Format Pemeriksaan MMSE (Mini-Mental State Examination)

Nama Pasien : Tn M.W Nama pemeriksa : veronika v lakbanu

Usia pasien :76 Tahun Tanggal : 23 Juli 2018
Pendidikan :Tidak sekolah Waktu :10.00

Skor
Orientasi Tertinggi Dicapai
1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari), apa? 5 5
2. Kita berada di mana ? (negara), (propinsi), (kota), (panti wredha), (Wisma) 5 5

Registrasi Memori
3. Sebut 3 obyek. 3 3
Tiap obyek 1 detik, kemudian lansia diminta mengulangi 3 nama obyek tadi. Nilai 1
untuk setiap nama obyek yang benar. Ulangi sampai lansia dapat menyebutkan
dengan benar. Catat jumlah pengulangannya.
Atensi dan Kalkulasi
4. Kurangkan 100 dengan 5, kemudian hasilnya berturut-turut kurangkan dengan 5 5 5
sampai pengurangan kelima (100 ; 95 ; 90 ; 85 ; 80 ; 75). Nilai 1 untuk tiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau
Eja secara terbalik kata ”WAHYU”. Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum
kesalahan, missal ”UYAHW”
Pengenalan Kembali (recalling)
5. Lansia diminta menyebut lagi 3 obyek di atas 3 3
(pertanyaan ke-3)
Bahasa
6. Lansia diminta menyebut 2 benda yang ditunjukkan perawat, 2 2
misal : pensil, buku
7. Lansia diminta mengulangi ucapan perawat : 1 1
namun, tanpa, apabila
8. Lansia mengikuti 3 perintah : ambil kertas itu dengan tangan kanan Anda, lipatlah 3 3
menjadi dua, dan letakkan di lantai
9. Lansia diminta membaca dan melakukan perintah : 1 0
Pejamkan mata Anda
1 Lansia diminta menulis kalimat singkat tentang pikiran / perasaan secara spontan di 1 0
0. bawah ini. Kalimat terdiri dari 2 kata (subyek dan predikat) :
…………………………………………………….
1 Lansia diminta menggambar bentuk di bawah ini: 1 0
1.

30 27
Skor Total
Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor ≤ 16 : Terdapat gangguan kognitif.
(2) Skor 17-23 : Kemungkinan terdapat gangguan kognitif.
(3) Skor 24-30 : Tak ada gangguan kognitif.
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONAIRE (SPMSQ)

(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia)

Skore
No Pertanyaan Jawaban

1 1. Tanggal berapa hari ini? Pasien menjawab tgl 24

1 2. Hari apa sekarang ini? Pasien menjawab Hari selasa
1 3. Apa nama tempat ini? Pasien menjawab ini panti jompo
4. Berapa nomor telepon Anda? Pasien menjawab tidak ada hp
1 Di mana alamat Anda? (Tanyakan bila Alamat oebobo
tidak memiliki telepon)
1 5. Berapa umur Anda? Pasien menjawab 76 tahun
0 6. Kapan Anda lahir? Pasien menjawab tidak tahu
1 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? Pasien menjawab Jokowi
0 8. Siapa Presiden sebelumnya Pasien menjawab tidak tahu
1 9. Siapa nama kecil ibu Anda? Pasien menjawab dere wahi
1 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap Pasien menjawab 20 -3= 17
pengurangan 3 dari setiap angka baru
semua secara menurun
8 Jumlah Kesalahan Total 2
Penilaian SPMSQ :
Pengisisan Benar 1, salah 0
1. Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 : Gangguan fungsi intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 : Gangguan fungsi intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10 : Gangguan fungsi intelektual berat

Keterangan : Fungsi intelektual utuh

 Indeks Katz Kemandirian dalam Aktivitas Hidup Sehari-Hari
(Katz Index of Independence in Activities of Daily Living)

Aktivitas Mandiri (nilai 1) Tergantung (nilai 0)

(Nilai 1
atau 0)
Mandi (Nilai 1) Mandi sendiri atau dibantu (Nilai 0) Membutuhkan
hanya pada satu bagian tubuh seperti bantuan sepenuhnya saat mandi
Nilai__1__ bagian punggung, area genital, atau atau dibantu lebih dari satu
ekstremitas yang tidak bisa digerakkan bagian tubuh
Berpakaian (Nilai 1) Mengambil pakaian dari (Nilai 0) Membutuhkan
Nilai___1_ lemari dan laci dan memakainya bantuan untuk memakai
sendiri tanpa dibantu. Tali sepatu pakaian sendiri
mungkin dibantu
Ke toilet (Nilai 1) Pergi ke toilet, membuka dan (Nilai 0) membutuhkan
Nilai___1_ menutup pintunya, membuka pakaian bantuan ke toilet
dan membersihkan area genital tanpa
bantuan
Berpindah (Nilai 1) Bangun dari tempat tidur (Nilai 0) Membutuhkan
Nilai__1__ tanpa bantuan atau tanpa berpegangan bantuan untuk berpindah dari
pada kursi. tempat tidur ke kursi
Kontinen (Nilai 1) mampu mengontrol BAB dan (Nilai 0) (0 POINTS)
(continence) BAK secara mandiri Inkontinensia urine dan alvi,
parsial atau total
Nilai___1_
Makan (Nilai 1) Mengambil makanan dari (Nilai 0) Membutuhkan
Nilai__1__ piring dan memasukkannya ke mulut bantuan untuk makan baik
tanpa bantuan. Penyiapan makan sebagiak maupun total atau
mungkin dilakukan oleh orang lain membutuhkan parenteral

TOTAL NILAI = 6 6 = Tinggi (Pasien mandiri) 0 = Rendah (Pasien sangat tergantung

Sumber:Katz, Down, Cash, & Grotz (1970); Wallace, (2007)
 SKALA DEPRESI GERIATRI
(Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS-15)

KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA SEMINGGU Nilai Respon

No.
TERAKHIR YA TIDAK
1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? 0 1
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat 1 0
atau kesenangan Anda?
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong atau merasa 1 0
kesepian?
4. Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah Anda memiliki semangat yang bagus dalam sebagian 0 1
besar hidup anda?
6. Apakah Anda takut khawatir bahwa sesuatu yang buruk akan 1 0
terjadi pada Anda?
7. Apakah Anda merasa bahagia dalam sebagian besar hidup 0 1
Anda?
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
9. Apakah Anda lebih suka tinggal di wisma atau di rumah 1 0
daripada pergi keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan 1 0
daya ingat Anda dibanding kebanyakan orang?
11. Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini 0 1
menyenangkan?
12. Apakah Anda merasa tidak berharga? 1 0
13. Apakah Anda merasa penuh dengan energi/kekuatan? 0 1
14. Apakah Anda merasa apa yang anda alami sekarang 1 0
ini/keadaan anda saat ini tidak ada harapan?
15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya 1 0
daripada Anda?

Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor 10 – 15 = depresi berat
(2) Skor 5 – 9 = depresi sedang
(3) Skor 0-4 = normal
 Lembar observasi risiko jatuh
“The timed up and go (tug) test”

Nama : Tn M.W
Usia :76 Tahun

Peralatan:
1. Sebuah stopwatch
2. Sebuah kursi
3. Meteran
Arahan:
Lansia memakai alas kaki yang biasa mereka gunakan sehari-hari. Lansia duduk dengan tenang
pada sebuah kursi yang memiliki sandaran. Buat sebuah garis yang berjarak 3 meter dari tempat
duduk lansia.

Instruksi kepada lansia:

Ketika saya mengatakan “mulai” Bapak/Ibu Harus :
1. Berdiri dari tempat duduk
2. Berjalan menuju garis yang sudah ditandai
3. Setelah tiba di garis tersebut maka
4. Bapak/Ibu harus berbalik
5. Berjalan kembali ke tempat duduk semula
6. Lalu duduk kembali
Waktu mulai dihitung saat pemeriksa mengucapkan “Mulai” dan berhenti ketika lansia duduk
kembali.

Hasil observasi: __12 _______Detik

Risiko rendah : bila < 12 detik
1= Risiko Tinggi : bila ≥ 12 detik
Sumber: Center for disease control and prevention (2014, telah dimodifikasi sesuai penelitian
Kiik, 2015).
 Lembar observasi lingkungan tempat tinggal Lansia (Panti/ rumah)

Pertanyaan Ya Tidak
Apakah lampu yang digunakan adalah lampu pijar? 1
Apakah ketinggian kasur dari lantai lebih dari 20 cm? 1
Apakah kamar mandi/WC memiliki pegangan? 1
Apakah jenis jamban yang digunakan adalah tipe 1
jongkok?
Apakah terdapat kursi mandi? 1
Apakah lantai licin? 1
Adakah undakan di rumah? 1
Apakah ada tangga di rumah? 1
Apakah anda menggunakan karpet atau tikar di rumah? 1
Apakah barang-barang berserakan di lantai? 1
Total

Hasil observasi:

Risiko rendah : bila < nilai mean (6,33)

1= Risiko Tinggi : bila ≥ nilai mean (6,33)

(Sumber: Minesotta Home assesment, Dimodifikasi oleh Stefanus Mendes Kiik, Junaiti
Sahar dan Heni Permatasari, 2015)
 Prosedur LKS (Latihan KeSeimbangan) lansia

Persiapan
Siapkan sebuah kursi, pilih yang stabil, kuat dan tidak memiliki roda. Latihan ini akan
membantu meningkatkan kekuatan otot, keseimbangan dan koordinasi.
Prosedur
1. Pemanasan (warming up)
Prosedur pemanasan pada LKS lansia adalah duduk di kursi lalu ambil napas dalam
melalui hidung sambil kedua lengan diangkat ke atas lalu regangkan. Turunkan
lengan dan hembuskan napas. Ulangi 10 kali. Idealnya pemanasan dilakukan 5
sampai 10 menit.
2. Memutar bahu
Perlahan putar bahu ke atas, belakang dan bawah. Lalu ke atas, depan dan bawah.
Lakukan prosedur ini 10 kali.
3. Berjalan menyamping
a. Berdiri dengan kaki dirapatkan dengan lutut yang sedikit bengkok (gambar A)
b. Lebarkan kaki ke samping dengan perlahan dan terkontrol, geser satu kaki
terlebih dahulu ke salah satu sisi (gambar B)
c. Gerakkan kaki lainnya mendekati kaki yang telah digeser (gambar C)
d. Hindari menjatuhkan pinggul Anda saat Anda melangkah. Lakukan 5 langkah
setiap bergeser ke satu sisi, bergeser kembali 5 langkah ke sisi yang berlawanan.
Prosedur ini diulangi 15 kali.

Gambar Berjalan menyamping

 (lanjutan)
4. Berjalan menyilang
a. Silangkan kaki kanan ke depan kaki kiri (gambar A)
b. Gerakkan kaki kiri ke samping menyilang di belakang kaki kanan (gambar B)
c. Lakukan langkah 1 dan 2 secara berulang hingga 5 langkah
d. Dilakukan 10 tahapan.

Gambar Berjalan menyilang

5. Berjalan dengan tumit dan jari
a. Berdiri tegak lurus, tempatkan tumit kaki kanan di depan jari kaki kiri (Gambar
A)
b. Kemudian lakukan yang sama dengan tumit kaki sebelah kiri. Pastikan Anda
mempertahankan ini hingga lima tahapan (gambar B)
c. Lakukan prosedur ini 10 kali

Gambar Berjalan dengan tumit dan jari

 (lanjutan)
6. Berdiri satu kaki
a. Arahkan lansia untuk berdiri menghadap ke kursi dengan kedua tangan
memegang kursi.
b. Angkat kaki kiri setinggi lutut dan biarkan kaki kanan seperti posisi semula
c. Pertahankan posisi ini 10 detik, lakukan masing-masing kaki 10 kali
d. Lakukan hal yang sama pada kaki kanan
7. Bangun dari duduk (sit to stand)
Prosedurnya dimulai dengan meminta lansia duduk pada sebuah kursi. Lansia diminta
berdiri tanpa bantuan tangan. Prosedur ini dapat diulangi 10 kali. Jika prosedur ini
terlalu berat dilakukan maka lansia dapat menggunakan bantal pada kursi agar lebih
kuat untuk berdiri.
8. Pendinginan (cooling down)
Duduk di kursi lalu ambil napas dalam melalui hidung sambil kedua lengan diangkat
ke atas lalu regangkan. Turunkan lengan dan hembuskan napas. Ulangi 10 kali.

Sumber: NHS-UK (2013) dan CDC (2010); dimodifikasi oleh Kiik, Sahar dan
Permatasari (2015)