"Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

ANEXO 03: DECLARACIÓN JURADA DE FICHA SOCIOECONÓMICA

DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

DENOMINACIÓN DE LA BECA: BECA DE PERMANENCIA DE ESTUDIOS NACIONAL

CONVOCATORIA: 2018

DNI: 74974448

NOMBRES: MICHEL EMERSON

APELLIDOS: TORRES ZAPATA

TELÉFONO: 970176649

FECHA DE NACIMIENTO: 25/06/1997

EDAD: 21

SEXO: MASCULINO

LENGUA MATERNA: ESPAÑOL

CORREO ELECTRÓNICO: master_caiser@hotmail.com

POR TUS ANTEPASADOS Y DE ACUERDO A TUS

MESTIZO
COSTUMBRES, ¿CÓMO TE CONSIDERAS?:

DATOS DE LA VIVIENDA
DEPARTAMENTO LIMA

PROVINCIA LIMA

DISTRITO COMAS

CENTRO POBLADO COLLIQUE

PASAJE PASAJE JESUS, MZ C LT.2 A.A.H.H VIRGEN DEL CHAPI, 4TA ZONA DE
DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA
COLLIQUE-COMAS
REFERENCIA FRENTE AL COLEGIO SECUNDARIO "CORONEL JOSE GALVEZ"

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA
Tipo de vivienda: CASA INDEPENDIENTE

Su vivienda es: PROPIA, TOTALMENTE PAGADA

El material predominante en las paredes exteriores
MADERA
es:
El material predominante en los techos es: PLANCHAS CON CALAMINA, FIBRA DE CEMENTO O SIMILARES

El material predominante en los pisos es: TIERRA

¿Cuál es el tipo de alumbrado que tiene su
ELECTRICIDAD
vivienda?
El abastecimiento de agua en su vivienda procede
RED PÚBLICA FUERA DE LA VIVIENDA
de:
El servicio higiénico (wáter, letrina, etc.) que tiene su
RED PÚBLICA FUERA DE LA VIVIENDA
vivienda está conectado a:
¿Cuántas horas demoran en llegar desde su
1 HORA Y MEDIA,
vivienda a la capital regional?
Sin contar baño, cocina, pasadizos, ni garaje,
2
¿cuántas habitaciones ocupa este hogar?
¿Cuántas habitaciones se ocupan exclusivamente
2
para dormir?
¿Cuál es el combustible que más se utiliza en el
GAS
hogar para cocinar?
TELEVISIÓN A COLOR, LICUADORA, REFRIGERADORA / CONGELADORA, COCINA
Su hogar tiene:
A GAS, COMPUTADORA / LAPTOP, INTERNET, CABLE, CELULAR
¿Cuántas personas viven permanentemente en el
3 HOMBRES, 2 MUJERES
hogar (núcleo familiar)?

1
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ANEXO 03: DECLARACIÓN JURADA DE FICHA SOCIOECONÓMICA

¿En qué rango se ubica el ingreso monetario

DE 1500 A 2000 SOLES
mensual de tu hogar?
¿Tienes familiares y/o conocidos que vivan en la
SÍ, UNOS CUANTOS
región DESTINO?
En los últimos 12 meses algún miembro de tu hogar
NO
¿recibió algún tipo de crédito?

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
Las preguntas a continuación se llenan para cada miembro del hogar. Primero se llena del postulante; luego de los demás miembros del
hogar
PARENTESCO CON EL POSTULANTE POSTULANTE

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI)

NÚMERO DE DOCUMENTO 74974448

APELLIDO PATERNO TORRES

APELLIDO MATERNO ZAPATA

NOMBRES MICHEL EMERSON

PARENTESCO JEFE NÚCLEO FAMILIAR HIJO/A

FECHA DE NACIMIENTO 25/06/1997

SEXO MASCULINO

ESTADO CIVIL SOLTERO

¿CUÁL ES EL IDIOMA O LENGUA CON EL QUE
ESPAÑOL
APRENDIÓ A HABLAR EN SU NIÑEZ?
ULTIMO NIVEL EDUCATIVO APROBADO: SECUNDARIA COMPLETA

ULTIMO AÑO/GRADO APROBADO: 5

¿EN EL ÚLTIMO MES ERA UN …? ESTUDIANTE

OCUPACIÓN PRINCIPAL

MONTO DE INGRESO MENSUAL

¿QUÉ TIPO DE SEGURO DE SALUD TIENE? SEGURO INTEGRAL DE SALUD

¿PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD? NO TIENE NINGUNA DISCAPACIDAD

PARENTESCO CON EL POSTULANTE PADRE

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI)

NÚMERO DE DOCUMENTO 06863995

APELLIDO PATERNO TORRES

APELLIDO MATERNO CHAVEZ

NOMBRES JOSE WALTER

PARENTESCO JEFE NÚCLEO FAMILIAR JEFE

FECHA DE NACIMIENTO 09/07/1964

SEXO MASCULINO

ESTADO CIVIL CONVIVIENTE

¿CUÁL ES EL IDIOMA O LENGUA CON EL QUE
ESPAÑOL
APRENDIÓ A HABLAR EN SU NIÑEZ?
ULTIMO NIVEL EDUCATIVO APROBADO: SECUNDARIA COMPLETA

ULTIMO AÑO/GRADO APROBADO: 5

¿EN EL ÚLTIMO MES ERA UN …? TRABAJADOR DEPENDIENTE

OCUPACIÓN PRINCIPAL OPERARIO DE LIMPIEZA

2
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ANEXO 03: DECLARACIÓN JURADA DE FICHA SOCIOECONÓMICA

OTROS SERVICIOS (SALUD, EDUCACIÓN, SERVICIOS FINANCERIOS, SEGUROS,

SECTOR
ETC. )
MONTO DE INGRESO MENSUAL 930

¿QUÉ TIPO DE SEGURO DE SALUD TIENE? SEGURO INTEGRAL DE SALUD

PARENTESCO CON EL POSTULANTE MADRE

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI)

NÚMERO DE DOCUMENTO 03657681

APELLIDO PATERNO ZAPATA

APELLIDO MATERNO CALOPINO

NOMBRES ROSA YVONNE

PARENTESCO JEFE NÚCLEO FAMILIAR CÓNYUGE

FECHA DE NACIMIENTO 01/04/1971

SEXO FEMENINO

ESTADO CIVIL CONVIVIENTE

¿CUÁL ES EL IDIOMA O LENGUA CON EL QUE
ESPAÑOL
APRENDIÓ A HABLAR EN SU NIÑEZ?
ULTIMO NIVEL EDUCATIVO APROBADO: SECUNDARIA COMPLETA

ULTIMO AÑO/GRADO APROBADO: 5

¿EN EL ÚLTIMO MES ERA UN …? TRABAJADOR DEPENDIENTE

OCUPACIÓN PRINCIPAL OPERARIA DE LIMPIEZA

OTROS SERVICIOS (SALUD, EDUCACIÓN, SERVICIOS FINANCERIOS, SEGUROS,
SECTOR
ETC. )
MONTO DE INGRESO MENSUAL 930

¿QUÉ TIPO DE SEGURO DE SALUD TIENE? SEGURO INTEGRAL DE SALUD

PARENTESCO CON EL POSTULANTE HERMANO/A

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI)

NÚMERO DE DOCUMENTO 47921417

APELLIDO PATERNO TORRES

APELLIDO MATERNO ZAPATA

NOMBRES LUCELI EVELYN

PARENTESCO JEFE NÚCLEO FAMILIAR HIJO/A

FECHA DE NACIMIENTO 25/06/1992

SEXO FEMENINO

ESTADO CIVIL SOLTERO

¿CUÁL ES EL IDIOMA O LENGUA CON EL QUE
ESPAÑOL
APRENDIÓ A HABLAR EN SU NIÑEZ?
ULTIMO NIVEL EDUCATIVO APROBADO: SUPERIOR NO UNIVERSITARIA INCOMPLETA

ULTIMO AÑO/GRADO APROBADO: 2

¿EN EL ÚLTIMO MES ERA UN …? SIN ACTIVIDAD

OCUPACIÓN PRINCIPAL

MONTO DE INGRESO MENSUAL

¿QUÉ TIPO DE SEGURO DE SALUD TIENE? SEGURO INTEGRAL DE SALUD

PARENTESCO CON EL POSTULANTE HERMANO/A

3
 "Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

ANEXO 03: DECLARACIÓN JURADA DE FICHA SOCIOECONÓMICA

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI)

NÚMERO DE DOCUMENTO 70993664

APELLIDO PATERNO TORRES

APELLIDO MATERNO ZAPATA

NOMBRES FRANCO AROON

PARENTESCO JEFE NÚCLEO FAMILIAR HIJO/A

FECHA DE NACIMIENTO 29/08/1999

SEXO MASCULINO

ESTADO CIVIL SOLTERO

¿CUÁL ES EL IDIOMA O LENGUA CON EL QUE
ESPAÑOL
APRENDIÓ A HABLAR EN SU NIÑEZ?
ULTIMO NIVEL EDUCATIVO APROBADO: SECUNDARIA COMPLETA

ULTIMO AÑO/GRADO APROBADO: 5

¿EN EL ÚLTIMO MES ERA UN …? SIN ACTIVIDAD

OCUPACIÓN PRINCIPAL

MONTO DE INGRESO MENSUAL

¿QUÉ TIPO DE SEGURO DE SALUD TIENE? SEGURO INTEGRAL DE SALUD

FIRMA ELECTRÓNICA
Nombre: TORRES ZAPATA, MICHEL EMERSON
DNI: 74974448
Ubicación: 181.67.202.75
Fecha: 07/09/2018 22:50:34