BAB 3.

SISTEM PERNAFASAN

 PENGERTIAN / KEY CONCEPTS

 SISTEM PERNAFASAN : PENDAHULUAN
 PENGEMPUSAN
 OPEN-DROP ANESTESI
 DRAW-OVER ANESTESI
 RANGKAIAN MAPLESON
 SISTEM LINGKARAN / SISTEM CIRCLE
 SISTEM PERNAFASAN RESUSITASI
 DISKUSI KASUS : UNEXPLAINED LIGHT ANAESTHESIA
 SUMBER BACAAN (SUGGESTED READING)

PENGERTIAN / KEY CONCEPTS

 Karena pengempusan mempengaruhi pasien secara langsung, tidak ada hembusan gas saat rebreathing
jika alirannya cukup tinggi. Ventilasi tidak dapat dikontrol dengan tekhnik ini, karena gas inspirasi
mengandung sejumlah udara atmosfir yang tidak dapat diprediksi.

 Saluran nafas yang panjang dengan tingkat kepatuhan tinggi meningkatkan perbedaan antara volume gas
yang dikirim ke rangkaian nafas oleh reservoir bag atau ventilator, dan volume yang sebenarnya dikirim
ke pasien.

 Katup APL harus terbuka sepenuhnya selama ventilasi spontan sehingga tekanan pada rangkaian dapat
diabaikan saat inspirasi dan ekspirasi.

 Karena gas segar mengalir selama menit ventilasi untuk mencegah terjadinya rebreathing, maka
Mapleson A mendesain rangkaian Mapleson yang paling efisien untuk ventilasi spontan.

 Rangkaian Mapleson D efisien selama ventilasi terkontrol, karena aliran gas segar menekan udara
alveolar dari pasien ke katup APL.

 Soda kapur yang kering lebih disukai karena dapat meresap dan menurunkan penguapan anestesi.
Desflurane dapat dipecah menjadi karbon monoksida oleh kapur barium hidroksida kering secara
langsung sehingga menimbulkan gejala keracunan CO yang signifikan.

 Kerusakan katup searah dalam sistem lingkaran (circle) memungkinkan terjadinya rebreathing karbon
dioksida yang mengakibatkan hypercapnea.

41
 Dengan alat penyerap (absorber), sistem lingkaran (circle) mencegah rebreathing CO2 saat aliran gas
segar rendah (aliran gas segar </= 1L) atau bahkan aliran gas segar sama dengan gas-gas anestesi yang
masuk dan O2 dari pasien dan rangkaian itu sendiri (anestesi sistem tertutup).

 Karena katup searah, alat dead space dalam sistem circle di tandai pada bagian bawah pada titik inspirasi
dan ekspirasi, sehingga gas bercampur di Y-piece. Tidak seperti rangkaian Mapleson,tabung nafas
panjang pada sistem circle tidak langsung mempengaruhi dead space.

 Fraksi Inspirasi Oksigen (FIO2) yang dikirim oleh sebuah sistem pernafasan resusitator pada pasien
sebanding dengan konsentrasi oksigen dan rata-rata aliran gas campuran yang dialirkan ke resusitator
(biasanya 100% O2) dan berbanding terbalik dengan menit ventilasi yang dikirim ke pasien.

SISTEM PERNAFASAN : PENDAHULUAN

Sistem pernafasan merupakan saluran akhir untuk pengiriman gas-gas anestesi kepada pasien. Mata
rantai rangkaian pernafasan pasien pada sebuah mesin anestesi (gambar 3-1). Banyak modifikasi desain
rangkaian yang telah dikembangkan, masing-masing dengan berbagai variasi tingkatan : efesien,
kenyamanan dan kompleksitas. Bab ini meninjau sistem pernafasan yang paling penting : pengempusan,
draw-over, rangkaian Mapleson, sistem sirkulasi dan sistem resusitasi.

Gambar 3-1

Hubungan antara pasien, sistem pernafasan dan mesin anestesi.

Kebanyakan percobaan-percobaan tradisional untuk mengklasifikasikan sistem pernafasan buatan,

menggabungkan aspek-aspek fungsional (mis : tingkatan rebreathing) dengan karakteristik-karakteristik fisik
(mis : adanya katup searah). Karena klasifikasi-klasifikasi ini sering bertentangan (mis : terbuka, tertutup,
semi-terbuka, semi-tertutup) sehingga cenderung mengakibatkan kebingungan dan kesalahpahaman, hal ini
dihindari dalam diskusi ini.

PENGEMPUSAN
42
Istilah pengempusan biasanya menunjukkan peniupan gas anestesi di wajah pasien. Meskipun pengempusan
dikategorikan sebagai sistem pernafasan, mungkin lebih baik bila dianggap tekhnik yang menghindari
hubungan langsung antara sebuah alat rangkaian pernafasan dengan nafas pasien. Karena anak-anak sering
menolak penempatan masker wajah atau melalui intravena, pengempusan berguna sekali untuk induksi
pasien anak-anak dengan anestesi inhalasi (gambar 3-2). Hal ini berguna untuk situasi yang lain juga.
Akumulasi CO2 di bawah kain (drapping) kepala dan leher, berbahaya untuk pembedahan ophtalmic (mata)
dengan anestesi lokal. Pengempusan O2 dan udara di wajah pasien pada laju aliran yang tinggi (> 10L/menit)
dapat menghindari masalah ini (gambar 3-3). Karena pengempusan menghindari kontaklangsung dengan
pasien, maka tidak ada hembusan gas rebreathing jika alirannya cukup tinggi. Ventilasi tidak dapat dikontrol
dengan teknik ini, bagaimanapun, gas yang masuk mengandung sejumlah udara atmosfer yang tidak dapat
diprediksi.

Gambar 3-2

Pengempusan agen anestesi di wajah pasien anak selama induksi

Gambar 3-3

Pengempusan O2 dan udara di bawah tirai kepala (drapping)

Pengempusan juga dapat digunakan untuk mempertahankan oksigenasi arteri selama periode singkat
apneu (mis : selama bronkoskopi, lihat Bab 39). Daripada meniup gas di wajah , oksigen diarahkan ke paru-
paru melalui perangkat yang ditempatkan di trakea.

43
 OPEN-DROP ANESTESI

Walaupun anestesi tetes -terbuka (open-drop anestesi) tidak digunakan dalam kedokteran modern,
tapi ada makna bersejarah yang akan dijelaskan di sini. Anestesi yang mudah menguap, paling umum adalah
ether atau halothane menetes di atas kain tipis yang menutupi wajah (masker Schimmebusch), digunakan
pada wajah pasien. Ketika pasien menghirup udara melalui kain tipis tersebut, cairan menguap dan
membawa anestesi konsentrasi tinggi pada pasien. Penguapan menurunkan temperatur masker,
mengakibatkan kondensasi uap air dan penurunan tekanan uap anestesi (tekanan uap sebanding dengan
suhu).

Asal mula anestesi modern drop terbuka menggunakan alat penguapan (draw-over vaporizers) yang
bergantung pada inspirasi pasien, upaya untuk menarik udara ambient melalui ruang penguapan. Tehnik ini
dapat digunakan pada lokasi-lokasi atau situasi-situasi dimana gas medis yang dikompresi tidak tersedia (mis
: di negara-negara berkembang dan medan perang).

DRAW-OVER ANESTESI

Alat draw-over merupakan rangkaian nonbreathing yang menggunakan udara ambient sebagai
pengangkut gas, walaupun suplemen O2 dapat digunakan jika tersedia. Walaupun alat ini sederhana, tetapi
konsentrasi udara dan oksigen yang masuk dapat diprediksi dan dikontrol. Alat ini dapat dilengkapi dengan
perlengkapan/alat-alat yang memungkinkan Intermitent Positive- Pressure Ventilation (IPPV) dan pencari
pasif, serta Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) dan Positive End-Expiratory Pressure (PEEP).

Pada sebagian besar dasar aplikasi (gambar 3-4), udara diambil melalui alat penguap resistensi
rendah saat pasien inspirasi. Pasien bernafas spontan dengan udara ruang dan mudah menguap, agent
terhalogenasi (nitrogen oksida tidak pernah digunakan dengan alat draw-over), sering menunjukkan saturasi
oksigen (SpO2) <90%, dalam situasi ini diperlukan IPPV, suplemen oksigen, atau keduanya. Fraksi inspirasi
oksigen (FIO2) dapat dilengkapi dengan menggunakan reservoir tabung terbuka sekitar 400mL, yang
melekat pada sebuah t-piece di sisi hulu alat penguap. Kisaran seberang tidal volume dan laju pernafasan,
laju aliran oksigen 1L/menit memberikan FIO2(30-40%) atau dengan 4L/menit, FIO2 (60-80%). Beberapa
sistem draw-over komersial yang tersedia memiliki sifat-sifat umum (tabel 3-1).

Tabel 3-1. Sifat-sifat umum alat draw-over

- Mudah dibawa
- Kuat
- Resistensi rendah terhadap aliran gas
- Dapat digunakan dengan beberapa agent
- Dapat mengontrol pengeluaran uap

44
Halothane tidak dapat digunakan dengan perangkat Oxford Mackintosh Epstein

Gambar 3-4

Diagram skema rangkaian anestesi draw-over

Keuntungan terbesar dari sistem draw-over adalah simpel/sederhana dan mudah dibawa. Tetapi ada
beberapa kelemahan. Karena tidak adanya reservoir bag, kedalaman tidal volume tidak dapat dinilai selama
ventilasi spontan. Adanya katup nonbreathing, katup PEEP, dan rangkaian saringan tertutup (filter-close)
pada kepala pasien, membuat kesulitan untuk pembedahan di kepala dan leher dan kasus-kasus pediatric.
Jika kepala ditutupi, katup nonbreathing sering tertutup juga.

RANGKAIAN MAPLESON

Pengempusan dan sistem draw-over memiliki beberapa kelemahan : miskin kontrol terhadap
konsentrasi gas inspirasi dan kedalaman anestesi, ketidakmampuan untuk membantu atau mengontrol
ventilasi, tidak ada perlindungan terhadap penghembusan udara panas atau kelembaban, manajemen jalan
nafas yang sulit selama pembedahan pada kepala dan leher, dan polusi ruang operasi dengan volume limbah
gas yang besar (banyak limbah gas). Sistem Mapleson memecahkan beberapa masalah ini dengan
memasukkan komponen tambahan (tabung pernafasan, fresh gas inlets yaitu sisi tempat masuknya gas segar,
katup APL / Adjustable Pressure-Limitting yaitu katup untuk menyesuaikan batas tekanan, dan reservoir bag)
ke rangkaian pernafasan. Lokasi relatif dari komponen-komponen ini menentukan kinerja rangkaian dan
merupakan dasar dari klasifikasi Mapleson (tabel 3-2).

Tabel 3-2. Klasifikasi dan Karakteristik Rangkaian Mapleson

Kelas Nama lain Konfigurasi Kebutuhan aliran darah segar Komentar

Mapleson
Spontan Pengontrol

45
 A Magill Sama dengan menit Sangat tinggi dan sulit Pilihan yang buruk selama ventilasi
attachmen ventilasi untuk memprediksi terkontrol. Sistem Magill tertutup
(80mL/kg/menit) merupakan modifikasi yang meningkatkan
-
efisiensi. Sumbu Mapleson A (kurangnya
sistem pernafasan) menyediakan perangkat
pemulungan limbah gas.

B - 2x menit ventilasi 2-2 ½ x menit ventilasi-

C Waters’ to- - 2x menit ventilasi 2-2 ½ x menit ventilasi-

and-fro

D Bain circuit - 2-3x menit ventilasi 1-2x menit ventilasi Modifikasi sumbu Bain : tabung gas segar
di dalam tabung pernafasan (lihat gambar
3-7)

E Ayre’s T- - 2-3x menit ventilasi 3x menit ventilasi (I:E Pipa pengeluaran harus menyediakan
piece = 1:2) volume yang lebih besar dari pada tidal
volume untuk mencegah rebreathing.
Pemulungan limbah sulit.

F Jackson- - 2-3x menit ventilasi 2x menit ventilasi Mapleson E dengan sebuah breathing bag
Rees’ (kantong pernafasan) terhubung ke ujung
modification pipa pernafasan untuk mengontrol ventilasi
dan pemulungan limbah.

FGI, Fresh Gas Inlet ; APL, Adjustable Pressure Limiting (katup)

Komponen-komponen Rangkaian Mapleson

Tabung Pernafasan (Breathing Tubes)

46
 Tabung pernafasan bergelombang – terbuat dari karet (dapat digunakan kembali) atau plastik (sekali
pakai) – menghubungkan komponen-komponen dari rangkaian Mapleson kepada pasien (gambar 3-5).
Diameter tabung yang besar (22mm) menyebabkan jalur resistensi rendah dan reservoir yang potensial untuk
gas-gas anestesi). Untuk meminimalkan aliran gas segar, volume tabung pernafasan pada sebagian besar
rangkaian Mapleson harus setidaknya sama besar dengan tidal volume pasien.

Gambar 3-5.

Komponen Rangkaian Mapleson ; APL, Adjustable Pressure-Limiting (Katup)

Tingkat kepatuhan tabung pernafasan menentukan tingkat kepatuhan dari rangkaian (Kepatuhan
didefinisikan sebagai perubahan volume yang dihasilkan oleh perubahan tekanan). Tabung pernafasan
panjang dengan tingkat kepatuhan tinggi meningkatkan perbedaan antara volume gas yang dikirim ke
rangkaian oleh reservoir bag atau ventilator, dengan volume sebenarnya yang dikirim ke pasien. Contohnya,
jika sebuah rangkaian pernafasan dengan kepatuhan 8 mL gas/cm H2O adalah tekanan selama pengiriman,
tidal volume menjadi 20 cm H2O, 160 mL tidal volume akan hilang pada rangkaian. 160 mL merupakan
kombinasi dari kompresi gas dan pemuaian tabung pernafasan. Ini merupakan pertimbangan penting pada
setiap rangkaian penghantaran ventilasi tekanan positif melalui tabung pernafasan (contoh : sistem circle).

Fresh Gas Inlet

Gas (anestesi dengan oksigen atau udara) dari mesin anestesi secara terus menerus masuk ke
rangkaian melalui fresh gas inlet. Sebagaimana dibahas di bawah ini, posisi relatif dari komponen ini
merupakan pembeda utama dalam kinerja rangkaian Mapleson.

Adjustable Pressure – Limiting Valve (Pressure-Relief Valve, Pop-off Valve)

Saat gas-gas anestesi memasuki rangkaian pernafasan, tekanan akan meningkat jika aliran gas lebih
besar daripada kombinasi jumlah pemasukan dari pasien dan rangkaian. Kemungkinan gas-gas keluar dari
rangkaian melalui sebuah katup APL yang mengontrol penambahan tekanan ini. Pengeluaran gas-gas yang
memasuki atmosfir atau ruang operasi, sebaiknya ditampung oleh sebuah sistem pemulungan limbah gas.
Semua katup-katup APL memungkinkan variabel ambang tekanan untuk ventilasi. Katup AP harus
sepenuhnya terbuka selama ventilasi spontan, sehingga tekanan pada rangkaian dapat diabaikan saat inspirasi

47
dan ekspirasi. Alat bantu dan pengontrol ventilasi memerlukan tekanan positif selama inspirasi untuk
memperluas paru-paru. Penutupan sebagian dari katup APL membatasi gas keluar, memungkinkan tekanan
positif pada rangkaian selama kompresi reservoir bag.

Reservoir Bag (Breathing Bag)

Reservoir bag berfungsi sebagai cadangan gas anestesi dan sebuah metode dari generasi ventilasi
tekanan positif. Alat ini dirancang untuk meningkatkan kepatuhan, seperti peningkatan volume. Tiga tahap
yang jelas berbeda dari pengisian reservoir bag dapat dilihat (gambar 3-6). Setelah reservoir bag untuk orang
dewasa mencapai nominal 3-L (tahap I), tekanan naik dengan cepat ke puncak (tahap II). Peningkatan
volume lebih lanjut berakibat pada tempat yang lebih tinggi atau bahkan tempat yang sejajar akan
mengalami sedikit penurunan tekanan (tahap III). Efek batas tertinggi ini membantu melindungi paru-paru
pasien terhadap tingginya tekanan udara jika katup APL sengaja dibiarkan dalam posisi tertutup, sementara
gas segar terus mengalir ke rangkaian.

Gambar 3-6.

Meningkatnya kepatuhan dan elastisitas kantong pernafasan (breathing bag) seperti ditunjukkan oleh tiga
fase pengisian.

(Direproduksi, dengan izin, dari Johnstone RE, Smith TC : kantong pernafasan sebagai perangkat
pembatasan tekanan. Anesthesiology 1973 ; 38 : 192)

Karakteristik Kinerja Rangkaian Mapleson

48
 Rangkaian Mapleson ringan, murah dan sederhana. Rangkaian pernafasan yang efisien diukur dengan
aliran gas segar yang diperlukan untuk menghilangkan sebanyak mungkin CO2 rebreathing. Karena tidak
ada katup searah atau penyerapan CO2 pada rangkaian Mapleson, rebreathing dicegah dengan
penghembusan gas melalui katup APL sebelum inspirasi. Biasanya ada beberapa rebreathing dalam
rangkaian Mapleson. Aliran yang melalui rangkaian dikontrol jumlahnya. Untuk meminimalkan terjadinya
rebreathing, diperlukan aliran gas segar yang tinggi.

Periksa kembali gambar rangkaian Mapleson A pada gambar 3-5. Selama ventilasi spontan, gas alveolar
yang mengandung CO2 akan dihembuskan ke dalam tabung pernafasan atau langsung melalui sebuah katup
APL terbuka. Sebelum inhalasi terjadi, jika aliran gas segar melebihi menit ventilasi alveolar, masuknya gas
segar akan memaksa gas alveolar yang tersisa dalam tabung pernafasan untuk keluar dari katup APL. Jika
volume tabung pernafasan sama dengan atau lebih besar dari tidal volume pasien, inspirasi berikutnya hanya
akan berisi gas segar. Karena aliran gas segar sama dengan menit ventilasi yang cukup untuk mencegah
rebreathing, maka desain Mapleson A adalah rangkaian Mapleson yang paling efisien untuk ventilasi
spontan.

Tekanan positif dikontrol selama ventilasi, bagaimanapun, memerlukan sebagian katup APL tertutup.
Walaupun beberapa alveolar dan gas segar keluar melalui katup selama inspirasi, tetapi tidak ada gas keluar
masuk selama ekspirasi. Akibatnya, aliran gas segar sangat tinggi (lebih dari tiga kali menit ventilasi) yang
diperlukan untuk mencegah rebreathing dengan rangkaian Mapleson A selama ventilasi terkontrol.

Pertukaran posisi dari katup APL dan fresh gas inlet merubah rangkaian Mapleson A menjadi rangkaian
Mapleson D (tabel 3-2). Rangkaian Mapleson D efisien selama ventilasi terkontrol, mulai dari aliran gas
segar menekan udara alveolar dari pasien menuju katup APL. Dengan demikian, hanya komponen-
komponen yang bergerak yang secara lengkap mengubah gas segar, sebagai persyaratan dari rangkaian
Mapleson.

Rangkaian Bain merupakan modifikasi populer dari sistem Mapleson D yang menggabungkan tabung
fresh gas inlet dan tabung pernafasan (gambar 3-7). Modifikasi ini mengurangi sebagian besar rangkaian-
rangkaian dan mempertahankan panas dan kelembaban yang lebih baik daripada rangkaian Mapleson D,
sebagai akibat dari pemanasan sebagian gas inspirasi oleh perubahan alat arus listrik dengan gas-gas
ekspirasi yang lebih hangat. Kerugian dari rangkaian coaxial (menggunakan sumbu yang sama) adalah
kemungkinan terjadi kekusutan/kekakuan atau tidak menyambungnya tabung fresh gas inlet. Jika tidak
diketahui, kesalahan ini dapat mengakibatkan rebreathing yang signifikan pada penghembusan nafas.

Gambar 3-7.

49
Sebuah rangkaian Bain merupakan desain rangkaian Mapleson D dan tabung gas segar didalam tabung
pernafasan bergelombang. APL, adjustable pressure-limitting (katup).

(Digambar ulang dan direproduksi, dengan izin, dari Bain JA, Spoerel KAMI : Arus persyaratan untuk
modifikasi sistem Mapleson D selama ventilasi terkontrol. Can Anaesthesia Soc. J 1973 ; 20 : 629).

SISTEM LINGKARAN / SISTEM CIRCLE

Meskipun rangkaian Mapleson mengatasi beberapa kelemahan dari pengempusan dan sistem draw-
over, tingginya aliran gas segar yang diperlukan untuk mencegah terjadinya rebreathing menyebabkan
pemborosan agent anestesi, polusi ruang operasi dan hilangnya panas pasien dan kelembaban (tabel 3-3).
Upaya untuk menghindari masalah ini, sistem circle menambah komponen ke sistem pernafasan.

Tabel 3-3. Karakteristik Rangkaian Pernafasan

Pengempusan dan Mapleson Circle
Open-drop

Kompleksitas Sangat sederhana Sederhana Kompleks

Kontrol kedalaman anestesi Miskin Variabel Baik

Kemampuan untuk pemulungan limbah Sangat miskin Variabel Baik

Konsentrasi panas dan kelembaban Tidak Tidak Ya

Rebreathing dari hembusan gas Tidak Tidak Ya

Keanekaragaman ini tergantung pada laju aliran gas segar.

Komponen-komponen Sistem Circle

Carbon dioksida absorbent (Pengisap)

50
 Rebreathing gas alveolar mengawetkan panas dan kelembaban. Bagaimanapun, CO2 pada gas yang
dihembuskan harus dihilangkan untuk mencegah hypercapnea. Secara kimiawi CO2 bergabung dengan air
untuk membentuk asam karbonat. CO2 absorbent (mis: soda kapur atau kapur barium hidroksida)
mengandung garam hidroksida yang mampu menetralkan asam karbonat (tabel 3-4). Produk panas termasuk
reaksi panas (panas netralisasi), air dan kalsium karbonat. Soda kapur adalah penyerap yang yang umum dan
mampu menyerap untuk 23 L CO2 per 100 g penyerap. Reaksinya adalah sebagai berikut :

Tabel 3-4 Perbandingan Soda Kapur dan Kapur Barium Hidroksida

Soda Kapur Kapur Barium

Hidroksida

Ukuran lubang (Mesh size) 4–8 4–8

Metode kekerasan Ditambahkan silica Air kristalisasi

Isi / Komposisi Kalsium hidroksida Barium hidroksida

Sodium hidroksida Kalsium hidroksida
Potasium hidroksida

Indikator pewarna yang biasa digunakan Ethyl Violet Ethyl Violet

(Ussual Indikator Dye)

Daya serap (liter CO2/100gr butiran) 14 – 23 9 - 18

Jumlah pembuka per inchi linear pada layar kawat yang digunakan untuk tingkatan ukuran partikel.

Perhatikan bahwa air dan sodium hidroksida yang awalnya diperlukan diregenerasi.

Perubahan warna sebuah indikator pH pewarna (mis : ethyl violet) oleh peningkatan konsentrasi ion
hidrogen memberi tanda kelelahan alat penyerap (tabel 3-5). Penyerap harus diganti bila 50-70 % telah
berubah warna. Meskipun kelelahan butiran dapat kembali ke warna aslinya jika diistirahatkan, tetapi
pemulihan kapasitas penyerapan yang terjadi tidak signifikan. Ukuran butiran merupakan kompromi antara
permukaan dengan daya serap tinggi dari butiran-butiran kecil dan aliran gas dengan resistensi yang rendah
dari butiran-butiran yang besar.. Garam-garam hidroksida mengiritasi kulit dan selaput lendir. Meningkatkan
kekerasan dengan menambahkan soda kapur silica meminimalkan resiko menghirup debu natrium hidrokida.
Karena kapur barium hidroksida memasukkan air ke dalam struktur tersebut ( air kristal), sehingga cukup
keras tanpa silika. Tambahan air ditambahkan untuk kedua jenis penyerap selama pembungkusan untuk
memberi kondisi yang optimal untuk pembentukan asam karbonat. Soda kapur komersial memiliki
kandungan air 14 – 19 %.

Tabel 3-5. Indikator Perubahan Warna Menunjukkan Tanda Kelelahan Alat Penyerap.

Indikator Warna ketika fresh Warna ketika lelah

51
 Ethyl violet Putih Ungu

Phenolphthalein Putih Merah muda

Clayton yellow Merah Kuning

Ethyl orange Oranye Kuning

Mimosa 2 Merah Putih

Butiran penyerap dapat menyerap dan kemudian melepaskan sejumlah volatile anestesi (anestesi yang
mudah menguap) secara signifikan. Alat ini dapat merespon untuk induksi yang tertunda atau muncul. Soda
kapur yang lebih kering besar kemungkinan akan menyerap dan menurunkan anestesi volatile. Desflurane
dapat dipecah menjadi karbon monoksida oleh kapur barium hidroksida kering sehingga menyebabkan klinis
keracunan karbon monoksida yang signifikan.

Penyerap karbon dioksida yang baru terdiri dari kalsium hidroksida dan kalsium klorida
( ditambahkan kalsium sulfat dan polyvinylpyrrolidone untukmeningkatkan kekerasan) telah dikembangkan.
Penyerap ini ( Amsorb) memiliki kelembamam lebih besar daripada soda kapur atau kapur barium
hidroksida, akibatnya tidak banyak kehilangan anestesi volatile (mis : sevofluran menjadi senyawa A atau
desflurane menjadi karbon monoksida; lihat Bab 7).

Carbon dioksida absorbers (Penyerap)

Butiran-butiran penyerap yang terkandung dalam satu atau dua tabung yang cocok antara kepala dan
alas lapisan. Bersama-sama, unit ini disebut penyerap (gambar 3-8). Meskipun besar sekali, tabung ganda
memungkinkan penyerapan CO2 yang lebih lengkap, frekuensi perubahan penyerap lebih sedikit/tidak
banyak, dan resistensi aliran gas lebih rendah. Untuk memastikan penyerapan lengkap, tidal volume pasien
tidak boleh melebihi volume udara ruang antara butiran penyerap, yang kurang lebih sama dengan 50% dari
kapasitas penyerap. Indikator warna pewarna dipantau melalui dinding transparan penyerap. Kelelahan
penyerap biasanya pertama terjadi dimana gas dihembuskan memasuki penyerap dan sepanjang dinding
tabung yang halus. Penyaluran melalui tempat-tempat dimana butiran-butira dikemas/dibungkus secara
longgar diminimalkan dengan sistem baffle (sistem yang mencengangkan). Sebuah perangkap di dasar
penyerap mengumpulkan debu dan uap air. Penyerap yang lebih baru digunakan sampai CO2 ditemukan
dalam gas yang dihirup pada monitor gas anestesi, pada saat tabung-tabung diganti.

Gambar 3-8.

52
 Sebuah penyerap karbon dioksida

Undirectional Valves (Katup searah)

Katup searah, yang berfungsi sebagai katup pengecek, mengandung sebuah keramik atau piringan
(disk) mika diletakkan horizontal di atas sebuah kursi katup annular (gambar 3-9). Selanjutnya aliran
mendorong piringan ke atas, memungkinkan gas untuk diproses melalui rangkaian. Sebaliknya aliran
mendorong piringan melawan kursi, mencegah refluks. Ketidakmampuan katup biasanya disebabkan oleh
sebuah piringan bengkok atau penyimpangan kursi. Katup ekspirasi di ekspose menjadi kelembaban gas
alveolar.

Gambar 3-9.

Sebuah katup searah

Inhalasi membuka katup inspirasi, memungkinkan pasien untuk bernafas campuran dari gas segar dan gas
yang dihembuskan yang sudah melalui penyerap CO2. Secara bersamaan, katup expirasi menutup untuk
mencegah rebreathing dari hembusan gas yang masih mengandung CO2. Selanjutnya aliran gas dari pasien

53
selama penghembusan (exhalation) membuka katup expirasi. Gas ini keluar masuk (dikeluarkan) melalui
katup APL atau rebreathing oleh pasien setelah melalui penyerap. Penutupan katup inspirasi selama ekspirasi
mencegah pengeluaran gas dari percampuran dengan gassegar pada cabang inspirasi. Kerusakan katup searah
memungkinkan terjadinya rebreathing CO2, sehingga menyebabkan hypercapnea.

Optimalisasi desain sistem circle (sistem lingkaran)

Meskipun komponen-komponen utama sistem lingkaran (katup searah,inlet gas segar, katup APL,
penyerap CO2 dan sebuah reservoir bag) dapat ditempatkan dalam beberapa susunan, tetapi berikut ini
susunan yang lebih dianjurkan (gambar 3-10).

Gambar 3-10.

Sebuah sistem lingkaran, katup APL (Adjustable Pressure-Limiting)

Katup searah tertutup secara relatif ke pasien untukmencegah aliran balik ke cabang inspirasi jika
kebocoran rangkaian berkembang. Namun katup searah tidak ditempatkan di Y-piece, karena membuat
kesulitan untuk mengkonfirmasi keadaan yang tepat dan fungsi intraoperasi.

Inlet gas segar / fresh gas inlet ditempatkan antara penyerap dan katup inspirasi. Posisinya di hilir
(ujung) dari katup inspirasi akan memungkinkan gas segar untuk memotong jalan pasien selama pengeluaran
nafas dan menjadi pemborosan (sia-sia). Gas segar yang ditempatkan antara katup ekspirasi dan penyerap
akan diencerkan oleh gas resirkulasi. Selanjutnya, anestesi inhalasi dapat diserap atau dilepaskan oleh butiran
soda kapur, sehingga memperlambat induksi dan kemunculannya.

Katup APL harus ditempatkan tepat sebelum penyerap untuk mengawetkan kapasitas penyerapan dan
untuk meminimalkan pengeluaran gas segar.

Resistensi terhadap pengeluaran berkurang dangan menempatkan reservoir bag di dahan ekspirasi
(limb expirasi). Kantong kompresi selama ventilasi dikontrol akan mengeluarkan gas ekspirasi melalui katup
APL, sehingga mengawetkan penyerap.

54
Karakteristik Kinerja Sistem Circle

Kebutuhan gas segar

Dengan adanya penyerap (absorber), sistem lingkaran mencegah rebreathing CO2 pada aliran-aliran
gas segar rendah atau yang dianggap rendah (</= 1 L) atau bahkan aliran gas segar sama dengan
pengambilan gas anestesi dan oksigen dari pasien dan rangkaian itu sendiri (anestesi sistem tertutup ; lihat
kasus diskusi di Bab 7). Pada aliran gas segar lebih dari 5 L/menit, rebreathing begitu minimal sehingga
penyerap CO2 biasanya tidak diperlukan.

Dengan aliran-aliran gas segar rendah, konsentrasi oksigen dan inhalasi anestesi mempunyai variasi
yang mencolok antara gas segar (mis : gas pada fresh gas inlet) dan gas inspirasi (mis : gas pada inspiratory
limb dari tabung pernafasan). Yang terakhir adalah campuran gas segar dan gas yang dihembuskan yang
telah melewati penyerap. Semakin besar laju aliran gas segar, semakin sedikit waktu yang dibutuhkan untuk
mengubah konsentrasi gas segar anestesi, yang tercermin dalam sebuah perubahan konsentrasi gas inspirasi
anestesi. Kecepatan aliran induksi dan pemulihan yang lebih tinggi, mengkompensasi kebocoran dalam
rangkaian dan mengurangi resiko campuran gas tak terduga.

Dead space

Bagian dari tidal volume yang tidak mengalami ventilasi alveolar disebut ruang kosong (dead space)
(lihat Bab 22). Setiap peningkatan dalam dead space harus disertai oleh peningkatan yang sesuai pada tidal
volume jika ventilasi alveolar tetap tidak berubah. Karena katup searah, perangkat dead space dalam suatu
sistem circle terbatas pada daerah distal ke titik percampuran gas inspirasi dan ekspirasi di Y-piece. Tidak
seperti rangkaian Mapleson, tabung nafas panjang tidak mempengaruhi dead space. Seperti rangkaian
Mapleson, panjang rangkaian tidak mempengaruhi kepatuhan dan dengan demikian sejumlah volume tidal
akan hilang ke rangkaian selama tekanan ventilasi positif. Sistem circle pada anak mungkin memiliki
keduanya : suatu septum yang membagi gas inspirasi dan ekspirasi di Y-piece dan tabung-tabung pernafasan
dengan tingkat kepatuhan rendah untuk mengurangi ruang kosong, meskipun alat ini jarang digunakan dalam
praktek saat ini.

Resistensi

Katup searah dan penyerap meningkatkan resistensi sistem circle, terutama pada tingkat respirasi
yang tinggi dan tidal volume yang besar. Meskipun demikian, bayi prematur dapat diventilasi dengan sukses
dengan menggunakan sistem circle.

Kelembaban dan askonservi panas

Sistem pengiriman gas medis menyuplai gas-gas yang dihilangkan kelembabannya ke rangkaian
anestesi pada suhu kamar. Hembusan gas, pada bagian lain, disaturasi dengan air pada suhu tubuh. Oleh
karena itu, panas dan kelembaban gas inspirasi tergantung pada proporsi relatif dari gas rebreathing ke gas
segar. Aliran yang tinggi disertai dengan kelembaban relatif yang rendah, sedangkan aliran yang rendah
55
memungkinkan saturasi air yang lebih besar. Butiran penyerap menyediakan sumber panas yang signifikan
dan kelembaban di dalam sistem circle.

Kontaminasi bakteri

Resiko kelalaian (sedikit) dari penyimpanan mikroorganisme pada komponen-komponen sistem

circle secara teoritis dapat mengakibatkan infeksi saluran pernafasan pada pasien yang berikutnya. Karena
alasan ini, penyaring bakteri kadang-kadang dimasukkan ke dalam tabung pernafasan inspirasi atau ekspirasi
atau di Y-piece.

Kekurangan sistem circle

Meskipun sebagian besar masalah rangkaian Mapleson terselesaikan oleh sistem circle, perbaikan
tersebut telah menyebabkan kerugian lain : ukuran lebih besar dan kurang praktis dibawa, meningkatnya
kompleksitas, mengakibatkan resiko pemutusan atau kerusakan lebih besar, meningkatkan resistensi, dan
kesulitan memprediksi konsentrasi gas ter-inspirasi selama aliran gas segar rendah.

SISTEM PERNAFASAN RESUSITASI

Kantong resusitasi ( AMBU bags atau unit tas-topeng) biasanya digunakan untuk ventilasi darurat
karena sederhana, mudah dibawa dan kemampuan untuk memberikan hampir 100% oksigen (gambar 3-11).
Sebuah resusitator tidak seperti sebuah rangkaian Mapleson atau sistem circle karena mengandung sebuah
katup nonbreathing. (Ingat bahwa sistem Mapleson dianggap tanpakatup meskipun mengandung katup APL,
sedangkan sistem circle berisi katup searah yang mengalir langsung melalui penyerap tetapi memungkinkan
rebreathing dari hembusan gas).

Gambar 3-11.

Resuscitator Laerdal.

(Courtesy of Laerdal Medical Corp)

Oksigen konsentrasi tinggi dapat dikirim ke masker (topeng) atau tabung trakea selama ventilasi
spontan atau terkontrol, jika sumber aliran gas segar tinggi dihubungkan ke puting inlet. Katup pasien
56
membuka selama inspirasi terkontrol dan spontan untuk memungkinkan aliran gas dari kantong ventilasi ke
pasien. Rebreathing dicegah oleh hembusan gas ke atmosfir melalui tempat pengeluaran nafas pada katup
ini. Pengkompresi, kantong ventilasi yang dapat isi ulang sendiri juga mengandung sebuah katup pemasukan
(intake). Katup ini menutup selama kompresi kantong, yang memungkinkan ventilasi tekanan positif.
Kantong ini diisi kembali untuk aliran melalui inlet gas segar dan melintasi katup intake. Menghubungkan
sebuah reservoir ke katup intake membantu mencegah naiknya udara ruang. Perakitan katup reservoir benar-
benar 2 katup : katup inlet dan katup outlet. Katup inlet memungkinkan udara ambient memasuki kantong
ventilasi jika aliran gas segar tidak memadai untuk menjaga pengisian reservoir. Tekanan positif pada
kantong reservoir membuka katup outlet, sehingga dapat terjadi semburan oksigen jika aliran gas segar
berlebihan.

Ada beberapa kelemahan sistem pernafasan resusitator. Pertama, alat ini membutuhkan aliran gas segar yang
tinggi untuk mencapai FIO2 tinggi. FIO2 berbanding lurus dengan konsentrasi oksigen dan laju aliran gas
campuran yang diberikan pada resusitator (biasanya 100% oksigen) dan berbanding terbalik dengan menit
ventilasi yang dikirim ke pasien. Sebagai contoh, sebuah resusitator Laerdal dilengkapi dengan reservoir
membutuhkan aliran 10 L/menit untuk mencapai konsentrasi oksigen inspirasi mendekati 100%, jika seorang
pasien dengan tidal volume 750 mL terventilasi pada tingkat 12 nafas/menit. Maksimal tidal volume yang
dapat dicapai kurang dari volume yang dapat dicapai dengan sebuah sistem yang menggunakan sebuah
breathing bag (kantong pernafasan) 3 L. Pada kenyataannya, kebanyakan resusitator orang dewasa
mempunyai tidal volume max 1000 mL. Akhirnya walaupun katup pasien berfungsi dengan normal,
mempunyai resistensi rendah untuk inspirasi dan ekspirasi, penghembusan uap air dapat mengakibatkan
perlekatan katup.

DISKUSI KASUS : UNEXPLAINED LIGHT ANAESTHESIA

Seorang anak usia 5 tahun dengan berat badan obesitas tapi sehat datang untuk operasi hernia
inguinalis. Setelah induksi anestesi umum dan intubasi trakea lancar, pasien itu diletakkan ventilator untuk
mengatur tidal volume 7 mL/kg pada tingkat sebesar 16 nafas/menit. Meskipun pengiriman 2% halothane
dalam 50% nitro oksida, tetapi dicatat adanya takikardia (145 x/menit) dan hipertensi ringan (144/94
mmHg). Untuk meningkatkan kedalaman anestesi, fentonyl (3g/kg) ini dikelola. Denyut jantung dan tekanan
darah terus meningkat dan sering disertai dengan kontraksi ventrikel prematur.

Apa diagnosa banding dari perubahan kardiovaskuler pasien ini ?

Kombinasi takikardia dan hipertensi selama anestesi umum harus selalu menjadi perhatian ahli
anestesi terhadap kemungkinan terjadinya hypercapnea atau hypoksia, karena keduanya dapat menyebabkan
tanda-tanda peningkatan aktifitas simpatis. Kondisi yang mengancam kehidupan ini harus cepat dan segera
dihilangkan dengan pemantauan pasang surut (tidal) CO2, denyut nadi oksimetri, atau analisis gas darah
arteri.

57
 Penyebab umum takikardi dan hipertensi intraoperatif adalah level anestesi yang tidak memadai
(tidak adekuat). Biasanya, hal ini ditegaskan oleh pergerakan. Jika pasien lumpuh, bagaimanapun ada
beberapa indikator yang dapat diandalkan dari light anestesi. Tidak adanya respon terhadap suatu dosis
opioid, harus diwaspadai oleh ahli anestesi terhadap kemungkinan penyebab-penyabab lainnya, yang
mungkin lebih serius.

Hyperthermia maligna jarang terjadi tetapi harus dipertimbangkan pada kasus-kasus yang tidak jelas
penyebabnya, terutama bila disertai dengan kontraksi prematur (lihat kasus diskusi di Bab 44). Obat-obatan
tertentu yang digunakan dalam anestesi (misalnya : pancuronium, ketamin, efedrin) merangsang sistem saraf
simpatis dan dapat mengakibatkan atau memperburuk takikardi dan hipertensi. Pasien diabetes yang
menjadi hypoglikemia dari pemberian teratur insulin atau obat-obat hypoglikemia oral dalam waktu lama
dapat mengakibatkan perubahan kardiovaskuler serupa. Kelainan endokrin lainnya (mis :
pheochromocytoma, struma tyroid, karsinoid) juga harus dipertimbangkan.

Dapatkah semua masalah ini terkait dengan kerusakan alat ?

Penghirupan sebentar gas anestesi yang dikirim ke pasien adalah suatu kemudahan jika tanpa metode
estetika untuk memastikan kehadiran agent yang mudah menguap (volatile agent). Nitrous oxide lebih sulit
dilacak tanpa peralatan canggih, tetapi sebuah penganalisa oksigen dapat memberikan petunjuk.

Sebuah kesalahan sambungan ventilator dapat mengakibatkan hipoksia atau hypercapnia. Selain itu,
tidak berfungsinya katup searah akan meningkatkan rangkaian dead space dan memungkinkan terjadinya
rebreathing dari CO2 ekspirasi. Kelelahan soda kapur juga bisa menyebabkan rebreathing saat aliran gas
segar rendah. Rebreathing CO2 dapat dideteksi selama fase inspirasi pada alat capnograph (lihat Bab 6). Jika
rebreathing disebabkan oleh kerusakan peralatan, pasien sebaiknya diputuskan dari mesin anestesi dan
diventilasi dengan kantong resusitasi (resusitasi bag) sampai perbaikan memungkinkan.

Bagaimanakah mengecek katup searah sebelum mesin anestesi digunakan ?

Kejadian katup searah yang tidak kompeten sudah ditemukan hampir 15%. Ada prosedur cepat untuk
menguji katup ini :

(1) Pertama, lepaskan tabung pernafasan dari mesin anestesi, tutup katup APL, dan matikan semua aliran
gas.
(2) Untuk mengecek fungsi katup inspirasi, hubungkan salah satu ujung tabung pernafasan ke saluran
udara masuk (inhalation outlet) dan tutup saluran udara keluar (exhalation outlet). Jika kantong
pernafasan yang disambungkan ke tempat biasanya –terisi- saat udara ditiup ke tabung pernafasan,
berarti katup inspirasi yang tidak kompeten (gambar 3-12A).
(3) Untuk mengecek fungsi katup ekspirasi, hubungkan salah satu ujung tabung pernafasan ke kantong
pernafasan (breathing bag) yang biasa dan tutup saluran udara masuk (inhalation outlet). Jika

58
 breathing bag disambungkan ke saluran udara keluar (exhalation outlet) –terisi- saat udara ditiupkan
ke tabung pernafasan, berarti katup ekspirasi yan tidak kompeten (gambar 3-12B).

Gambar 3-12

Cara menghubungkan reservoir bag dan tabung bergelombang untuk uji kompetensi inhalasi (A) dan
exhalasi (B) katup searah. Dorongan panah normal menunjukkan arah aliran melalui katup.

( Dari Kim J.Kovac AL, Mathewson HS : Sebuah metode untuk mendeteksi kubah tidak kompeten katup
searah : kerusakan yang umum. Anaesth Analg 1985 ; 64 : 745. Dicetak ulang dengan izin dari International
Anesthesia Research Society).

Apa saja konsekuensi dari hyperkapnea ?

Hypercapnea memiliki banyak efek, kebanyakan terselubung oleh anestesi umum. Aliran darah
cerebral meningkat secara proporsional dengan CO2 arteri. Efek ini berbahaya pada pasien-pasien dengan
peningkatan tekanan intrakranial (mis : tumor otak). Level CO2 yang sangat tinggi (> 80 mmHg) dapat
menyebabkan ketidaksadaran berkaitan dengan penurunan pH cairan cerebrospinal. CO2 menekan
myocardium, tetapi efek langsung ini biasanya dialihkan oleh aktifitas sistem saraf simpatis. Selama anestesi
umum, hypercarbia biasanya menghasilkan peningkatan cardiac output, peningkatan tekanan darah arteri dan
berpotensi menjadi aritmia.

Peningkatan konsentrasi serum CO2 dapat memenuhi kapasitas penahan darah, yang menyebabkan
asidosis pernafasan. Hal ini menyebabkan anion lain seperti Ca2+ dan K+ ekstracelular bergeser. Asidosis juga
menggeser kurva peruraian oksihemoglobin ke kanan.

Karbondioksida adalah stimulan pernafasan yang kuat. Bahkan untuk setiap mmHg kenaikan PaCO2
di atas garis dasar, normal subjek terjaga meningkatkan menit ventilasi sekitar 2-3 L/menit. Anestesi umum
menurunkan respon ini secara tajam dan kelumpuhan akan dieleminasi. Akhirnya hyperkapnea parah dapat
mengakibatkan hipoksia oleh perpindahan oksigen dari alveoli.

Sumber Bacaan

 Dobson MB: Anaesthesia for difficult locations—developing countries and military conflicts. In:
59
 International Practice of Anaesthesia. Prys-Roberts C, Brown BR (editors). Butterworth Heinemann,
1996.

 Dorsch JA, Dorsch SE: Understanding Anesthesia Equipment, 4th ed. Lippincott, Williams & Wilkins,
1999. Detailed discussion of breathing systems.

 Ehrenwerth J, Eisenkraft JB (editors): Anesthesia Equipment—Principles and Applications. Mosby Year

Book, 1993. A review of anesthesia machines and monitoring equipment.

 Healthcare Product Comparison System (HPCS), published by ECRI (a nonprofit agency), August 1999.
This report compares several models of anesthesia machines and includes an excellent overview of
breathing circuit components and potential problems.

 Murray JM, Renfrew CW, Bedi A, et al: Amsorb: a new carbon dioxide absorbent for use in anesthetic
breathing systems. Anesthesiology 1999;91:1342. Calcium hydroxide proves to be nonreactive with
volatile anesthetic agents.

60