Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

KOMISI ETIK PENELITIAN


Alamat : Jl. Kalimantan 37 – Kampus Bumi Tegal Boto, Jember 68121
Tlp. (0331) 337877, 324446 Fax. (0331) 337877, 324445, Email: fk@unej.ac.id

DAFTAR TILIK
KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN
ETHICAL CLEARANCE (PERSETUJUAN ETIK)

No.Urut :
Hari/Tanggal :
Institusi : Fakultas Kedokteran Universitas Jember
NamaPeneliti : Novera Denita
JudulPenelitian : Uji Kepekaan Bakteri Eschericia coli dari Isolat Telur Ayam
Terhadap Antiotik Tetrasiklin

No Persyaratan Keterangan
01. Surat permohonan Ada
02. Formulir permohonan persetujuan etik penelitian kesehatan Ada
03. Protokol/Proposal penelitian Ada
04. Penjelasan rinci tentang tata cara pengambilan sampel Ada
(darah/urin/specimen lainnya) dan tujuannya serta manfaat bagi
responden
05. Kuesioner/pedoman wawancara (bila ada) Tidak Ada
06. Daftar tim peneliti beserta keahliannya Ada
07. CV peneliti utama Ada
08. Rekomendasi dari PPI/Scientific board/ komis iilmiah Ada
09. Informed Consent (Formulir persetujuan) Tidak Ada
10. Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subyek Ada
penelitian
11. Ethical Clearance dari institusi lain (bila ada) Tidak Ada
12. Resume protokol/ proposal penelitian Ada
13. Lain-lain Tidak Ada

Jember,
Petugas Sekretariat

Lilik Maslian
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
KOMISI ETIK PENELITIAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 – Kampus Bumi Tegal Boto, Jember 68121
Tlp. (0331) 337877, 324446 Fax. (0331) 337877, 324445, Email: fk@unej.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

A. Umum:

1. Judul Penelitian: Uji Kepekaan Bakteri Eschericia coli dari Isolat Telur Ayam
Terhadap Antiotik Tetrasiklin

2. Nama Ketua Pelaksana: Novera Denita

3. Bidang Keahlian Ketua Pelaksana:-

4. Nama Institusi Penyelenggara: Fakultas Kedokteran Universitas Jember

5. Alamat Institusi : Jln. Kalimantan No. 37, Kampus Bumi Tegal Boto Jember
Telp : (0331) 337877, 324446
Fax : (0331) 337877, 324445
E-mail : fk@unej.ac.id

6. Nama orang yang dapat dihubungi bila terjadi sesuatu: dr. Enny Suswati. M. Kes.

7. Nomor telepon yang dapat dihubungi bila terjadi sesuatu: 081232324883

8. Kapan penelitian dimulai: Bulan November 2017

9. Lama penelitian: 7 (tujuh hari) Hari kerja


Pengisian butir B dan seterusnya di bawah ini didasarkan pada Protokol maupun dokumen
kelengkapan lain yang dilampirkan dalam pengajuan Persetujuan Etik ini. Bila ada jawaban
yang belum sesuai, perbaiki dahulu Protokol dan dokumen yang dimaksud.

B. Tim Peneliti
a. Apakah ada Daftar Tim Peneliti Ada
b. Apakah dalam Daftar Tim Peneliti tercantum Keahlian Ya
c. Apakah ada Curriculum Vitae Ketua Pelaksana Ada
d. Adakah anggota Tim sesuai dengan Topik penelitian Ada

C. Subyek penelitian
a. Bagaimana keadaan kesehatan subyek Sehat
b. Umur subyek 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
c. Subyek bisa menandatangani Informed consent sendiri Tidak
d. Bila tidak, siapa yang diminta informed consent Tidak Ada
e. Apakah sudah ada kriteria inklusi subyek Ada
f. Apakah sudah ada kriteria eksklusi Ada
g. Apakah ada hubungan subyek dan Peneliti Tidak
h. Bila ya, apa hubungan tersebut -

D. Perlakuan / Intervensi terhadap subyek


a. Apakah protokol menyebut jenis perlakuan Tidak
b. Jika ya, apa jenis perlakuan tersebut -
c. Adakah keterangan tentang dosis yang diberikan Tidak
d. Adakah keterangan tentang frekuensi pemberian Tidak
e. Adakah keterangan tentang lama perlakuan Ada
Proses pembuatan media pertumbuhan, identifikasi, dan uji resistensi selama 24
jam, isolasi bakteri dilakukan selama 24 jam, dilanjutkan identifikasi bakteri
selama 24 jam dan uji resistensi bakteri terhadap antibiotik selama 24 jam.
f. Adakah keterangan tentang risiko potensial Tidak
g. Adakah keterangan untuk memperkecil risiko Tidak
E. Pengambilan spesimen
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subyek Ada
b. Kalau ada, apa jenis spesimen yang diambil Bakteri
c. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil Tidak
d. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan Ada
Pengambilan koloni bakteri pada media hanya dilakukan sebanyak 1x.

e. Adakah keterangan tentang cara pengambilan Ada


Bakteri pada media diambil dengan ose bulat.
f. Adakah keterangan tentang cara penanganan Tidak
g. Adakah keterangan tentang risiko potensial pengambilan Ada
Kontaminasi Bakteri Eschericia coli saat pengambilan
h. Apakah ada tindakan invasif pada subyek Tidak
i. Kalau ada, apa tindakan invasif tersebut
F. Naskah penjelasan untuk persetujuan subyek (Informed Consent)
1. Apakah narasi dalam naskah penjelasan persetujuan subyek menerangkan tentang:
a. Keterangan ringkas penelitian Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subyek Tidak
c. Manfaat untuk subyek Tidak
d. Bahaya potensial Tidak
e. Hak undur diri Tidak
f. Adanya insentif untuk subyek (bila ada) Tidak
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada) Tidak

2. Prosedur untuk memberikan penjelasan tentang penelitian kepada subyek


a. Siapa yang memberikan penjelasan -
b. Kapan akan dijelaskan -
c. Tempat memberika penjelasan -
d. Siapa yang menandatangani Responden -
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan -

G. Kerahasiaan subyek
a. Adakah keterangan tentang kerahasiaan subyek Tidak
b. Adakah keterangan tentang kerahasiaan spesimen Tidak
c. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data Tidak
H. Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Novera Denita
Jabatan : Mahasiswa
Bertindak sebagai : Ketua Pelaksana
Judul penelitian : Uji Kepekaan Bakteri Eschericia coli dari Isolat Telur Ayam
Terhadap Antiotik Tetrasiklin

telah membaca, mengisi, dan mengerti tentang isi formulir ini dan bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai dengan Protokol Penelitian dan
seluruh isi formulir ini.

Jember, 16 Oktober 2017

Novera Denita
NIM 142010101010
Jember, 16 Oktober 2017
Lampiran : 1 bendel Proposal Penelitian
Hal : Permohonan Pengkajian/Persetujuan Etik
Penelitian Kesehatan

Yth. Ketua
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Jember

Dengan Hormat,
Dalam rangka untuk menyusun Skripsi guna melengkapi tugas akhir dan memenuhi
syarat untuk menyelesaikan studi pendidikan dokter (S-1), saya selaku mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Jember:

Nama : Novera Denita


NIM : 142010101010
Angkatan : Tahun 2014
Judul Skripsi :Uji Kepekaan Bakteri Eschericia coli dari Isolat Telur Ayam Terhadap
Antiotik Tetrasiklin

Bersama ini menyampaikan permohonan pengkajian dan persetujuan etik penelitian


kesehatan untuk penelitian menggunakan subyek ayam.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Jember saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Novera Denita
NIM 142010101010
TATA CARA PENGAMBILAN SAMPEL DAN TUJUAN SERTA MANFAAT BAGI
RESPONDEN

Sampel yang digunakan pada penelitian ini yaitu bakteri Eschericia coli yang di
isolasi dari telur ayam. Tujuan dari pengambilan sampel ini yaitu untuk mengisolasi bakteri
Eschericia coli. Manfaat dari pengambilan sampel ini yaitu untuk mengetahui resistensi
bakteri Eschericia coli terhadap antibiotik tetrasiklin.

Isolasi Bakteri Eschericia coli

Isolat Bakteri Eschericia coli didapatkan dari isolasi telur ayam. Telur ayam dipecahkan lalu
kuning telur diambil 1 ml memakai spuit. Selanjutnya ditanam pada media Nutrient Broth
yang telah dibuat sebelumnya, kemudian di inkubasi selama 24 jam. Identifikasi bakteri
dilakukan pada hari selanjutnya dengan cara penanaman pada media spesifik E. coli yaitu
media EMB dan diinkubasi selama 24 jam. Setelah itu diambil sampel koloni E. coli
menggunakan ose bulat.
DAFTAR TIM PENELITI

CURRICULUM VITAE PEMBIMBING PENELITIAN

Dosen Pembimbing Utama


1. Data Personal
Nama : dr. Enny Suswati, M.Kes.
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat : Jalan Tawangmangun No.6A, Jember
Alamat Dinas : Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Jl. Kalimantan No. 37. Jember 68121
Telp. (0331) 337877
Fax. (0331) 337877
Email : ennysuswati.fk@unej.ac.id
Bidang Keahlian : Mata kuliah yang diampu adalah Mikrobiologi

2. Riwayat Pendidikan
198-1992 S1 Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Gajahmada
199-2002 S2 Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Dosen Pembimbing Anggota
1. Data Personal
Nama : dr. Erfan Efendi, Sp.An
NIP : 196803281999031001
NIDN : 0028036802
Alamat : Jl.Kertabumi II No.99 Jember
Alamat Dinas : Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Jl. Kalimantan No. 37, Jember 68121
Telp. (0331) 337877
Fax. (0331) 337877
Email : erfanefendi1969@gmail.com
Bidang Keahlian : Mata kuliah yang diampu adalah Biokimia
2. Riwayat Pendidikan
 S.Ked, Universitas Airlangga, Indonesia, 1991
 dr, UNAIR, INDONESIA, 1994
 Sp.An, Univ. Airlangga, Indonesia, 2008
3. Topik Penelitian Penghargaan Publikasi
1. dr. Erfan Efendi, Sp.An, , (2016), "Efek Nefroprotektif Ekstrak Bawang Kucai
(Allium tuberosum) terhadap kadar Blood Urea Nitrogen (BUN) dan Kreatinin
Tikus Wistar yang diinduksi Doxorubicin ".
2. dr. Erfan Efendi, Sp.An, dr. Ika Rahmawati Sutejo M.Biotech., , (2017),
"Antioxidant and Hepatoprotective Activity of Garlic Chives (Allium tuberosum)
Ethanolic Extract on DoxorubicinInduced Liver Injured Rats".
CURRICULUM VITAE PENELITI UTAMA

1. Data Personal
Nama : Novera Denita
Tempat Tanggal Lahir : Bontang, 26 Januari 1996
NIM : 142010101010
Angkatan : Tahun 2014
Pekerjaan : Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Alamat : Jl. Mastrip No. 63, Jember
Email : noveradenita@gmail.com
Nomor Telepon : 082151188230

2. Riwayat Pendidikan
2002-2008 SD 2 Yayasan Pupuk Kaltim
2008-2011 SMPN 3 Peterongan
2011-2014 SMA Yayasan Pupuk Kaltim
2014-sekarang Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Jember, 16 Oktober 2017
Lampiran : -
Hal : Rekomendasi Permohonan Pengkajian/
Persetujuan Etik Penelitian Kesehatan

Yth. Ketua
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Jember

Dengan Hormat,
Dalam rangka penyusunan Skripsi seorang mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Jember di bawah ini:

Nama : Novera Denita


NIM : 142010101010
Angkatan : Tahun 2014
Judul Skripsi : Uji Kepekaan Bakteri Eschericia coli Dari Isolasi Telur Ayam Terhadap
Antibiotik Tetrasiklin
bersama ini kami merekomendasi permohonan persetujuan etik penelitian kesehatan.

Demikian surat rekomendasi ini, atas perhatian saudara kami mengucapkan terima
kasih.

Koordinator KTI,

dr. Yunita Armiyanti,M. Kes


NIP. 19740604 200112 2 002
RINGKASAN
Uji Kepekaan Bakteri Eschericia coli Dari Isolasi Telur Ayam Terhadap Antibiotik
Tetrasiklin; Novera Denita, 142010101010; 2017; Fakultas Kedokteran Universitas Jember.

Masalah resistensi antibiotik menjadi masalah di dunia termasuk di Indonesia.


Resistensi antibiotik terjadi karena Penyalahgunaan antibiotik, berupa pemberian antibiotik
yang tidak tepat, tidak sesuai dosis dan tanpa pengawasan dokter menjadi penyebab resistensi
pada bakteri terhadap antibiotik selain itu bisa dari rantai hewan terutama pada perawatan
hewan ternak. Saat ini , industri peternakan ayam menggunakan antibiotik sebagai imbuhan
pakan atatu minuman yang diberikan dalam dosis minimal dan jangka waktu tertentu.
Tujuannya untuk memperbaiki penampilan ternak, memacu pertumbuhan bobot
badan,meningkatkan produksi ternak. Antibiotik yang sering digunakan dalam peternakan
yaitu Tetrasiklin. Penggunaan antibiotik sebagai imbuhan pakan atau minuman yang
diberikan secara kurang bijaksana dan tidak terkontrol dikhawatirkan akan memicu terjadinya
resistensi bakteri terhadap antibiotik pada ternak dan bahkan manusia yang sebagai
konsumen. Telur ayam merupakan salah satu sumber protein hewani yang dibutuhkan oleh
tubuh, dan mengandung asam amino esensial yang lengkap. Telur banyak dikonsumsi oleh
masyarakat karena mudah diolah, harganya yang terjangkau, dan memiliki kandungan gizi
yang bagus. Telur sendiri mudah tercemar oleh bakteri baik dari transplacenta ataupun dari
lingkungannya. Sumber pencemaran pada telur dapat berasal dari unggas yang sakit, kloaka,
alas kandang/sangkar, wadah telur (peti, egg tray), debu, tanah (lingkungan), penyimpanan,
sanitasi dan higiene serta pekerja. Menurut penelitan yang dilakukan di Bangladesh
membuktikan bahwa bakteri yang sering mencemari lingkungan peternakan atau udara yaitu
Staphylococcus spp. dan Eschericia coli. Konsentrasi bakteri Escherichia coli pada debu
kandang dapat mencapai 105-106 /g (Nurjana, 2015). Keadaan tersebut bisa terjadi karena
kurangnya pengawasan dan higeinitas yang kurang memadai.
Bakteri yang sering mengontaminasi dari induk ayam maupun dari lingkungan ialah
bakteri Eschericia coli. Jika bakteri yang ada dalam telur tersebut memeliki gen resisten
terhadap antibiotik dan jika manusia tidak mengolahnya secara benar maka dapat berefek
pada manusia sebagai konsumen. Penelitian ini bertujuan mengetahui cemaran bakteri yang
terdapat pada telur serta evaluasi antibiotik yang resisten. Penelitian ini akan dilakukan
dengan cara sampel kuning diambil sebanyak 1 ml. Lalu ditanam ke media Nutrien Broth
lalu di swab pada media sensitif bakteri Escherichia coli EMB setelah itu bakteri yang
didapat dari telur akan diuji kepekaannya terhadap antibiotic tetrasiklin dengan metode difusi
Kirby-Bauer pada media Mueller Hinton. Diameter zona hambat diamati dengan mata
telanjang. Zona diukur pada diameter terdekat. Pengamatan dilakukan beberapa inch diatas
latar belakang berwarna hitam dengan pencahayaan yang dipantulkan dan menggunakan
jangka sorong pada bagian belakang plate. Apabila zona hambat yang terbentuk tidak
membentuk lingkaran maka dapat diukur dengan cara mengukur pada sisi yang berbeda dan
diukur sebanyak 3 kali kemudian dihitung rata-ratanya (CLSI, 2014)
Interpretasi hasil uji dengan penentuan susceptible (S), intermediate (I) dan resistant
(T) mengacu pada Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI 2017). Penentuan
ditentukan melalui ukuran diameter zona hambat ke empat sampel bakteri yang terbentuk
berdasarkan rekomendasi standar CLSI. .Penelitian ini memakai 1 telur yang diambil dari
peternakan politeknik negeri Jember. Telur yang diambil berasal dari telur yang baru keluar
dari ayam pada saat hari penelitian.