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas partisipan akan dirahasiakan dan hanya akan diketahui
oleh peneliti. Hasil penelitian akan dipublikasikan dalam bentuk data kelompok tanpa identitas subjek
penelitian.
Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:

Jumlah subjek yang akan diikut sertakan dalam penelitian ini berjumlah 150 orang
Kesukarelaan:
Rev-24012018
Perawat sebagai subjek dalam penelitian ini bebas memilih keikutsertaan sebagai responden dalam
penelitian ini tanpa unsur paksaan. Apabila bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka
diminta untuk menandatangani lembar persetujuan untuk disimpan oleh peneliti sebagai bukti.
Periode Keikutsertaan Subjek:

Lama keikutsertaan subjek dalam penelitian ini adalah satu hari untuk satu responden
Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

Bila sudah memutuskan untuk ikut lalu berubah pikiran, maka bebas untuk mengundurkan diri disaat
apapun tanpa ada ganti rugi atau sanksi.
Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

“tidak ada asuransi yang diberikan kepada subjek dalam penelitian ini”
Insentif dan kompensasi:

Responden dalam penelitian ini akan mendapatkan souvenir.
Pertanyaan:
Responden dapat menanyakan dan mengkonfirmasi hal-hal yang berhubungan dengan penelitian ini
dengan menghubungi peneliti sendiri atas nama Hendra Hasrianto pada no. Hp : 085266793207
PSP untuk orang dewasa
Rev-24012018
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami
tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan
untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari
keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:
“Analisis Faktor-Faktor yang Bekontribusi Terhadap Kesiapsiagaan Perawat dalam Upaya Penanggulangan
Bencana di Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi”
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya
akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk
arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)
Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

dapat digunakan cap jempol)
Nama Peserta:
Usia:
Alamat:
Nama Peneliti:
Nama Saksi:
*) coret yang tidak perlu
BIO DATA PENELITI UTAMA
Nama lengkap : Hendra Hasrianto
Rev-24012018
NIP / NPM : 198611202013011001/220120160054

Tempat/tgl. lahir : Sungai Penuh, 20 November 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat & No. Telp. : 085266793207
Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)
Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi
STIKES Harapan Ibu Jambi/Indonesia 2009 S1 Keperawatan
STIKES Harapan Ibu Jambi/Indonesia 2011 Profesi Ners
Pengalaman Penelitian
Judul Penelitian Tahun
Hubungan pengetahuan, sikap pasien dan peran 2009

perawat terhadap kepatuhan diet pasien PJK di poli
klinik jantung RS Raden Mattaher Jambi
BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING I
Nama lengkap : Yanny Trisyani, SKp.,MN.,PhD
Rev-24012018
N.I.P. : 19610703 198503 2 001

Tempat/tgl. lahir : 03 Juli 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : Buah Batu Regency.Kujang Sari Buah Batu Bandung/081222073465
S1 Universitas Indonesia Jakarta, Indonesia 1994 Keperawatan
S2 AT RMIT University Melbourne, Auatralia 1999 Keperawatan
S3 Queensland Brisbane, Australia 2016 Keperawatan

University of Technology
Outhority & Scope of Practice in Emergency Nursing 2016

Practice, in Indnesian Context
Nursing Role in Emergency Care Setting In 2014

Indonesian Context
The Nursing Role in Eergency Care Services : 2013

Authority and working Boundarie
BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING II
Nama lengkap : Etika Emaliyawati, S.Kep.,Ners.,M.Kep

N.I.P. : 197707142007012002
Rev-24012018
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 14 Juli 1977

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : etika@unpad.ac.id / emaliyawatietika@gmail.com/0817222086
S1 Universitas Padjadjaran Bandung/Indonesia 2001/2002 Keperawatan
S2 Universitas Padjadjaran Bandung/Indonesia 2011 Keperawatan
Sikap Keluarga Klien dengan Terminall Illness Terhadap 2010

Layanan Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Ciamis
Kebutuhan Asuhan Keperawatan Klien Kondisi Terminal Infark 2011

Miokard Akut dan Keluarga Di Ruang Intensif RSHS Bandung
Pengalaman Klien Kondisi Terminal: Infark Miokard Akut 2011

Selama Di Rawat Di Ruang Cardiac Intensif Care Unit (CICU)
RSHS Bandung
Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Ansietas Remaja Di 2012

Rumah Tahanan Kota Bandung
Prediktor Kepatuhan Minum Obat Antiretroviral (ARV) Pada 2013

Orang Hidup Dengan HIV/AIDS (ODHA)
Manajemen Mitigasi Bencana dari Aspek Kesehatan dengan 2014

Pemanfaatan Teknologi Informai di Kabupaten Ciamis
Interrater agreement alat ukur critical pain observation tools 2014
Rev-24012018
(CPOT) dalam mengkaji nyeri pada pasien kritis terpasang

ventilasi dengan penurunan tingkat kesadaran di RSHS
Hubungan Resiliensi dengan Kecemasan Pada Korban Bencana 2015

Longsor di Kampung Cibitung Desa Margamukti Kecamatan
Pangalengan Kabupaten Bandung
Evaluasi Komprehensif Metode Pembelajaran Problem Based 2015

Learning di Fakultas Keperawatan Universitas
Padjadaran
Hubungan Sikap Caring dengan Metode Pembelajaran 2015

Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis Pada Mahasiswa di
Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran Bandung
Prediktor Kualitas Hidup Pasien Acute Coronary Syndrome 2015
Manajemen Mitigasi Bencana dengan Teknologi Informasi di 2016

Kabupaten Ciamis
Pengalaman Pasien yang Pernah Terpasang Ventilator 2016
Faktor yang Mempengaruhi Kualitas Hidup Pasien dengan 2016

Penyakit Jantung Koroner
Rev-24012018

Formulir Etik Non Uji Klinik Edited 20180124

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Etik Non Uji Klinik Edited 20180124

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?

B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Non klinis lainnya

B.1. Metode Penelitian

Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :

2 Rancangan o Observasi o Eksploratif o Kualitatif/Etnografis

o Exploratory o Intrument Development

ketrampilan khusunya dalam penanggulangan bencana

C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

2. a. Siapa yang memberikan penjelasan? Peneliti

D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

d. Adakah keterangan tentang cara pengambilan o Ya o Tidak

Risiko dan ketidaknyamanan:

Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:

Periode Keikutsertaan Subjek:

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

Insentif dan kompensasi:

PSP untuk orang dewasa

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

*) coret yang tidak perlu

BIO DATA PENELITI UTAMA

Nama lengkap : Hendra Hasrianto

NIP / NPM : 198611202013011001/220120160054

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

STIKES Harapan Ibu Jambi/Indonesia 2009 S1 Keperawatan

STIKES Harapan Ibu Jambi/Indonesia 2011 Profesi Ners

Judul Penelitian Tahun

Hubungan pengetahuan, sikap pasien dan peran 2009

BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING I

Nama lengkap : Yanny Trisyani, SKp.,MN.,PhD

N.I.P. : 19610703 198503 2 001

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

S1 Universitas Indonesia Jakarta, Indonesia 1994 Keperawatan

S2 AT RMIT University Melbourne, Auatralia 1999 Keperawatan

S3 Queensland Brisbane, Australia 2016 Keperawatan

Judul Penelitian Tahun

Outhority & Scope of Practice in Emergency Nursing 2016

Nursing Role in Emergency Care Setting In 2014

The Nursing Role in Eergency Care Services : 2013

BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING II

Nama lengkap : Etika Emaliyawati, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 14 Juli 1977

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

S1 Universitas Padjadjaran Bandung/Indonesia 2001/2002 Keperawatan

S2 Universitas Padjadjaran Bandung/Indonesia 2011 Keperawatan

Judul Penelitian Tahun

Sikap Keluarga Klien dengan Terminall Illness Terhadap 2010

Kebutuhan Asuhan Keperawatan Klien Kondisi Terminal Infark 2011

Pengalaman Klien Kondisi Terminal: Infark Miokard Akut 2011

Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Ansietas Remaja Di 2012

Prediktor Kepatuhan Minum Obat Antiretroviral (ARV) Pada 2013

Manajemen Mitigasi Bencana dari Aspek Kesehatan dengan 2014

Interrater agreement alat ukur critical pain observation tools 2014

(CPOT) dalam mengkaji nyeri pada pasien kritis terpasang

Hubungan Resiliensi dengan Kecemasan Pada Korban Bencana 2015

Evaluasi Komprehensif Metode Pembelajaran Problem Based 2015

Hubungan Sikap Caring dengan Metode Pembelajaran 2015

Prediktor Kualitas Hidup Pasien Acute Coronary Syndrome 2015

Manajemen Mitigasi Bencana dengan Teknologi Informasi di 2016