PROTAB PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL (PUA)

PUA

PUA Akut PUA

Kronik

Bagan 1. Pembagian PUA

Klasifikasi PUA
(FIGO)

PALM COEIN

A. Polip E. Coagulopathy

B. Adenomiosis F. Ovulatory dysfunction

C. Leiomioma G. Endometrial

D. Malignancy and H. Iatrogenik

hyperplasia

I. Not yet classified

Bagan 2. Klasifikasi PUA

Tabel 2. Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena kelainan
hemostasis

Pertanyaan Untuk Menapis Kelainan Hemostasis Pada Pasien

Dengan Perdarahan Haid Banyak
1 Perdarahan haid banyak sejak menars
2 Terdapat minimal 1 (satu) keadaan dibawah ini :
 Perdarahan pasca persalinan;
 Perdarahan yang berhubungan dengan operasi;
 Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan gigi.
3 Terdapat minimal 2 (dua) keadaan dibawah ini :
 Memar 1-2 x / bulan;
 Epistaksis 1-2 x / bulan;
 Perdarahan gusi yang sering;
 Riwayat keluarga dengan keluhan perdarahan.

Tabel 3. Diagnosis banding PUA

Keluhan Dan Gejala Masalah
Nyeri pelvik Abortus, kehamilan ektopik
Mual, peningkatan frekuensi berkemih Hamil
Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan
Hipotiroid
toleransi terhadap dingin
Penurunan berat badan, banyak keringat, palpitasi Hipertiroid
Riwayat konsumsi obat antikoagulan dan
Koagulopati
Gangguan pembekuan darah
Riwayat hepatitis, ikterik Penyakit hati
Hirsutisme, akne, akantosis nigricans, obesitas Sindrom ovarium polikistik (SOPK)
Perdarahan pasca koitus Displasia serviks, polip endoserviks
Galaktorea, sakit kepala, gangguan lapang
Tumor hipofisis
pandang
 Tabel 4. Pemeriksaan penunjang

Primer Sekunder Tersier

 Prolaktin
 Darah lengkap
 Hb  Tiroid (TSH, FT4)
 Hemostasis (BT-CT,
Laboratorium  Tes kehamilan  DHEAS, Testosteron
lainnya sesuai
urin  Hemostasis (PT, aPTT,
fasilitas)
fibrinogen, D-dimer)
 USG transabdominal
 USG
 USG transvaginal
transabdominal
 USG transrektal
USG  USG transvaginal
Pemeriksaan  SIS
 USG transrektal
Penunjang  Doppler
 SIS
 MRI
 Mikrokuret / D&K
 Mikrokuret
Penilaian  Histeroskopi
 D&K
endometrium  Endometrial sampling
(hysteroscopy guided)
Penilaian
 Pap smear
serviks (bila  IVA  Pap smear
 Kolposkopi
ada patologi)

Tabel 5. Langkah diagnostik perdarahan uterus abnormal menurut strata kesehatan

Level 1 Level 2 Level 3
Anamnesis + + +
PF + + +
Pemeriksaan ginekologi + + +
Lab
Pregnancy test + + +
DPL,BT,CT + + +
PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer + + +
vWF,agregasi trombosit + +
LFT (SGOT/SGPT) +
Hormonal
FT4, TSH + +
FSH, LH, E2, T, SHBG, DHEAS + +
RFT +
Metabolik (SOPK) GD, insulin +
USG
TA + + +
TVS/TRS + +
SIS +
Histeroskopi office/ diagnostik +
Dilatasi dan kuretase* + + +
MRI/CT Scan + +
Pap smear/IVA + + +
Kolposkopi +
* Jika tidak ada fasilitas USG/Histeroskopi
Bagan 3. Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Akut Dan Banyak

Hipotensi ortostatik atau hemoglobin < 10 g/dl atau perdarahan aktif & banyak

A. Rawat Inap B. Rawat Jalan

C. infus RL dan oksigen, transfusi jika
Hb < 7 g/dl.
D. EEK 2,5 mg oral setiap 6 jam ,
ditambah promestatin 25 mg oral atau
injeksi setiap 4-6 jam. Asam
traneksamat 3x1 gram diberikan
bersamaan dengan EEK.
E. D&K jika perdarahan masih
berlangsung dalam 12-24 jam.
F. Setelah perdarahan akut berhenti,
diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1
tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1
tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas
PKK.
G. jika terdapat kontraindikasi PKK
dapat diberikan progestin selama 14
hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3
bulan.
H. USG transvaginal/transrektal TSH,
DPL, PT, aPTT.
I. Tablet hematinik 1x1 tab.
D. EEK 2,5 mg oral setiap 6 jam,
ditambah promestatin 25 mg oral.
Asam traneksamat 3x 1 gram
diberikan bersamaan dengan EEK.
E. D&K jika perdarahan masih
berlangsung dalam 12 -24 jam.
F. Setelah perdarahan akut berhenti,
diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1
tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1
tab , 3 minggu dan 1 minggu bebas
PKK.
G. jika terdapat kontraindikasi PKK
dapat diberikan progestin selama 14
hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3
bulan.
H. USG transvaginal/transrektal, TSH,
DPL,PT, aPTT.
I. Tablet hematinik 1x1 tab.

Terapi berhasil Terapi tidak berhasil

Ingin hamil Tidak ingin hamil

Terapi pembedahan seperti
ablasi endometrium,
miomektomi dan polipektomi
atau histerektomi

Tata laksana Atur siklus

kehamilan selama 3 bulan
atau lebih

Bagan 4. Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Kronik

 E. Evaluasi Uterus

1. Risiko hiperplasia atau 2. Curiga kelainan

neoplasia struktur

Ya Tidak Ya

1. Biopsi endometrium 2. USG TV, TA, TR

berbasis office

Ya
2. Kavum uteri normal
1. Sampel cukup Tidak

kemungkinan Tidak
Ya PUA-E atau O

2. Histeroskopi + / - biopsi atau F. SIS

Tidak
1. Hiperplasia atipik/
Kanker?
2. Lesi target

Tidak
Ya
(-) akses
Ya

Tata laksana PUA-M F. Pertimbangkan

PUA-LSM, PUA-P, PUA-A MRI

Bagan 5. Panduan Investigasi Evaluasi Uterus

 1. Adenomiosis

2. Ingin hamil ?

Ya Tidak

3. Analog GnRH + add-back th/ 4. Adenomiomektomi 5. Reseksi endometrium

atau dengan teknik Osada atau histerektomi
LNG-IUS (6 bulan)

Bagan 6. Penanganan Adenomiosis

1. Leiomioma

2. Ingin hamil ?

Ya Tidak

3. Submukosum
5. Penanganan medis (koreksi anemia)

3.a,b,c.
Miomektomi
Histeroskopi
Operasi
reseksi
Histerektomi

4. Intramural / Subserosum Tata laksana ekspektatif

Penanganan medis Konservatif : Embolisasi arteri

(lihat ke PUA-E / O)

Jika gagal Operasi

Bagan 7. Penanganan Leiomioma Uteri

 Malignancy and hyperplasia

1. Hiperplasia endometrium
atipik

2. Ingin hamil ?

Ya Tidak

3. D & K dan Progestin (6 bulan) 4. Histerektomi

atau
LNG-IUS
atau
Analog GnRH

5. Biopsi (akhir bulan ke-6) 6. Hiperplasia atipik menetap

Bagan 8. Penanganan Malignancy and hyperplasia

1. Coagulopathy

2. Terapi multidisiplin

3. Asam traneksamat dan 5. Terapi spesifik :

PKK atau LNG-IUS desmopressin untuk penyakit
von Willebrand

4. Jika ada kontraindikasi

LNG-IUS atau Operasi

Bagan 9. Penanganan Coagulopathy

 1. Ovulatory dysfunction

2. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau

oligomenore lakukan pemeriksaan prolaktin.
Lakukan pap smear terutama bila terdapat
perdarahan pasca koitus.

Ya Biopsi endometrium,
3. Umur > 35 tahun atau risiko
tinggi kanker endometrium USG TV

Tidak

4. Pertimbangkan kelainan
sistemik

Ya
5. Ingin hamil ? Tata laksana infertilitas

Tidak

6. Kontra indikasi PKK

Tidak Ya

7. PKK selama 3 bulan 8. Progestin selama 14 hari,

kemudian stop selama 14 hari.
Diulang selama 3 bulan

Ya 10. Teruskan atau stop terapi

9. Perdarahan berkurang hormonal sesuai keinginan
pasien
Tidak

11. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi.

Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan polip
endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk
menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan
medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi
endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi.

Bagan 10. Penanganan ovulatory dysfunction

 1. PUA-E

2. Periksa hormon tiroid,

USG TV atau SIS

3. Memerlukan kontrasepsi

Tidak Ya

4. Asam traneksamat 3 x1 g dan 7. Kontra indikasi PKK

asam mefenamat 3 x 500 mg

Tidak Ya

5. Observasi selama 3
8. PKK 3 9. Progestin selama 14 hari,
siklus kemudian stop selama 14
siklus
hari. Ulang selama 3 siklus.
Tawarkan LNG IUS

6. Respon tidak adekuat 10.Respon tidak

adekuat 11.Pertimbangkan
11. Polip atau mioma reseksi dengan
submukosum histeroskopi

11. USG transvaginal

atau SIS
12.Hiperplasia 12.Pengambilan
endometrium sampel
(tebal endometrium
14.Normal atau endometrium >
abnormal dan tidak 10) mm)
bisa dilakukan
terapi konservatif
13.Pertimbangkan
MRI, progestin,
13. Adenomiosis LNG IUS,
leuprolide atau
histerektomi
 Catat siklus Tidak 15.Fungsi reproduksi
menstruasi komplit
 Monitor Hb

Ya

15.Pertimbangkan ablasi
endometrium atau
histerektomi

Bagan 11. Penanganan Endometrial

 1. PUA-E 2. Perdarahan sela 8. Amenorea
(breakthrough bleeding)

Algoritma PUA-E
9. Singkirkan
kehamilan

3. 3 bulan pertama 7. Setelah 3 bulan pertama

penggunaan PKK penggunaan PKK

10. Naikkan dosis estrogen atau

lanjutkan pil yang sama
3. Penggunaan PKK
dilanjutkan, catat siklus 5. Cek klamidia dan gonorrhea
haid
(endometritis). Tanyakan
mengenai kepatuhan. Naikkan
dosis estrogen . Jika berusia lebih
4. Pasien tidak ingin dari 35 tahun, lakukan biopsi
melanjutkan PKK atau
perdarahan menetap > endometrium
3 bulan

6. Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau histeroskopi

untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi.

Bagan 12. Penanganan Iatrogenik (Perdarahan karena efek samping PKK)

 3. PUA-O 1. Amenorea atau perdarahan bercak

2. Menasihati pasien bahwa hal

4. Usia diatas 35 tahun atau tersebut merupakan hal yang
risiko tinggi untuk diharapkan
karsinoma endometrium
Ya

Tidak 5. Biopsi endometrium

6. 4-6 bulan pertama pemakaian Ya 7. - lanjutkan kontrasepsi

kontrasepsi
- ganti dengan PKK
- suntik DMPA setiap 2 bulan
(khusus akseptor DMPA)

Tidak 8. Perdarahan berlanjut

setelah 6 bulan

9. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1,25 mg 4 x sehari selama 7 hari). Dapat
diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan
metoda kontrasepsi lain

Bagan 13. Penanganan Iatrogenik

(Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin)

1. Nyeri pada uterus 2. Doksisiklin 2x100 mg sehari 10

Ya hari, pertimbangkan
Tidak
pengangkatan AKDR

4. Lanjutkan penggunaan
3. Penggunaan 4-6 Ya
bulan pertama AKDR, jika perlu dapat
ditambahkan AINS
Tidak

5. Berikan PKK untuk 1 siklus 4. Perdarahan abnormal

berlanjut setelah 6 bulan atau
pasien ingin diterapi

6. Jika perdarahan abnormal

menetap, angkat AKDR. Pada
pasien berusia > 35 tahun
lakukan biopsi endometrium

Bagan 14. Penanganan Iatrogenik (Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR)
Tabel 6. Penanganan Perdarahan Uterus Abnormal Menurut Strata Pelayanan
Kesehatan

1 2 3
Stabilisasi hemodinamik + + +
Stop perdarahan + + +
Medikamentosa:
PKK 2-4x/hr ATAU + + +
EEK 2,5 mg tid + + +
Evaluasi 12-24 jam:
Berhasil
Tidak berhasil
Jika berhasil, Mencegah Kambuh

Apabila mulai dengan EEK + + +

PKK 4x1 – 4d
3x1 - 3d
2x1 – 2d
1x1 – 21d
Apabila mulai dengan PKK + + +
PKK 1x1 – 14d
P
Bila darah tidak berhenti  kuret e
r
AINS (hanya diberikan jika ada nyeri)
d
+ + +
a
Asam Traneksamat  tidak dianjurkan r
a
h
a
n

i
r
e
g
u
l
e
r

P
U
A
-
O
 Primer Sekunder Tersier
Pasang iv line 
Emergensi (Hb <
resusitasi cairan Transfusi bila Hb < 7.5
10, hemodinamik
dengan RL 
tidak stabil)
rujuk
EEK 4x2.5 mg Medikamentosa
(bila tidak berhenti - Agonis GnRH
dalam waktu 24 jam, - LNG IUS
lakukan D&K, harus ada - Danazol
persetujuan pada nona)

Stop perdarahan PKK 4x1 4d Operatif

PKK 3x1 3d - D&K
PKK 2x1 2d - Ablasi
PKK 1x1 21d - Histerektomi

As. traneksamat 3x1 g

AINS 3x500mg
Manajemen Follow up PKK

regulasi haid Progestin siklik

tata laksana infertilitas tata laksana

ingin hamil infertilitas

risiko tinggi D&K (bila dijumpai ablasi

kanker hiperplasia atipik  endometrium
endometrium histerektomi)
hiperplasia non atipik
 progestin siklik

gagal histerektomi ablasi

medikamentosa endometrium

ingin stop haid LNG IUS ablasi

GnRH agonis endometrium
Danazol

Keterangan:
EEK = estrogen ekuin konyugasi, PKK = pil kontrasepsi kombinasi, D&K = dilatasi dan
kuretase, AINS = anti inflamasi non steroid, LNG-IUS = levonorgestrel intra uterine
system
 Tabel 7. Daftar obat yang dapat digunakan untuk terapi PUD

Level 1 Level 2 Level 3

Stop bleeding + + +
Apabila menggunakan USG + + +
Endometrium tipis ( <6mm) – OCP + + +
Endometrium tebal (≥6mm) - P only (10-21 hari) + + +
MPA (10 mg/)
NOMA (5mg)*
NE (10mg)
LE(10mg)
Dinogest
Tidak USG- OCP 2x1 +
No Nama Generik Dosis Nama Dagang

Anti fibrinolitik

1 Asam traneksamat 500 mg / tab

Anti prostaglandin

2 Asam mefenamat 500 mg / tab

Estrogen alamiah

1. 17-β Estradiol 1 & 2 mg / tab

2. Estrogen ekuin konjugasi 0,625 mg / tab

Progestin sintetik

1. Nomegestrol asetat 5 mg / tab Lutenyl

2. Medroksiprogesteron asetat 10 mg / tab
3. Norethisteron 5 mg
4. Didrogesteron 10 mg
5 Depomedroksi progesteron asetat 150 mg / vial
Pil kontrasepsi kombinasi

Etinil estradiol 30 mcg

1.
Levonogestrel 150 mcg

Etinil estradiol 30 mcg

2.
Siproteron asetat 2 mg

Etinil estradiol 30 mcg

3.
Drospirenone 3 mg
Etinil estradiol 20 mcg
4.
Drospirenone 3 mg
“Progestin releasing IUS”

1 Levonorgestrel IUS 20 mcg / hari