Evaluasi radiologi

Radiografi film polos, urografi intravena dan pencitraan usus radiografi

Peran radiologi terutama dua kali lipat. Dalam kasus kista adneksa, karakterisasi radiologi
memiliki peran penting dalam mengkonfirmasikan etiologi sebagai endometriotik dan tidak
termasuk yang lain, terutama penyebab neoplastik dari massa adneksa. Seperti semua
pencitraan, penampilan radiologis berkorelasi dengan informasi klinis termasuk enzim serum.
Ini sangat penting karena baik endometriosis dan neoplasia ovarium dapat menyebabkan
peningkatan kadar serum CA 125. Peran kedua dari radiologi adalah untuk mengidentifikasi
dan memosisikan keberadaan dan luasan penyakit secara lokal serta untuk mengidentifikasi
dan mengukur komplikasi seperti adhesi dan patologi tuba.
Presentasi klinis endometriosis adalah variabel dan pasien dapat dirujuk untuk pencitraan
sejumlah sistem. Urografi intravena (IVU) dapat mengidentifikasi keterlibatan ureter distal
dengan fibrosis dan striktur berikutnya (biasanya terlihat sebagai penyempitan panjang di
dekat aspek inferior dari sendi sacro iliac) , yang mengarah ke tingkat obstruksi ureter.
Ketebalan penuh implan endometriosis kandung kemih dapat dilihat sebagai filling defect
dalam kandung kemih yang opak selama tahap akhir ujian IVU. Serosal deposit pada usus
kecil pelvis (diperkirakan terjadi pada 12-37% pasien dengan endometriosis) 12 dapat
menyebabkan fibrosis dan adhesi antara usus loop, diidentifikasi pada usus kecil tindak lanjut,
sementara keterlibatan serosa kolon sigmoid dan rektum atas mungkin terlihat sebagai area
penyempitan dan penambatan mural ekstra pada studi barium enema kontras ganda. Dalam
kasus sindrom endometriosis toraks (TES), lesi pleura selalu berada di sisi kanan dan
menyebabkan hemomaksaks siklik dan pneumotoraks. Lesi parenkim paru yang lebih jarang
tidak memiliki predileksi sisi dan dapat menyebabkan hemoptisis siklis. Temuan radiografi
dada (CXR) termasuk pneumotoraks, nodul paru yang tidak jelas dan efusi pleura. Temuan
pada CXR tidak spesifik.

Kontras ditingkatkan Computed Tomography (CECT)

Peran CECT di endometriosis terbatas pada pemecahan masalah. Pasien mungkin datang
dengan obstruksi usus dari adhesi dan striktur, hidronefrosis dari obstruksi ureter, nyeri
panggul akibat endometrioma pecah dan jarang gejala dada akibat keterlibatan pleura atau
paru. CECT mengidentifikasi komplikasi ini tetapi umumnya tidak spesifik mengenai
penyebab yang mendasari. Dosis radiasi pengion yang terkait juga merupakan faktor terutama
karena kebanyakan pasien relatif muda. CT tidak digunakan untuk identifikasi rinci penyakit
endometriosis di dalam panggul karena diferensiasi jaringan organ panggul yang relatif buruk
dan struktur terkait pada CECT (figure 2).
 Figure 2

Thickening of the left round ligament of the uterus (thin arrow). Left endometriotic cyst
(thick arrow).
Thickening of the recto uterine septum (curved arrow) Note relative lack of tissue
differentiation on CECT

Ultrasonografi
Kurangnya radiasi pengion dan akses yang relatif mudah membuat ultrasonografi menjadi
modalitas pencitraan pertama yang digunakan dalam penyelidikan endometriosis. Pencitraan
trans-abdominal memungkinkan deteksi cairan bebas abdomen, identifikasi dilatasi loop usus
kecil pada obstruksi usus kecil dan memungkinkan total luas endometrioma untuk dinilai
karena ini sering besar dan mungkin tidak sepenuhnya dicitrakan pada scan trans vagina. Scan
trans-vaginal dengan probe endo-luminal frekuensi tinggi memungkinkan penilaian rinci dari
panggul. Peran yang paling penting dalam endometriosis adalah karakterisasi kista dan massa
adneksa. Perhatian terutama diberikan untuk echogenicity internal, morfologi dinding dan
efek pada jaringan sekitarnya.
Endometrioma mungkin uni atau multilocular dengan septations tipis atau tebal hadir.
Sembilan puluh lima persen menunjukkan gema internal tingkat rendah yang menyebar,
meskipun jarang mungkin anechoic, meniru kista ovarium fungsional (Figure 3). Ketebalan
dinding kista tidak memiliki nilai diagnostik karena 2o% memiliki penebalan dinding nodular,
biasanya terkait dengan neoplasia ovarium.15 Prediktor tunggal tertinggi untuk endometriosis
adalah adanya fokus echogenic mural kecil hadir di 35% endometrioma dan hanya 6% dari
non endometrioma.16 Mereka kemungkinan besar mewakili deposit kolesterol dalam dinding
kista dari perdarahan berulang. Ada tumpang tindih yang lebar dalam penampilan antara
endometrioma dan kista haemorrhagic akut, dermoid dan neoplasma kistik. Kista
haemorrhagic akut biasanya berevolusi menjadi kista yang lebih kompleks karena retraksi
bekuan dan fibrin terdampar dan umumnya hilang dalam enam sampai delapan minggu.
Dermoid biasanya menunjukkan kalsifikasi, tingkat cairan lemak dan beberapa area
hyperechoic dari bahan seperti rambut dan sebum. Jika kista menunjukkan komponen
jaringan lunak internal, neoplasma harus dikesampingkan. Endometrioma lebih sering
bilateral dan multipel daripada lesi adneksa lainnya. Selanjutnya, kista adneksa yang hilang
pada pemeriksaan lanjutan kemungkinan adalah kista haemorrhagic atau fungsional.
Karena penampilan mereka yang kompleks dan tumpang tindih yang luas dengan lesi
adneksa lainnya, mereka dianggap lesi yang paling sulit untuk mendiagnosis dengan percaya
diri pada sonografi saja dan USS jangka pendek atau MRI sering digunakan bersama dengan
penilaian klinis dan penanda serum enzim.

Pencitraan resonansi magnetik

Rasional di balik pencitraan MRI pada endometriosis
MRI digunakan baik dalam karakterisasi kista endometriosis dan dalam identifikasi aspek
adneksa ekstra dari endometriosis. Protokol MRI standar untuk penyelidikan endometriosis
termasuk urutan pulsa berikut; bidang pandang aksial T1 besar (LFOV), aksial T2 LFOV,
bidang pandangan kecil aksial (SFOV), T2 LFOV sagital dan T1 yang ditekan lemak pada
bidang urutan besar atau kecil. Penggunaan pencitraan yang ditingkatkan kontras biasanya
disediakan untuk kasus dugaan keganasan adneksa. Karena darah dalam kista endometriotik
mengalami degradasi progresif dari oxy hemoglobin, melalui hemoglobin ke haemosiderin dan
haemoferritin, karakteristik sinyal T1 dan T2 berubah secara terdokumentasi dengan baik
tetapi rumit.
Endapan endometrium adneksa ekstra muncul sebagai area nodular atau plak seperti area
fibrosis yang intensitas sinyal rendah pada pencitraan tertimbang T1 dan T2. Penipisan lemak
mempersempit rentang sinyal dinamis dan menonjolkan perbedaan dalam sinyal jaringan.
Penekanan lemak penting dalam evaluasi endometriosis. Ini menekan sinyal dari jaringan
pelvis normal, meningkatkan sensitivitas MRI dalam mendeteksikecil lesidan meningkatkan
spesifitasnya sebagai lesi yang mengandung lemak seperti dermoid menunjukkan kehilangan
sinyal yang signifikan dan dapat dihilangkan dari diagnosis diferensial.(Figure 4)

Karakteristik lesi pada pencitraan MRI

Kista endometriotik endometrium
Endometrioma Endometrioma dengan produk darah kronis dan konsentrasi protein tinggi
biasanya muncul sebagai daerah dengan sinyal tinggi pada pencitraan tertimbang T1 dan T2
(Figure 5 and 6). Shading dalam lesi tersebut (kerugian sinyal berlapis pada gambar T2
tertimbang) adalah karakteristik endometrioma dan membantu membedakannya dari darah lain
yang mengandung kista seperti kista haemorrhagic akut dan folikel (Figure 7). Shading dapat
bervariasi dari penurunan sinyal layered bergantung lemah pada gambar T2 tertimbang untuk
total kehilangan sinyal, mencerminkan konsentrasi produk degradasi darah. Haemosiderin
sarat makrofag dan jaringan berserat di dalam dinding kista menghasilkan intensitas sinyal
rendah pada urutan T1 dan T2. Dengan menggunakan kriteria kista adneksa dengan sinyal
tinggi pada T1 dan bayangan pada sekuen T2, diagnosis endometrioma dapat dibuat. Dalam
satu studi18 menggunakan kriteria tersebut, MR menghasilkan sensitivitas keseluruhan,
spesifisitas dan akurasi 90%, 98% dan 96% masing-masing.
Lesi lain dengan sinyal T1 tinggi termasuk dermoid, neoplasma kistik mucinous dan kista
haemorrhagic. Kehilangan sinyal penipisan lemak telah dibahas berkaitan dengan dermoid
(Figure 8 and 9). Kembalinya sinyal yang tinggi pada pencitraan tertimbang T1 pada lesi
mucinous biasanya lebih rendah daripada yang ditemukan dengan darah atau lemak. Kista
haemorrhagic (sering korpus luteum cysts) mengembalikan karakteristik sinyal yang mirip
dengan endometrioma tetapi jarang menunjukkan bayangan. Mereka biasanya unilocular dan
harus menyelesaikan dengan waktu yang bertentangan dengan endometrioma yang sering
besar, bilateral, multipel dan kronis (Figure 10). Perdarahan ke karsinoma kistik dapat terjadi
dan adanya jaringan lunak internal nodular, penampilan kompleks dan septations internal
sugestif keganasan. Dalam kasus seperti itu kontras pencitraan ditingkatkan menjadi penting.
Ekstra adneksa endometriosis-endometriotik implant, fibrosis dan komplikasi
MRI memainkan peran penting dalam identifikasi endometriosis adneksa ekstra dan
komplikasi selanjutnya. Simpanan memiliki karakteristik sinyal variabel. Mereka mungkin
tampak mirip dengan endometrium normal yang biasanya sinyal tinggi pada T2 dan intensitas
sinyal rendah pada gambar T1 tertimbang (Figure 11).

Dengan siklus berulang perdarahan dan fibrosis, lesi menunjukkan intensitas sinyal rendah
pada kedua urutan tertimbang T1 dan T2 (Figure 12). Kadang-kadang mereka muncul sebagai
lesi sinyal tinggi pada semua urutan pulsa. Implan non-fibrotik dapat meningkatkan pemberian
kontras berikut tetapi ini tidak sensitif atau spesifik dan sebagaimana telah disebutkan,
gambar kontras pasca tidak secara rutin diperoleh.
 Morfologi mereka berkisar dari jaringan pita serpiginous yang tipis atau tebal hingga nodul
besar atau kecil yang terpisah. Deposito biasanya ditemukan dalam kaitannya dengan refleksi
peritoneal dari ligamen luas, septum vagina recto dan kantong Douglas (Figure 13).
Keterlibatan forniks vagina didokumentasikan dengan baik(Figure 14). Penekanan
ligamentum utero-sacral dan ligamen bulat sering terlihat (Figure 15). Deposito serosal pada
loop usus kecil, ureter distal, kubah kandung kemih dan usus besar pelvis, khususnya kolon
sigmoid dapat diidentifikasi. Keterlibatan rektal semakin terdeteksi (Figure 16 dan 17).
Identifikasi endapan ini berkorelasi erat dengan temuan laparoskopi, meskipun laparoskopi
tetap lebih sensitif untuk deposit berukuran kecil (di bawah 2mm).
 Seringkali mungkin untuk mengidentifikasi endapan dalam septum uterus rektum yang
menyebabkan retroversi tajam uterus. Obstruksi usus halus adhesional (biasanya tidak lengkap
dan berdiri lama) dapat diidentifikasi pada pencitraan LFOV. Pemeriksaan ureter distal penting
karena memungkinkan identifikasi striktur ureter distal dan hidronefrosis berikutnya. Kadang-
kadang, deposit dalam kaitannya dengan pleksus sakral dapat diidentifikasi sebagai penyebab
panggul kronis dan nyeri ekstremitas bawah yang kaku (Figure 18) .Cutaneous deposit dalam
kaitannya dengan umbilikus, port laparoskopi sebelumnya, bekas luka laparotomi dan insisi
episiotomi dapat diidentifikasi ( Figure 19-22). Di dalam panggul, terutama pada tingkat dasar
panggul, area fibrosis peritoneal mengarah ke koleksi cairan yang terlokalisir, tidak seperti
koleksi non endometriotik yang cenderung bebas (Figure 23). Bekas luka dan obstruksi ke
ujung fimbria dari tuba uterus menyebabkan hidrosalping dan merupakan temuan radiologis
yang penting karena merupakan faktor signifikan yang dapat diatasi secara efektif pada sub
fertilitas yang terkait.(Figure 24)
Kesimpulan
Semakin, ultrasonografi dan MRI digunakan sebagai tambahan untuk laparoskopi yang
tetap menjadi standar emas untuk penyelidikan dan manajemen bedah pasien dengan
endometriosis. Pada pasien dengan dugaan massa adneksa, pencitraan digunakan untuk
mengkonfirmasi ini dan untuk mengkarakterisasi lesi, memungkinkan konfirmasi sifat
endometriosisnya dalam banyak kasus dan menyingkirkan keganasan pada orang lain.
Sementara identifikasi endometriosis ekstra-adneksal oleh sonografi tetap anecdotal, MRI
menjadi alat yang semakin penting dalam lokalisasi deposito di dalam panggul,
memungkinkan pementasan pra-operasi yang lebih akurat dan menyediakan peta jalan
penyakit kepada ahli bedah. Kemajuan dalam pencitraan MRI seperti SFOV didedikasikan
pencitraan resolusi tinggi dari rektum dan pengenalan pendekatan multi-disiplin di banyak
pusat endometriosis menjanjikan kemajuan yang menarik dalam diagnosis dan manajemen
kondisi jangka panjang yang sering melemahkan ini.