SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 445/ /429.114.07/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHOLID, SST.M.Kes
Pangkat/Gol : Penata Tk. I/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Licin

Menyatakan bahwa,
TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara :
Nama Lengkap :......................................................
Nomor KTP :......................................................
TTL :....................,.................................
Jenis Kelamin :......................................................
Pada Umur :................
Status :................
Alamat :................................................................................................................................

................................................................................................................................

Pada tanggal ........................... tepatnya pada jam ........ WIB

dikarenakan................................... ..............................................................................................................
........................................................
Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya dan
sebijak-bijaknya.

Banyuwangi, ....................... 20....

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Licin

KHOLID, SST.M.Kes
NIP. 19670122 198903 1 006