Anda di halaman 1dari 5

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UKP & ADMIN

PUSKESMAS NUHON

No Indikator Ya Tidak Keterangan


1 Pemberian Pelayanan kegawatdaruratan
bersertifikat
(ATLS/ACLS/BTLS/PPGD/GELS) yang
masih berlaku
2 Ada ketersediaan tim penanggulangan
bencana dan Kejadian Luar biasa
3 Jam buka pelayanan UGD sesuai jam
kerja
4 Waktu tanggap pelayanan dokter di
Gawat Darurat ≤ 5 menit setelah pasien
datang
5 Ketepatan pelaksanaan triase ≥ 80%
6 Ketersedian dokter sesuai standar
permenkes No 75/2014
7 Jam buka pelayanan sesuai ketentuan :
Senin-kamis 07.15-15.00
Jumat 07.15-11.45
Sabtu 07.15-12.45
8 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 15 menit
9 Ketersediaan pelayanan VCT (HIV)
10 Peresepan sesuai formularium 100%
11 Pencatatan dan pelaporan TB di
puskesmas ≥ 60%
12 Ketersediaan peralatan bedah minor
13 Ketersediaan ruangan tindakan bedah
minor sesuai permenkes 75/2014
14 Ketersediaan dokter/dokter gigi untuk
melakukan bedah minor sesuai
permenkes 75/2014
15 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
16 Tidak adanya kejadian operasi salah
orang
17 Tidak adanya kejadian tertinggalnya
benda asing/lain dalam tubuh
18 Komplikasi anastesi ≤ 6%
19 Kejadian infeksi luka operasi ≤ 1,5%
20 Penanggung jawab laboratorium sesuai
permenkes no.75/2014
21 Fasilitas dan peralatan laboratorium
sesuai permenkes No.75/2014
22 Waktu tunggu pelayanan laboratorium
≤120 menit
23 Tidak adanya kejadian tertukar specimen
24 Tersedianya tenaga, peralatan dan reagen
untuk pemeriksaan microskopis TB paru
25 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
26 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu
eksternal
27 Pemberi pelayanan farmasi sesuai
permenkes no.75/2014
28 Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi
sesuai permebkes no.75/2014
29 Ketersediaan formularium obat
terupdate 3 thn terakhir
30 Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤15
mnt
31 Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤
30 mnt
32 Tidak adanya kejadian kesalahan
pemberian obat
33 Pemberi pelayanan rekam medis sesuai
permenkes no.75 tahun 2014
34 Waktu penyediaan dokumen rekam
medis rawat jalan ≤ 10 menit
35 Kelengkapan pengisisan rekam medis
setelah selesai pelayanan adalah 100%
36 Kelengkapan inform consent setelah
medapatkan informasi adalah 100%
37 Adanya penanggungjawab limbah
puskesmas
38 Ketersediaan fasilitas dan peralatan
pengelolaan limbah padat dan cair
39 Pengelolaan limbah cair sesuai peraturan
perundangan
40 Pengelolaan limbah padat sesuai aturan
perundangan
41 Baku mutu limbah cair
BOD < 30 mg/dl
COD < 80 mg/dl
TSS < 30 mg/dl
pH 6-9
42 Kelengkapan pengisian jabatan sesuai
persyaratan kompetensi dalam struktur
organisasi Puskesmas
43 Adanya peraturan internal puskesmas
44 Adanya peraturan karyawan di
puskesmas
45 Adanya daftar urutan kepangkatan
karyawan
46 Adanya perencanaan strategi puskesmas
47 Adanya perencanaan pengembangan
karyawan
48 Adanya tindak lanjut hasil lokakaryamini
49 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
pangkat
50 Ketepatan waktu pemberian jasa medis
51 Pelaksanaan rencana pengembangan
SDM
52 Ketepatan waktu penyusunan laporan
53 Kelengkapan pelaporan kinerja
puskesmas
54 Karyawan mendapatkan pelatihan
minimal 20 jam/tahun
55 Adanya penanggungjawab utilitas dan
fasilitas Puskesmas
56 Waktu tanggap kerusakan alat ≤15 menit
57 Ketepatan waktu pemeliharaan alat
sesuai jadwal pemeliharaan
58 Ketepatan waktu kalibrasi alat
59 Alat pemeriksaan medis dan
laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi yang masih
berlaku
60 Adanya tim pencegahan dan
pengendalian infeksi yang terlatih
61 Ketersedian APD di tiap unit pelayanan
klinis
62 Adanya Rencana program pencegahan
dan pengendalian infeksi di Puskesmas
63 Penggunaan APD saat tugas
64 Adanya pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di Puskesmas
65 Adanya ketersediaan pelayanan
ambulans
66 Adanya penyedia pelayanan ambulans
67 Kecepatan pelayanan ambulans ≤30
menit
68 Tidak terjadinya kecelakaan ambulans
yang menyebabkan kecacatan atau
kematian
DAFTAR TILIK

UKM

No Indikator Ya Tidak Keterangan


1 Ketersediaan bidan di semua desa
2 Ketersediaan tenaga bidan di puskesmas
3 Kepatuhan pelayanan ANC sesuai
prosedur 10
4 Pelaksanaan pelayanan KIA di posyandu
sesuai jadwal ≥90%
5 Pelaksanaan imunisasi TT ≤ 90%
6 Pelayanan nifas sesuai prosedur
7 Pelayanan neonatus sesuai prosedur
8 Cakupan peserta KB aktif ≥70%
9 Cakupan K1 ≥95%
10 Cakupan K4 ≥95%
11 Pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan ≥95%
12 Cakupan pelayanan nifas ≥95%
13 Cakupan kunjungan neonatal ≥90%
14 Cakupan kunjungan bayi ≥90%
15 Cakupan kunjungan balita ≥90%
16 Ketersediaan tenaga gizi sesuai
permenkes no.75 thn 2014
17 Pelaksanaan konsultasi gizi sesuai
prosedur ≥80%
18 Pelaksanaan posyandu (penimbangan
balita) sesuai rencana ≥90%
19 Cakupan pemberian MPASI 6-24 bln
100%
20 Cakupan klinik konsultasi gizi ≥90%
21 Ketersediaan pengelola program DBD
22 Penderita DBD yang ditangani 100%
23 AFP rate per 1000 penduduk <15 tahun
≥2%
24 Penemuan penderita pneumonia 100%
25 Penemuan pasien baru TB BTA (+)≥90%
26 Penemuan penderita diare 100%
27 Cakupan desa yang mengalami KLB
dilakukan PE <24 jam, 100%
28 Cakupan desa UCI ≥95%
29 Ketersediaan tenaga promkes sesuai
permenkes 75 tahun 2014
30 Tersedia KIT penyuluhan ≥90%
31 Pelaksanaan kegiatan penyuluhan dalam
gedung ≥90%
32 Pelaksanaan kegiatan penyuluhan dalam
gedung sesuai rencana ≥90%
33 Cakupan PHBS ≥65%
34 Cakupan desa siaga aktif ≥80%
35 Ketersediaan tenaga sanitarian sesuai
PMK 75/2014
36 Pelaksanaan rumah bebas jentik ≥90%
37 Pelaksanaan TTU memenuhi syarat ≥90%
38 Pelaksanaan TPM memenuhi syarat ≥90%
39 Pelaksanaan JAGA memenuhi syarat
≥90%
40 Pelaksanaan SAB memenuhi syarat
41 Cakupan rumah bebas jentik ≥95%
42 Cakupan TTU memenuhi syarat ≥77%
43 Cakupan TPM memenuhi syarat ≥89%
44 Cakupan JAGA memenuhi syarat ≥70%
45 Cakupan SAB memenuhi syarat ≥70%