PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Dokumen : SOP/TR/II/15/2016

No. Revisi :0

SOP Tanggal Terbit : 05 Januari 2016

Halaman : 1 dari 8
PUSKESMAS dr. Prie Aka Mahdayanti
TEGALREJO KOTA NIP. 19730622 200604 2 012
YOGYAKARTA
1. Pengertian 1. Pengendalian dokumen adalah kegiatan pengelolaan dan pengendalian
dokumen-dokumen sistem manajemen mutu yang mencakup
pembuatan, pengesahan, distribusi, peninjauan ulang, penggunaan,
identifikasi dan ketelusuran, penyimpanan dan pemusnahan dokumen
yang sudah tidak berlaku.
2. Dokumen Sistem Manajemen Mutu adalah semua dokumen yang
memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan
sistem manajemen mutu. Dokumen sistem manajemen mutu terdiri dari :
Standar Operasional Prosedur (SOP), pedoman/ panduan mutu, Surat
Keputusan(SK) , Daftar Tilik, Kerangka Acuan Kerja (KAK),dokumen
internal terkait, dokumen ekstemal terkait, program pendukung, sasaran
mutu, rekaman kegiatan.
3. Master Dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap atau
telah dinomori disahkan dan ditandatangani namun belum dibubuhi cap
Puskesmas.
4. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen atau
rekaman.
5. Dokumen dikendalikan adalah dokumen dengan status dikendalikan
artinya dokumen tersebut menjadi acuan kerja yang diperbarui secara
berkala sesuai perubahan-perubahan yang terjadi selama pemakaiannya.
6. Dokumen tidak dikendalikan adalah dokumen dengan status tidak
dikendalikan artinya bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan tidak
diperbarui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja.
7. Dokumen kadaluarsa adalah bahwa dokumen tersebut sudah tidak
berlaku lagi dan selanjutnya diperlakukan sebagai arsip.
8. Dokumen aktif adalah dokumen rekam medis yang frekuensi pemakaian
masih tinggi/masih dipakai di dalam kegiatan dan masih disimpan di unit
unit pelayanan.
9. Dokumen inaktif adalah dokumen rekam medis yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah/sudah tidak dipakai untuk dokumen rekam
medis apabila pasien yang sudah meninggal atau sudah pindah.
 10. Pedoman Mutu adalah dokumen sistem manajemen mutu yang memuat
ketentuan- ketentuan / persyaratan-persyaratan / kebijakan-kebijakan
yang digunakan sebagai acuan umum dalam menjalankan semua
kegiatan operasional perusahaan.
11. Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan
12. Program pendukung termasuk dokumen sistem mutu dalam bentuk
jadwal kegiatan yang memuat rencana aktivitas untuk mendukung
pelaksanaan sistem manajemen mutu.
13. Dokumen internal adalah dokumen yang diterbitkan oleh puskesmas
yang terkait dengan sistem manajemen mutu misalnya Surat Keputusan
(SK) Kepala Puskesmas, visi, misi puskesmas, bagan alur pelayanan dan
lain-lain.
14. Dokumen Eksternal adalah dokumen yang bukan diterbitkan puskesmas
yang terkait dengan sistem manajemen mutu misalnya Peraturan Menteri
Kesehatan, Peraturan Pemerintah Daerah, Buku Referensi dan lain-lain.
15. Rekaman adalah dokumen bukti objektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
Rekaman dapat berupa surat masuk, surat keluar, formulir yang telah
terisi, dokumen yang sudah dilaksanakan dan tidak berlaku lagi,
prosedur kerja/insruksi kerja, SOP yang telah kadaluarsa dan lain-lain.
16. Pengendalian Rekaman adalah kegiatan pengelolaan dan pengendalian
rekaman/arsip agar dicapai suatu kondisi kearsipan yang memenuhi
persyaratan standar, mencakup pemberian identitas penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan pengendalian dokumen

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tegalrejo Nomor 013 / II Tahun 2016
tentang Pengendalian Dokumen dan Pengendalian Rekaman.

4. Referensi Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi 2015 ( edisi revisi )

5. Prosedur A. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai
berikut:
1. Naskah dokumen diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-
balik dengan tipe huruf Times New Roman 12 pt,

2 dari 9
 2. Judul bab/ dokumen menggunakan Times New Roman 12 pt
ditebalkan, huruf kapital,
3. Judul sub bab menggunakan Times New Roman 12 pt,
4. Jenis dokumen menggunakan Times New Roman 16 pt ditebalkan,
5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau
keterangan yang lebih dari 1 baris jarak antar baris dibuat 1 spasi,
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku,
7. Ukuran kertas : F4,
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2 cm) , teks
rata tepi kanan kiri (justify),
9. Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan
Arab, seperti contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
B. PENERBITAN DOKUMEN

a. Setiap akan diterbitkan atau direvisi, suatu dokumen terlebih dulu

harus dibicarakan dengan petugas yang bersangkutan berkaitan
dengan pelaksanaan dan pengendalian dokumen tersebut.
b. Konsep dokumen harus diedarkan kepada semua pihak yang
berkepentingan untuk diberi komentar atau saran.
c. Setelah mendapat pengesahan / persetujuan, dokumen
diperbanyak dan didistribusikan oleh Ketua Tim Mutu kepada
semua pihak yang berkepentingan.
d. Sub unit / bagian yang menerima distribusi salinan dokumen
harus menandatangani formulir tanda bukti penerimaan
dokumen. Dokumen asli disimpan dalam arsip khusus oleh
Ketua Tim Mutu.
e. Ketua Tim Mutu mengisi daftar induk dokumen, untuk
mengetahui distribusi dokumen. Daftar Induk dokumen ini
selalu diperbaharui jika ada perubahan pada dokumen
f. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen, maka orang yang
akan meminjam dokumen harus mengisi formulir peminjaman
3 dari 9
 dokumen dengan persetujuan Ketua Tim Mutu.
g. Salinan dokumen harus diberi cap "DIKENDALIKAN" dengan
tinta cap berwarna ungu agar mudah dikenal dan untuk
menunjukkan dokumen tersebut yang berlaku.

C. PENERBITAN ULANG DOKUMEN

a. Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang, termasuk Manual Mutu,

jika
1) Mengalami revisi
2) Terjadi perubahan sistem mutu
3) Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi
dokumen
4) Ada perubahan teknologi
5) Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan
tugas
b. Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama yang bersangkutan
ditarik dengan formulir penarikan dokumen.

D. DISTRIBUSI DOKUMEN

a. Semua dokumen sistem manajemen mutu harus didistribusikan

secara tercatat sesuai ketentuan yang telah disepakati. Formulir
pendistribusian dapat mengikuti format yang telah ditetapkan.
b. Setiap dokumen sistem manajemen mutu harus diberi status
dengan jelas pada setiap halaman dengan menggunakan cap
warna ungu untuk dokumen dikendalikan.
c. Nama penerima dokumen tercantum pada halaman pertama
dokumen yang didistribusikan.

E. Daftar nama penerima dokumen dituangkan dalam daftar penerima

dokumen yang dikelola / disimpan di sekretariat.
F. PENYIMPANAN DOKUMEN/ REKAM/ ARSIP.
1. Penyimpanan Dokumen.
Penyimpanan dokumen sesuai dengan pedoman pengendalian
dokumen yang tertera didalam criteria 2.3.11. elemen penilaian 4.

a. Penyimpanan dokumen internal.

1) Penyimpanan master dokumen internal disimpan di
administrasi manajemen/ Tata Usaha Puskesmas,
2) Dokumen internal disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan/ Upaya Kesehatan Masyarakata (UKM),
3) Dokumen ekternal disimpan secara sentral di administrasi
dan manjemen/ tata usaha, dikelompokan sesuai dengan
4 dari 9
 kelompok pelayanan/ UKM,
4) Khusus dokumen internal dan ekternal UKM langkah-
langkah penyimpanan sesuai dengan prosedur penyimpnan
dokumen internal dan ekternal pada kriteria 5.5.1.
b. Penyimpanan rekaman dilakukan dimasing- masing kelompok
pelayanan/ UKM melekat sesuai dengan kegiatan/ UKM
sebagai bahan laporan masing- masing pelayanan/ UKM,
2. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya 5 (lima) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat. Setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
3. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan
minimal 2(dua) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya
yaitu : pasien umum, pasien BPJS (PBI,non PBI, Mandiri) dan
pasien Jamkesda.
4. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan aturan Pemerintah Kota Yogyakarta, yaitu dengan
Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 39 Tahun 2015 tentang
Pedoman Pengendalian Surat di Lingkungan Pemerintah Kota
Yogyakarta sebagai berikut:
a. Surat Masuk
1) Pengendalian surat masuk meliputi kegiatan penerimaan,
pengarahan, pencatatan, pendistribusian, penyimpanan dan
memberikan layanan informasi kearsipan.
2) Kegiatan penerimaan surat dilakukan dengan cara:
a) Menerima surat masuk,
b) Meneliti kebenaran alamat surat,
c) Mengembalikan surat yang tidak sesuai dengan alamat,
d) Menyeleksi surat masuk yang bersifat penting, biasa
dan rahasia,
e) Membubuhkan cap penerimaan surat, menuliskan
tanggal penerimaan surat, memberikan kode klasifikasi
surat dan nomor urut,
f) Menyampaikan surat kepada pengarah surat.
3) Kegiatan pengarahan surat dilakukan dengan cara:
a) Menerima surat dari penerima surat,
b) Mengarahkan surat masuk sesuai dengan kepentingan

5 dari 9
 isi surat dan tugas fungsi unit pengolah bagian,
c) Memberikan petunjuk apabila ada surat masuk yang
sudah pernah diterima atau yang masih ada hubungan
dengan surat sebelumnya.
4) Kegiatan pencatatan dan pendistribusian surat dilakukan
dengan cara:
a) Menerima surat masuk dari pengarah surat,
b) Mencatat kode klasifikasi surat penting yang sudah
ditentukan oleh penerima surat dan nomor urut surat
pada lembar disposisi rangkap 2 (lembar kesatu warna
putih, lembar kedua warna kuning) dan kartu kendali
rangkap 3 (lembar kesatu warna putih, lembar kedua
warna biru, lembar ketiga warna merah muda),
c) Mencatat surat rahasia ke dalam lembar pengantar dan
buku bantu,
d) Melepas kartu kendali lembar kesatu warna putih
sebelum surat masuk disampaikan kepada pimpinan
sebagai sarana pengawasan,
e) Mendistribusikan surat masuk kepada pengolah setelah
didispo pimpinan dengan menggunakan kartu kendali
masuk sebagai sarana penerimaan surat (lembar kesatu
dan kedua disimpan di unit kearsipan, lembar ketiga di
simpan pada unit pengolah).
5) Kegiatan penyimpanan berkas arsip dan layanan arsip
dilakukan dengan cara:
a) Menyimpan kartu kendali lembar kesatu sesuai kode
klasifikasi ke dalam kotak kartu kendali,
b) Menyimpan kartu kendali lembar kedua berdasarkan
kolom tanggal surat,
c) Menyimpan lembar disposisi lembar kedua
berdasarkan tanggal penyelesaian,
d) Menyimpan surat masuk dan surat keluar yang telah
ditindaklanjuti ke dalam folder arsip berdasarkan kode
klasifikasi dan indeks surat,
e) Membuat daftar isi berkas arsip aktif yang telah
disimpan,
f) Memberikan layanan kearsipan sesuai ketentuan yang
berlaku.
b. Surat Keluar

6 dari 9
 1) Pengendalian surat keluar dilakukan dengan cara sebagai
berikut:
a) Pengendalian surat keluar di Unit Pengolah:
(1) Membuat surat keluar yang telah diparaf hierarki
untuk dimintakan tanda tangan pimpinan,
(2) Memintakan nomor surat keluar di Unit Kearsipan
beserta kartu kendali keluar rangkap 2,
(3) Surat keluar yang bersifat rahasia, dicatat dalam
buku bantu khusus di Unit Kearsipan,
(4) Menata kartu kendali lembar kedua warna merah
muda berdasarkan kode klasifikasi,
(5) Menyimpan arsip aktif berdasarkan kode
klasifikasi.
b) Pengendalian surat keluar di Unit Kearsipan:
(1) Menerima surat keluar dari Unit Pengolah;
(2) Memberikan nomor dan tanggal surat;
(3) Mengirim surat keluar sesuai alamat yang dituju;
(4) Menata kartu kendali keluar lembar kesatu warna
putih berdasarkan kode klasifikasi;
(5) Menyimpan arsip inaktif yang berasal dari Unit
Pengolah.
G. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN

a. Bila suatu dokumen direvisi, dan dokumen telah dibuat, maka

Ketua Tim Mutu harus menarik kembali semua salinan dokumen
yang direvisi.
b. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik, harus mengisi formulir
penarikan dokumen.
c. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara
dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan
dokumen.
d. Setelah dokumen di tarik, Ketua Tim Mutu memberi cap
"kadaluarsa" dengan tinta cap warna merah pada dokumen asli
dari tiap dokumen yang telah direvisi dan disimpan dalam
arsip khusus oleh Ketua Tim Mutu, untuk menunjukkan
dokumen asli tersebut sudah tidak berlaku lagi.
e. Formulir penarikan dokumen dan formulir berita acara
pemusnahan dokumen disimpan oleh Ketua Tim Mutu.
f. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik, haus mengisi formulir

7 dari 9
 penarikan.
g. Setiap dokumen ditinjau ulang secara berkala 2 tahun sekali.
h. Bila revisi tidak diperlukan maka Ketua Tim Mutu
membubuhkan paraf dan tanggal pada dokumen asli sebagai
tanda tidak diperlukan tindakan lanjutan
i. Bila revisi diperlukan, maka dokumen harus ditulis ulang dan
diberi nomor revisi yang baru. Tidak dibenarkan mengubah hanya
satu halaman atau satu bagian saja

H. Peminjaman Dokumen
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan
mempergunakan ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang
dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memekai surat
resmi dan melewati ketetatausahaan.

I. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta

Pelaporan pelayanan dan kegiatan Puskesmas Tegalrejo Kota
Yogyakarta dengan penerapan satu pintu melalui administrasi
manajemen atau Ka. Sub bag. Tata Usaha, dengan ketetuan pelaporan
dari unit/ pelaksana.

6. Diagram alir -

7. Unit terkait 1. Kepala Bagian Tata Usaha

2. Poli Umum
3. Poli Lansia
4. Poli LKB
5. Poli Gigi
6. Poli KIA dan KB
7. Unit Pendaftaran dan Rekam Medis
8. Unit Rawat Inap Bersalin
9. Unit Farmasi
10. Unit Laboratorium
11. Konsultasi (Gizi, Psikologi, PKPR, Sanitasi, ASI, Adiksi NAPZA)

8. Dokumen Terkait -

9. Rekaman Historis
No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. mulai diberlakukan
Perubahan

8 dari 9