FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Rabu, 12 juli 2017

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT : RS Bethesda lempuyangwangi

Nama : Riana Liza Songupnuan Tanda Tangan

Nim : 112016099 ………………….

Dr.pembimbing/Penguji : dr.Lisa Kurnia Sari Sp.PD Tanda Tangan

…………………

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. R Jenis kelamin :Perempuan

Tempat / tanggal lahir: 26-04-1939 Suku Bangsa: jawa

Status perkawinan : Menikah Agama:

Pekerjaan : Pendidikan:

Alamat : Ledok tukangan DN 2/186 RT 4 RW 1 TP DN

A.ANAMNESIS

Diambil dari : autoanamnesis tanggal : 10 juli 2017

Keluhan utama :

Os mengeluh lemas sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os masuk igd dengan keluhan lemas dan sakit kepala pusing, keringat dingin, terasa
mual, tetapi tidak muntah, rasa tidak enak di perut, nyeri perut, tidak ada rasa panas didada,
nyeri perut tidak menjalar. Os juga mengeluh rasa sesak nafas, tetapi tidak menganggu
aktivitas sehari-hari seperti makan, mandi. Dirumah os nyaman untuk tidur dengan
menggunakan dua bantal. Os sulit makan dan hanya mampu makan 3-4 sendok, jika makan
lebih os merasa mual. Os mengeluh sudah 4 hari belum BAB, dan sering BAK hingga tak
terhitung, tidak ada nyeri saat kencing.

Os mengaku selama ini kontrol di puskesmas dan diberikan obat metformin 1x1,
Paracetamol, furosemid, bisoprolol, kalipar.

Riwayat penyakit dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-) )

(- ) Cacar (- ) Malaria (- ) Batu ginjal/Sal.kemih

(- ) Cacar Air (- ) Disentri (- ) Burut (Hemia)

(- ) Difteri (- ) Hepatitis (- ) Penyakit Prostat

(- ) Batuk Rejan (- ) Tifus Abdominalis (- ) Wasir

(- ) Campak (- ) Skrofula (- ) Diabetes

(- ) Influenza (- ) Sifilis (- ) Alergi

(- ) Tonsilitis (- ) Gonore (- ) Tumor

(- ) Khorea (+) Hipertensi (- ) Penyakit Pembuluh

(- ) Demam Rematik Akut (- ) Ulkus Ventrikuli (- ) Pendarahan Otak

(- ) Pneumonia (- ) Ulkus Duodeni (- ) Psikosis

(- ) Pleuritis (+) Gastritis (- ) Neurosis

(- ) Tuberkulosis (- ) Batu Empedu

Lain-lain : katarak (+)

(+ ) Operasi katarak (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehaan Meninggal
Kakek Tidak diketahui Laki-laki Tidak diketahui Tidak diketahui
Nenek Tidak diketahui Perempuan Tidak diketahui Tidak diketahui
Ayah Tidak diketahui Laki-laki Tidak diketahui Tidak diketahui
Ibu Tidak diketahui Perempuan Tidak diketahui Tidak diketahui
Anak-anak

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √
Asma Type equation here. √
Tuberkulosis √
Arthritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM
Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (+) Sakit kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (+) Ketajaman penglihatan (berkurang saat

membaca)
Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran

(-) Tinitus

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah Kotor

(-) Gusi (-) Gangguan pengecap

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(+) Nyeri dada (+) sesak napas

(-) Berdebar (-) Batuk Darah

(+) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung/Usus )

(-) Rasa Kembung (-) Wasir

(+) Mual (-) Mencret

(-) Muntah (-) Tinja darah

(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter

 (+) Nyeri perut (-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(+) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urin

(-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenia

(-) Leukore (-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Haid

(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche

(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterum

(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)

(-) Gangguan fungsi berjalan (-) Gangguan bicara (Disartri)

(-) Nyeri saat berjalan jauh

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

(-) Tidak mampu berjalan normal

BERAT BADAN

Berat badan rata – rata (kg) : - kg

Berat tertinggi kapan (kg) : - kg

Berat badan sekarang (kg) : - kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

(-) Tetap (-) Turun ( ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : (+) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) lain – lain

Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi : tidak diketahui

(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan

(seharusnya ditanyakan lengkap)

Frekuensi / Hari : 2x / hari

Jumlah / Hari : cukup

Variasi / hari : bervariasi

 Nafsu makan : baik

Pendidikan

() SD ( ) SLTP (-) SLTA () Sekolah Kejuruan

( ) Akademi ( ) Universitas [S1] ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : tidak ada kesulitan keuangan

Pekerjaan : pasien sudah tidak bekerja

Keluarga : tidak diketahui

Lain-lain : tidak diketahui

A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 10 juli 2017, pukul 14.00 WIB.

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
IMT :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 160/80 mmHg
Suhu : 39,5oC
Nadi : 120 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit, abdominotorakal
Keadaan Gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Edema Umum : Edema minimal
Habitus : Tidak dilakukan
Cara Berjalan : Sulit dinilai
Mobilitas (aktif/pasif) : Sulit dinilai
Umut menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur taksiran

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar

Alam perasaan : biasa

Proses pikir : wajar

Kulit

Warna : Sawo matang

Jaringan Parut : tidak ada

Pertumbuhan rambut : distribusi merata

Suhu raba : febris

Keringat : Umum (+)

Lapisan Lemak : Sedang, distribusi merata

Effloresensi : tidak ada

Pigmentasi : normal

Pembuluh darah : tidak ada penonjolan

Lembab/kering : tidak lembab, tidak kering

Turgor kulit : baik

Ikterus : tidak ada

Edema : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar

Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Lipat paha : tidak membesar

Kepala

Ekspresi wajah : normal

Simetri muka : simetris

Rambut : berwarna putih, penyebaran tidak merata

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata

Exophthalmus : tidak ada

Enopthalmus : tidak ada

Kelopak : tidak ptosis dan tidak ada edema

Lensa : keruh

Konjungtiva : tidak anemis

Visus :

Sklera : ikterik

Gerakan Mata : baik

Lapangan penglihatan : normal

Tekanan bola mata : normal

 Deviatio konjugae : tidak ada

Nystagmus : tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak ada

Selaput pendengaran : Tidak hiperemis, refleks cahaya baik

Lubang : Liang telinga lapang, serumen +

Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak ada

Pendarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

Mulut

Bibir : Normal

Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis

Langit-langit : Tidak ada celah (normal)

Bau pernapasan : Tidak berbau

Gigi geligi : Normal, carries (+)

Trismus : Tidak ada

Faring : Tidak hiperemis

Lidah : Tidak kotor

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+2 cmH2O

Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar

Deviasi Trakea : Tidak ada

Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

Dada

Bentuk : Simetris, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit

Pembuluh darah : Spider nevi (-)

Buah dada : Simetris.

Paru-paru

Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Fremitus melemah - Fremitus melemah
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)
Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Fremitus melemah - Fremitus melemah
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (+), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (+)
Kiri - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (+)

Jantung

Inspeksi Iktus cordis terlihat pada ICS VI, di garis

midklavikula kiri.
Palpasi Iktus cordis teraba di ICS VI, di garis
midklavikula kiri.
Perkusi Batas atas : ICS III line parasternal kiri
Batas kiri : ICS VI 2 cm medial linea
midklavikula kiri.
Batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan.
Auskultasi BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-).

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : teraba

Arteri Karotis : teraba

Arteri Brakhialis : teraba

Arteri Radialis : teraba

Arteri Femoralis : teraba

Arteri Poplitea : teraba

Arteri Tibialis Posterior : teraba

Arteri Dorsalis Pedis : teraba

Perut

Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, membuncit, dilatasi vena (-)

Palpasi :

- Dinding perut : nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan hipokondrium kiri (+), nyeri
tekan lumbal kanan (-), massa (-), defans musculer (-)
- Hati : tidak teraba
- Limpa : tidak teraba
- Ginjal : ballotement (-)
- Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-), shifting dullnes (-), undulasi (-)

Auskultasi : bising usus positif normal

Refleks dinding perut : normal

Colok dubur : Tidak dilakukan (tidak ada indikasi).

Alat Kelamin

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Laki-laki

Penis :-

Skrotum :-

Testis :-

Wanita

Genitalia eksterna :-

Fluor albus/darah :-

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot :

- Tonus : normotonus normotonus

- Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan :5 5

Edema : tidak ada tidak ada

Lain-lain :- -
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada ada jaringan parut, 1x0,5 cm.

Varises : tidak ada tidak ada

Otot : normotrofi normotrofi

- Tonus : normotonus normotonus

- Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : nyeri (-) nyeri (-)

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan :5 5

Edema : minimal minimal

Lain-lain :- -

Refleks

Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif

B. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan Darah

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil sebagai berikut: Hb 12,1; Ht 34,4;

MCV:87,7; MCH 30; MCHC 33,8; Trombosit 329.000; Leukosit 16.770; Neutrofil
79; Limfosit 17; Monosit 22; Eosinofil 2; Basofil 0; LED 1 jam 31; GDS 357;
SGOT 17; SGPT 12; creatinin : 1,4 ; kalium : 4,0

Urin lengkap : eritrosit +3, bakteri: jarang

Tinja lengkap: tidak dilakukan.

C. RINGKASAN (RESUME)

Seorang perempuan berumur 82 tahun datang ke ke Rumah Sakit Family Medical Center
dengan keluhan penglihatan buram sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Pasien datang
atas rujukan dari dokter spesialis mata ke dokter spesialis penyakit dalam untuk konsultasi
mengenai keadaan kesehatan secara umum pasien untuk persyaratan operasi katarak pada
kedua matanya. Ada gatal di bagian lipatan kedua payudara pasien, plakat, hiperpigmentasi,
lembab dan ireguler. Ada jaringan parut di kaki kiri berukuran 1x0,5 cm. Ada batuk sejak tiga
bulan yang lalu. Ada riwayat kencing manis sejak enam belas tahun yang lalu. Pada
pemeriksaan penunjang ditemukan gula darah sewaktu pasien 250 mg/dl

E. DAFTAR MASALAH

1. Diabetes Melitus Type 2

2. Kandidosis Intertriginosa
3. Bronkitis
4. Katarak ODS

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Diabetes Melitus Type 2

Dipikirkan Diabetes Melitus Type 2, berdasarkan riwayat DM sejak 16 tahun yang
lalu, ada gejala khas DM, dan pemeriksaan GDS 250 mg/dl. Keluhan kulit gatal dan
gangguan penglihatan merupakan komplikasi dari DM berupa kandidiasis dan
katarak.
Rencana diagnostik :
 Mikroalbuniurine
 Kurve harian gula darah 2x seminggu
  Profil lipid
 EKG
Rencana pengobatan:
 Diet DM 1700 kalori
 Inj Insulin erja cepat 3x5 unit SK
 Metformin 2x500mg PO
Rencana edukasi:
 Dijelaskan kenapa harus menghindari gula
 Dijelaskan bagaimana diet DM yang baik
 Dijelaskan bagaimana berolahraga yang aman sesudah penglihatan
 Dijelaskan bagaimana menjaga kelembaban dan perawatan terhadap kulit
tubuh.

2. Kandidosis Intertriginosa
Dipirkan kandidiasis karena pasien merasa gatal pada kulitnya. Gatal yang dirasakan
terutama saat malam hari dan saat berkeringat. Pasien sudah memberi salep pada
lesinya namun tidak kunjung sembuh (dieprkirakan salep yang digunakan adalah
salep antibiotik). Bentuk lesi kulitnya berupa plakat, eksoriasi (bekas garukan),
lembab, basah dan eritematosa.
Rencana diagnostik:
 Kerokan kulit dan diperiksa dengan KOH 10% dan pewarnaan gram
 Biakan kerokan kulit
Rencana pengobatan:
 Krim mikonazol 2%
 Tablet nistatin
Rencana edukasi:
 Hilangkan faktor predisposisi
 Mandi teratur
 Jaga kebersihan kulit
 Menggunakan pakaian bersih dan diganti setiap hari
 Menjaga kesehatan tubuh dan memelihara lingkungan dan pola hidup sehat
3. Bronkitis
Dipikirkan bronkitis karena pasien batuk kering sejak 3 bulan.
 Rencana diagnostik :
 Pemeriksaan rontgen thoraks PA
 Pemeriksaan mikroskopik dan kultur sputum
Rencana pengobatan :
 Ekspektoran
 Mukolitik
 Antibiotik, amoksisilin
Rencana edukasi :
 Edukasi cara batuk yang baik dan membuang sputum jauh dari jangkauan
orang lain
 Edukasi teratur minum obat
 Eduaksi untuk menggunakan masker dan menjaga sistem pernapasan saat
berpergian
4. Karatak ODS
Dipirkan katarak ODS karena gangguan penglihatan sejak 2 tahun yang lalu. Dalam
penglihatan terlihat adanya kabut putih dan penurunan visus.
Rencana diagnostik:
 Lanjutkan pemeriksaan pada dokter spesial penyakit mata
Rencana pengobatan:
 Operasi katarak
Rencana edukasi:
 Menjaga mata dan merawat mata setelah operasi katarak
 Kontrol asupan makanan dan hindari predisposisi DM

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Sorang perempuan berusia 82 tahun dengan keluhan gangguan penglihatan berupa katarak ODS
disertai dengan kandidosis intertriginosa dan bronkitis. Pada pemeriksaan diketemukan adanya lesi
kulit di bawah lipatan payudara yang basah dan eritematosa. Pada pemeriksaan lab GDS 250 mg/dl
dengan riwayat DM sejak 16 tahun yang lalu.

PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad functionam : dubia
  Ad sanationam : dubia ad bonam

H. CATATAN PERKEMBANGAN

14 Marer 2015, pk.11.00

1. Diabetes Melitus Type 2

S Pasien mengeluh sering buang air kecil dan merasa haus

O Tampak sakit ringan, compos mentis, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

A masalah belum teratasi

P lanjutkan terapi pengobatan dan edukasi pola hidup sehat dan kontrol makanan.

2. Kandidosis Intertriginosa
S pasien mengeluh masih terasa gatal

O Tampak sakit ringan, compos mentis, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
lesi pada lipatan payudara kanan dan kiri tampak eritematosa dan basah, ireguler

A Masalah belum teratasi

P lanjutkan terapi salep antifungal sesuai hasil kultur dan pemeriksaa mikroskopik,
berikan terapi oral antifungal, edukasi cara menjaga kesehatan kulit.

3. Bronkitis
S Pasien mengeluh batuk yang tidak berdahak

O Sakit ringan, compos mentis, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, ronkhi
pada paru bagian bawah

A masalah belum teratasi

P
4. Katarak ODS
S Pasien mengeluh penglihatan kabur

O Tampak sakit ringan, compos mentis, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

A Masalah belum teratasi

P lanjutkan konsultasi pada dokter spesialis mata dan rencanakan operasi katarak ODS
sampai kondisi pasien stabil secara umum dan tidak ada keluhan simpomatik lainnya.