KOMISI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

 I. PENGANTAR

Puskesmas Perawatan Simpang Empat adalah salah satu puskesmas perawatan yang
ada di wilayah kerja Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Tanah Bumbu dimana dalam
operasionalnya melaksanakan berbagai program dan upaya kesehatan baik Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) yaitu :

A. Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )

1. UKM Esensial
a. Pelayanan Promosi Kesehatan
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana
d. Pelayanan Gizi
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
f. Pelayanan Pengobatan
2. UKM Pengembangan
a. Pelayanan Kesehatan Jiwa
b. Pelayanan Gigi dan Mulut
c. Pelayanan Kesehatan Olahraga
d. Pelayanan Kesehatan Lansia
e. Pelayanan Kesehatan Kerja
f. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer ( Batra )
g. Pelayanan Kesehatan Remaja
h. Pelayanan UKS dan UKGS
i. Pelayanan Posbindu PTM
B. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP )
a. Pelayanan Pemeriksan Umum / Rawat Jalan
b. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
c. Pelayanan Kesehatan KIA / KB
d. Pelayanan UGD
e. Pelayanan Gizi
f. Pelayanan Persalinan
g. Pelayanan Rawat Inap
h. Pelayanan Kefarmasian
i. Pelayanan Laboratorium
j. Pelayanan Kesehatan Anak ( MTBS )
k. Pelayanan Pemeriksaan IMS

Untuk melaksanakan UKM dan UKP tingkat pertama di Puskesmas maka harus
menyelenggarakan Manajemen Puskesmas, Pelayanan Kefarmasian, Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat, dan Pelayanan Laboratorium. Dalam menjalankan peran dan fungsi
sebagai Puskesmas Induk, Puskesmas Perawatan Simpang Empat mempunyai :
7 Poskesdes yaitu :
1. Poskesdes Barokah
2. Poskesdes Sejahtera
3. Poskesdes Kampung Baru
4. Poskesdes Sariadung
5. Poskesdes Mekarsari
6. Poskesdes Sungai Dua
7. Poskesdes Pulau Panjang
 II. HASIL SELF ASSESSMENT

Hasil self assessment terakhir yang dilakukan oleh Tim Pendamping Puskesmas
Perawatan Simpang Empat pada tanggal 05 – 06 Mei 2017 adalah terlampir untuk tiap Bab di
bawah:

Lampiran : Skor Total Untuk Tiap Bab

Rumus : Jumlah Skor Semua Elemen Tiap Bab x 100%

Jumlah Elemen Pada Tiap Bab x 100%

1. Kelompok Penyelenggaraan Administrasi Manajemen

Bab I. Pelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

460 x 100% = 77,90%

590 x 100%

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

210 x 100% = 77,27%

900 x 100%

Bab III. Peningkatan Penyelenggaraan Program Puskesmas (PMP)

185 x 100% = 57.81%

320 x 100%

2. Kelompok Penyelenggaraan Program Puskesmas

Bab IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

365 x 100% = 68,87%

530 x 100%

Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)

750 x 100% = 74,26%

1020 x 100%

Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGS (SKM)

115 x 100% = 39,66 %

290 x 100%
3. Kelompok pelayanan Medis Dasar

Bab VII. Layanan Klinis yang berorientasi pasien (LKBP)

1015 x 100% = 67,22%

1510 x 100%

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

775 x 100% = 58,27 %

1510 x 100%

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

220 x 100% = 37,93 %

580 x 100%
 III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas Puskesmas Perawatan Simpang Empat

Jln. Transmigrasi KM 3,5 Ds. Barokah Kecamatan Simpang

Alamat Lengkap
Empat Kabupaten Tanah Bumbu Kal-Sel

No. Telepon Langsung 0518-75002

No. Faksimil -

tatausaha.puskesmas.s4@gmail.com
E-mail

Alamat Web -

Jumlah Tempat Tidur (untuk

10 Tempat Tidur
Puskesmas Rawat Inap)

Dinas Kesehatan Kabupaten

Dinas Kesehatan Kaabupaten Tanah Bumbu
/Kota

Jl. Darma Praja No. 07 Komplek Perkantoran Gunung Tinggi

Alamat
Ds. Gunung Tinggi Kec. Batulicin Kab. Tanah Bumbu Kal-Sel

No. Telepon Langsung -

No. Faksimil -

E-mail -

Alamat Web -
 IV. PEMANGKU JABATAN

Kepala Puskesmas Nama : dr. Irwansyah

Alamat : Blok-A Ds. Manunggal Kec. Karang Bintang
No. Handpone : 0813-4818-0130
Sekretaris / Tata Usaha Nama : Ratnasari Prihatini, S.Sos
Alamat : Jl. Transmigrasi Gg. Afiat RT.010 Ds. Barokah
No. Handpone : 081349791643
Penanggungjawab Upaya
Nama : Nelly Hariyanti, AMKL
Kesehatan Masyarakat
Alamat : Ds. Pagatan Kec. Kusan Hilir
Esensial dan Keperawatan
No. Handpone : 0852-4857-9068
Kesehatan Masyarakat
Penanggungjawab Upaya Nama : dr. Syamsuryanti
Kesehatan Masyarakat Alamat : Jl. Veteran Ds. Barokah Kec. Simpang Empat
Pengembangan No. Handpone : 0811-5127-977
Penanggungjawab Upaya
Nama : dr. Muhlis Alwi
Kesehatan Perorangan,
Alamat : Jl. Veteran Ds. Barokah Kec. Simpang Empat
Kefarmasian, dan
No. Handpone : 0821-5223-1154
Laboratorium
Penanggungjawab
Nama : Sri Hartati, S.ST
Jaringan Pelayanan
Alamat : Jl. Amandit Ds. Barokah Kec. Simpang Empat
Puskesmas dan Jejaring
No. Handpone : 0813-4807-4711
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Penanggungjawab Mutu Nama : drg. Nursyamsi Tahir
Alamat : Jl. Transmigrasi KM.04 Ds. Sarigadung
No. Handpone : 0813-4976-0556
Kontak Person Nama : dr. Irwansyah
Alamat : Blok-A Ds. Manunggal Kec. Karang Bintang
No. Handpone : 0813-4818-0130
 PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis Survei Organisasi Penilai Mutu Yang Lain Lulus Gagal

Tenaga Kesehatan Survelans Terbaik ke-2

2016 √
Tingkat Kabupaten Tanah Bumbu

Tenaga Kesehatan Kesehatan Lingkungan Terbaik Ke-2

2017 √
Tingkat Kabupaten Tanah Bumbu

Tenaga Kesehatan Survelans Terbaik ke-1 Tingkat

2017 √
Kabupaten Tanah Bumbu
 V. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan Izin Terpenting, Lembaga Penerbit

No. Surat
No. 800/272/SET-DINKES
Tanggal Izin, Masa Berlaku untuk penyelenggaraan
usaha
Izin Memberikan Pelayanan Kesehatan
20 Oktober 2016 Kepada Masyarakat di Kecamatan Simpang
Empat Kabupaten Tanah Bumbu
 VI. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah / thn Pelayanan Jumlah / thn

1. Rawat Jalan 20125 / 2016 1. Dokter Umum 4

2. IGD 2750 / 2016 2. Dokter Gigi 1

3. Rawat Inap 921 / 2016 3. Perawat 27

4. Laboratorium 4561 / 2016 4. Bidan 30

5. Sarjana Kesehatan
5. Poli Gigi 3698 / 2016 2
Masyarakat

6. Gizi Pelayanan 6. Tenaga Kesehatan

219 / 2016 1
Anak Balita Lingkungan

7. Ahli Teknologi
7. KB ( PUS ) 3456 / 2016 2
Laboratorium Medis

8. Persalinan 968 / 2016 8. Tenaga Gizi 3

9. Kefarmasian 17760 / 2016 9. Tenaga Kefarmasian 5

10. Tenaga Administrasi 5

11. Pekarya 1

12. Perawat Gigi 3

13. Fisioterapi -

84 orang/
Jumlah Pegawai Tetap
2016
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UPAYA
KEGIATAN INDIKATOR KERJA PENCAPAIAN
KESEHATAN
MASYARAKAT
Promkes - Pendataan PHBS - Cakupan PHBS 75%
- Pembinaan Desa Siaga Rumah Tangga
- Cakupan Desa 40%
Siaga Aktif
- ASI Eksklusif - Cakupan ASI 10%
eksklusif

Kesling a. Pelayanan kesling - Institusi yang 60%

(institusi yang memenuhi
dibina) syarat Kesling
b. TUPM memenuhi yang dibina
syarat - Cakupan tempat 60%
pengolahan
makanan yang
diperiksa
memenuhi
syarat
- Cakupan
Tempat-tempat 60%,
Umum yang
memenuhi
syarat
KIA-KB a. Pelayanan - Cakupan 95.4%
kesehatan bagi ibu Kunjungan Ibu
hamil Hamil K4
- Cakupan 30.6%
Komplikasi
kebidanan yang
b. Persalinan oleh ditangani
tenaga kesehatan - Cakupan 89.5%
pertolongan
persalinan oleh
nakes yang
memiliki
kompetensi
- Cakupan 80.9%
pelayanan nifas
- Cakupan 12.3%
neonatus dengan
komplikasi yang
ditangani
- Cakupan 94.0%
kunjungan bayi
c. Pelayanan keluarga - Cakupan peserta
berencana KB aktif 98,65%
Gizi a. Pemberian - Cakupan 60%
makanan pemberian MP
pendamping ASI ASI usia 6 - 24
bulan
 b. Pemantauan - Cakupan balita -
Pertumbuhan balita Gizi buruk
mendapat
perawatan
- Cakupan
pelayanan anak 70%
balita
- Cakupan
penjaringan
kesehatan siswa 100%
SD dan
setingkat

P2M Cakupan desa / Kelurahan - Cakupan desa 88%

UCI UCI
Pemberantasan penyakit - P2 Pneumonia -
menular - P2 TB BTA 100%
paru
- P2 DBD 100%
- P2 Diare 100%
- P2 Kusta 100%
- P2 Malaria 100%
Kesehatan Lansia Pelayanan Usila Cakupan Pelayanan
Usila 87%

Pengobatan Pelayanan Dasar - Cakupan 80%

Masyarakat Miskin pelayanan
kesehatan dasar
pasien
Masyarakat
Miskin
- Cakupan 85%
pelayanan
Rujukan Maskin
Pelayanan rawat jalan - Cakupan rawat 110%
jalan
Pelayanan rawat Inap - Cakupan rawat 105%
Inap
Rumah Dinas Dokter
Umum VII. SARANA PUSKESMAS

DENAH GEDUNG BARU

Rumah Dinas LANTAI 1

Perawat

Poli Gigi Poli KIA Poli Umum Loket Pendaftaran

Ruang Tunggu Pasien

Teras
WC
Ruang Obat
Apotek Ruang Gizi Poli MTBS

LANTAI 2

Rumah Dinas
Ruang Petemuan Ruang Umum
Perawat
Ruang Tata Usaha Ruang Promkes

Rumah Dinas Bidan

Ruang Kepala Puskesmas Ruang pertemuan Ruang Bendahara Gudang Arsip

 DENAH GEDUNG LAMA

Teras
Mushola Ruang adm. UGD Ruang Koor. UGD

Ruang Alkes Peralatan UGD

Ruang Tindakan UGD

Ruang Imunisasi Gudang UGD

Area Parkir Ambulance

Teras

Teras

Ruang P2M & Program Ruang IMS Ruang Tunggu Ruang Bersalin
Petugas Beraslin
Ruang Laboratorium

WC

Gudang StockObat Gudang Ruang Tunggu Petugas Ruang Pojok Guda

Teras Perawatan Gudang ASI ng
R. Koord.
Selasar

Gudang Kamar Rawat Inap Kamar Rawat Inap Kamar Rawat Inap Kamar Rawat Inap Kamar Rawat Inap Ruang Bersalin WC
Perlengkapan Rawat Pria Pria Wanita Wanita Anak-anak
Inap
Ukuran luas tanah, Bangunan, dan Ruangan masing –masing di Puskesmas Perawatan
Simpang Empat

A. PUSKESMAS
1. Luas tanah puskesmas : 5000 m2
2. Luas bangunan
a. Gedung Baru (2 Lantai) : 185.5 m2
b. Gedung Lama : 567 m2
3. Loket Pendaftaran BPJS : 9 m2
4. Poli KIA/KB : 9 m2
5. Kamar Obat : 9 m2
6. Poli Umum : 9 m2
7. UGD : 64 m2
8. Laboratorium : 36 m2
9. Kamar Bersalin : 16 m2
10. Poli Gigi : 15 m2
11. Kantor / Ruang TU : 9 m2
12. Ruang Rawat Inap Laki-laki : 16 m2
13. Ruang Rawat Inap Perempuan : 16 m2
14. Ruang Rawat Inap Anak-anak : 16 m2
15. Ruang Program I : 30 m2
16. Ruang Program II : 9 m2
17. Ruang Kepala Puskesmas : 9 m2
18. Ruang Bendahara : 9 m2
19. Ruang Tunggu : 4.5 m2
20. Gudang Obat : 30 m2
21. Ruang Imunisasi : 7.5 m2
 GAMBARAN KONDISI PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT

Gedung masuk pelayanan pengobatan Jalan Masuk IGD

Persalinan Kamar Rawat Inap

Ruang Penanganan Gawat Darurat Ruang pemeriksaan rawat Jalan

 VIII. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan adalah :
1. Melaksanakan Program Pencegahan Infeksi
2. Penanganan Kejadian yang tidak diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
3. Pemantauan Indikator Klinis
a. Keselamatan Medik dan KNC
1) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan KTD dan KNC disetiap Unit
Pelayanan
2) Melaksanakan Analisis Kejadian KTD dan KNC
3) Melakukan Tindak Lanjut
b. Pertemuan Internal PMKP
1) Menyusun rencana PMKP
2) Melaksanakan Pertemuan
3) Memonitor dan Mengevaluasi pelaksanaan PMKP
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Obat
1) Identifikasi resiko pelayanan obat
2) Analisis resiko dan tindak lanjutnya
3) Pemantauan penyediaan obat di kamar obat
4) Pemantauan masa kadaluarsa obat
d. Assesment terhadap area klinik
1) Assesment pasien
2) Pelayanan Laboratorium
3) Penggunaan antibiotik dan medikasi lain
4) Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis
4. Melakukan pengumpulan data indikator mutu pelayanan Puskesmas
5. Pelaksanaan kegiatan pelayanan selalu berorientasi kepada keselamatan Pasien
6. Komitmen bersama staf Puskesmas Perawatan Simpang Empat untuk meningkatkan
Mutu dan Kinerja secara konsisten dan berkesinambungan
7. Melaksaksanakan Monitoring / Pengawasan secara berkesinambungan proses upaya
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
8. Membuat prosedur kegiatan yang terstandar dan melaksanakan kegiatan /pelayanan
sesuai dengan Standar Prosedur Operasional (SPO)
9. Melakukan sistem pencatatan , pelaporan dan evaluasi hasil secara berkelanjutan
B. HASIL –HASIL YANG DICAPAI

Hasil –hasil yang telah dicapai dalam upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang dilakukan adalah :
1. Angka Kematian Ibu maternal ( MMR) terdiri dari kematian ibu hamil, Kematian ibu
bersalin, Kematian Ibu nifas tahun 2016 nihil, ini menggambarkan bahwa status gizi
dan kesehatan ibu hamil di Puskesmas Perawatan Simpang Empat sudah baik.
2. Pimpinan beserta seluruh staf Puskesmas Perawatan Simpang Empat menjamin
pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Seluruh Staf mengidentifikasi resiko keselamatan pasien sehingga dapat menekan
dan mengurangi kasus kejadian KTD, KPC, KNC, dan KTC
4. Pencatatan dan pelaporan KTD, KPC, KNC, dan KTC menjadi pelajaran dan
digunakan sebagai acuan untuk membuat rencana preventif / perubahan sistem agar
kejadian tidak berulang lagi, kinerja dan keselamatan pasien dapat terjamin
5. SOP memberikan kejelasan prosedur yang harus dilaksanakan dan pelaksanaan
prosedur / SOP memberikan kepastian / menjamin kegiatan yang dilakukan sudah
terstandarisasi.
6. Sarana dan Prasarana puskesmas guna menjamin kelancaran pelayanan klinis sudah
dibenahi secara bertahap sehingga kepuasan pasien dalam pelayanan juga meningkat.
 IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggungjawab permohonan ( contact persoan )

Nama Lengkap dr. Irwansyah

Jabatan Kepala Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Alamat Blok-A Ds. Manunggal Kec. Karang Bintang Kab. Tanah
Bumbu
No. Telepon 0518-75002
No. HP 0813-4818-0130
E- mail Iwanmed72@gmail.com

2. Keterangan pencapaian Ke Puskesmas dari kota Provinsi :

Jarak Ibukota provinsi Ke Puskemas : 280 Km, ( Perjalanan Mobil Dinas )
Jarak Puskesmas Ke Hotel : 4.5 Km, ( Perjalanan Mobil Dinas )
Informasikan Kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbanagan)

[√ ] ada [ ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat 1.5 Km ( 15 Menit )

Informasi jenis hotel yang disediakan untuk surveior :

Nama Hotel Ebony

Alamat Jl. raya Batulicin Ds. Batulicin Kec. Batulicin Kab. Tanah
Bumbu
No. Telepon -
No. Fax -
E-mail -
Wifi / hotspot Ada
LEMBAR KERJA PERATURAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU

Digunakan
Peraturan Tersedia
Standar/ sebagai Acuan /
Perundangan Pedoman Eksternal **) /Tidak Ket
Kriteria Tidak digunakan
Terkait**) tersedia
sebagai Acuan
1.1.4.1 SPM Kesehatan dan Tersedia Digunakan
rencana pencapaian SPM
Kabupaten
1.1.4.2 Pedoman perencanaan Tersedia Digunakan
Tingkat Puskesmas
(Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia)
1.1.4.2 Undang- Undang Perencanaan SDM Tersedia Digunakan
RI No. 36 Tahun
2014 tentang
Tenaga Kesehatan
1.1.5.2 SK Kepala Dinas Kesehatan Tersedia Digunakan
Kabupaten /Kota tentang
Indikator-indikator prioritas
dalam pelayanan kesehatan
di Kabupaten /Kota
1.2 .5.1 Pedoman Mini Lokakarya Tersedia Digunakan
Puskesmas (Kementrian
Kesehatan Republik
Indonesia)
1.3.2.3 Permenkes No. Penilaian Kinerja dari Tersedia Digunakan
857 tentang Kemenkes
penilaian Kinerja
SDM Kesehatan
2.2.2.1 Permenkes No. 81 Tersedia Digunakan
Tahun 2004
tentang Pedoman
Perencanaan
SDM Kesehatan
2.3.4.1 Pedoman tentang standar Tersedia Digunakan
dan kompetensi tenaga
kesehatan
2.3.15.3 Permenkes No. 82 Pedoman Pengelolaan Tersedia Digunakan
Tahun 2015 Keuangan ( Sesuai dengan
tentang Petunjuk dana yang tersedia di
Teknis Puskesmas BOK)
Penggunaan Dana
alokasi Khusus
Bidang
Kesehatan,
Sarana dan
Prasarana
Penunjang Sub
Bidang Sarpras
Kesehatan Tahun
Anggaran 2016
2.3.15.5 Permenkes No. 28 Pedoman Pengelolaan Tersedia Digunakan
Tahun 2014 Keuangan BPJS
tentang Pedoman
Pelaksanaan
 Program JKN
2.3.16.3 Pedoman Pengelolaan Tersedia Digunakan
Program
2.5.1.2 Peraturan Tersedia Digunakan
Presiden No. 70
Tahun 2012
tentang
Perubahan Kedua
atas Peraturan
Presiden No. 54
Tahun 2010
Tentang
Pengadaan
Barang / jasa
Pemerintah
4.1.1.4 Pedoman-pedoman Tersedia Digunakan
penyelenggaraan UKM dari
Kemenkes
4.1.1.6 Pedoman-pedoman Tersedia Digunakan
Penyelenggaraan UKM dari
Kemenkes
4.1.3.1 Regulasi yang terkait dengan Tersedia Digunakan
Puskesmas dan
kegiatanUKM serta
Pedoman Penyelenggaraan
Kegiatan UKM dari
Kemenkes
4.3.1.1 Indikator dan target dari Tersedia Digunakan
Dinas Kesehatan Kabupaten
/Kota
7.1.3.1 UU No. 36/2009 Tersedia Digunakan
tentang
Kesehatan, UU
No 44 /2009
tentang Rumah
Sakit
7.2.1.3 Standar profesi pelayanan Tersedia Digunakan
Medis, Standar Asuhan
Keperawatan
7.2.2.1 Permenkes No. Peraturan tentang Rekam Tersedia Digunakan
269 Tahun 2008 Medis
tentang Rekam
Medis
7.2.3.1 Pedoman Triase Tersedia Digunakan
7.3.2.1 Lampiran Standar Peralatan Klinis di Tersedia Digunakan
Permenkes Puskesmas
No.75 Tahun
2014 tentang
Puskesmas
7.6.1.1 Pedoman pelayanan Klinis Tersedia Digunakan
dari organisasi Profesi
7.6.2.5 Panduan Kewaspadaan Tersedia Digunakan
Universal
8.1.1.1 Permenkes No. 37 Panduan Pemeriksaan Tersedia Digunakan
Tahun 2012 Laboratorium
 tentang
Penyelenggaraan
Laboratorium
Puskesmas
8.2.2.9 Undang-Undang Pedoman Penggunaan Tersedia Digunakan
RI No. 35 Tahun Psikotropika dan Narkotika
2009 tentang
Narkotika
Undang-Undang
RI No. 5 Tahun
1997 tentang
Psikotropika
8.4.1.1 Klasifikasi diagnosis Tersedia Digunakan

8.4.1.2 Klasifikasi diagnosis Tersedia Digunakan

8.4.1.3 Standar Pelayanan Rekam Tersedia Digunakan

Medis
9.1.1.1 Permenkes No. Pedoman Keselamatan Tersedia Digunakan
1691/Menkes/Per/ Pasien ( Rumah Sakit )
VIII/2011
9.1.2.1 Pedoman Pelaksanaan Tersedia Digunakan
Evaluasi mandiri dan rekan
(self evaluation peer review)
mutu klinis
9.2.2.3 Acuan yang digunakan Tersedia Digunakan
untuk menyususn standar
dan SOP Layanan Klinis
9.2.2.3 Acuan yang digunakan Tersedia Digunakan
untuk menyusun standar dan
SOP layanan Klinis
9.3.1.3 Dokumen /Panduan sebagai Tersedia Digunakan
acuan berupa :
1. Pedoman pemeriksaan
fisisk diagnostik
2. Pedoman Pemeriksaan
penunjang medik
3. Pedoman Pengobatan
dasar
4. Pedoman Pengobatan
Rasional
5. Pedoman PI/UP

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas
Perawatan simpang Empat,

dr. Irwansyah
Nip : 197206252002121009
 LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis beban
kebutuhan Persyaratan
kerja)
1. Kepala a. Sarjana Kedokteran Sesuai Tidak
Puskesmas b. Keahlian Manajemen Sesuai
Puskesmas
1 c. Kemampuan Memimpin,
mengambil keputusan,
negosiasi, koordinasi dan
pengelolaan data
2. Kasubag Tata a. Sarjana Sosial Sesuai Sesuai
Usaha b. Tata Naskah Dinas
1 Pengelolaan Kepegawaian
c. Mampu mengelolah
Administrasi di Puskesmas
3. Dokter Umum a. S1 Kedokteran + Profesi Sesuai Sesuai
Dokter
b. Berperan aktif dalam
2
Pelayanan Kesehatan
(Promotif, Preventif,
Kuratif dan Rehabilitatif
4. Dokter Gigi a. S1 Kedokteran Gigi + Sesuai Sesuai
Profesi Dokter
1 b. Berperan aktif dalam
pelayanan Kese hatan Gigi
dan Mulut
5. Sarjana a. Berperan aktif kegiatan Sesuai Sesuai
Kesehatan administasi dan
Masyarakat 2 manajemen kesehatan
b. Menganalisa kebijakan di
bidang kesehatan
6. Kesehatan a. S1 Kesmas Sesuai Sesuai
Lingkungan b. Berperan aktif dalam
2 kegiatan penyehatan dan
pengawasan kesehatan
lingkungan
7. Promosi a. S1 Kesmas Konsentrasi Sesuai Sesuai
Kesehatan Ilmu Prilaku dan Promosi
b. Berperan aktif dalam
1 kegiatan promosi
kesehatan
c. Berperan aktif dalam
pemberdayaan masyarakat
8. Gizi a. Diploma III Gizi Sesuai Sesuai
b. Berperan aktif dalam
kegiatan pelayanan Gizi,
makanan dan dietetik
2
c. Pengamatan penyusunan
Program, pelaksanaan dan
penilaian Gizi di
masyarakat
9. Bidan 13 a. D3/D4 Kebidanan Sesuai Sesuai
 b. Melaksanakan Pelayanan
Kebidanan
10. Perawat a. D3/S1 Keperawatan Sesuai Sesuai
b. Memberikan Pelayanan
7 Keperawatan
c. Mampu memberikan
Asuhan Keperawatan
11. Apoteker a. Profesi Apoteker Sesuai Sesuai
1
b. Pelayanan Kefarmasian
12. Perawat Gigi a. D3 Perawat Gigi Sesuai Sesuai
b. Berperan aktif dalam
kegiatan kesehatn gigi dan
2
mulut
c. Melaksanakan asuhan
kesehatan gigi dan mulut
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Irwansyah

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Perawatan Simpang Empat

Alamat : Jl. Transmigrasi Km 3,5 Ds. Barokah

Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu Kal-Sel

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Perawatan
Simpang Empat Kabupaten Tanah Bumbu di bulan November 2017 dan menyatakan
bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke Rekam Medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.

Simpang Empat, 18 Agustus 2017

Plt. Kepala Puskesmas
Perawatan Simpang Empat

dr. Irwansyah
Nip : 1972062520021009