Primer Examen de Patología.

Diabetes Mellitus.
Biosíntesis de la insulina: La insulina es producida por las células beta de los islotes
pancreáticos.
Las concentraciones de glucosa mayores de 3.9 mmol/L (70 mg/100mL) estimulan la síntesis
de insulina primordialmente al intensificar la traducción y el procesamiento de la proteína.
Patogenia de diabetes tipo I: Se piensa que este proceso autoinmunitario es desencadenado
por un estímulo infeccioso o ambiental. En la mayoría de los individuos aparecen
inmunomarcadores después del suceso desencadenante pero antes de que la enfermedad se
manifieste en clínica. Después empieza a declinar la masa de las células beta y se trastorna
en forma progresiva la secreción de insulina, a pesar de mantenerse una tolerancia normal a
la glucosa.
Luego de la presentación inicial de una DM tipo 1, puede haber una fase de “luna de miel”
durante la cual es posible controlar la glucemia con dosis bajas de insulina o incluso, en raras
ocasiones, prescindiendo de ésta. Sin embargo, esta fase fugaz de producción de insulina
endógena por las células beta residuales desaparece y el sujeto sufre un déficit completo de
insulina.
Anomalías metabólicas  metabolismo anormal de músculo y grasa. Un signo notable de la
DM tipo 2 es la resistencia a la insulina, que es la menor capacidad de la hormona para actuar
eficazmente en los tejidos blanco (en particular músculo, hígado y grasa) y es consecuencia
de una combinación de susceptibilidad genética y obesidad.
La resistencia a la acción de la insulina altera la utilización de glucosa por los tejidos sensibles
a insulina y aumenta la producción hepática de glucosa; ambos efectos contribuyen a la
hiperglucemia de la diabetes.
El aumento de la producción hepática de glucosa, de manera predominante se debe a los
elevados niveles de FPG, mientras que el decremento de la utilización periférica de glucosa
produce hiperglucemia posprandial.
El metabolismo de la glucosa por los tejidos independientes de la insulina no está alterada en
la DM tipo 2. Los niveles de receptor de insulina y de actividad de tirosincinasa en el músculo
esquelético están disminuidos, pero lo más probable es que tales alteraciones sean
secundarias a la hiperinsulinemia y no un defecto primario.
Trastorno de la secreción de insulina: En la DM tipo 2, la secreción de insulina aumenta
inicialmente en respuesta a la insulinorresistencia, con el fin de mantener una tolerancia normal
a la glucosa. La razón (o razones) del declive de la capacidad secretora de insulina en la DM
tipo 2 no está clara, a pesar de que se supone que un segundo defecto genético (superpuesto
a la resistencia a insulina) lleva al fracaso de las células beta. La masa de las células beta está
disminuida en casi 50% en individuos con DM tipo 2 de larga evolución.
Aumento de la producción hepática de glucosa y lípidos: En la DM tipo 2, la resistencia
hepática a la insulina refleja la incapacidad de la hiperinsulinemia de suprimir la
gluconeogénesis, lo que produce hiperglucemia en ayunas y disminución del almacenamiento
de glucógeno en el hígado en el periodo posprandial.
Como resultado de la resistencia a la insulina en tejido adiposo, la lipólisis y el flujo de ácidos
grasos libres desde los adipocitos aumenta y como consecuencia se incrementa la síntesis de
lípidos [lipoproteínas de muy baja densidad y de triglicéridos] en los hepatocitos.
Síndromes de resistencia a la insulina: La resistencia a la insulina caracteriza a un espectro
de trastornos; entre ellos la hiperglucemia representa una de las características que se
diagnostican con más facilidad. Síndrome metabólico, síndrome de resistencia a la insulina y
síndrome X  trastornos del metabolismo que incluye resistencia a la insulina, hipertensión,
dislipidemia, obesidad central o visceral, DM tipo 2, y enfermedad cardiovascular acelerada.
Prevención: Las personas con prediabetes o aumento del riesgo de diabetes deben referirse
a un programa estructurado para reducir el peso corporal y aumentar la actividad física,
además de detectar enfermedad cardiovascular.
Interrogatorio: Preguntar peso, antecedente familiar de la enfermedad y sus complicaciones,
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, ejercicio, tabaquismo y consumo de etanol.
Los síntomas de hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, polifagia, fatiga,
debilidad, visión borrosa, infecciones superficiales frecuentes (vaginitis, infecciones cutáneas
micóticas) y cicatrización lenta de lesiones cutáneas después de traumatismos menores. Los
trastornos metabólicos se relacionan sobre todo con la hiperglucemia (diuresis osmótica) y con
el estado catabólico del paciente (pérdida urinaria de glucosa y calorías, pérdida muscular por
degradación de proteínas y síntesis proteínica reducida). La visión borrosa se debe a cambios
en el contenido de agua del cristalino y se resuelve cuando se controla la hiperglucemia.
Exploración Física: Aspectos relevantes de la DM, como el peso o el BMI, examen de la
retina, presión sanguínea ortostática, exploración de los pies, pulsos periféricos y sitios de
inyección de insulina. La presión sanguínea >140/80 mmHg se considera hipertensión en
pacientes diabéticos.
Las personas con DM tipo 1 tienden a tener las siguientes características: 1) inicio de la
enfermedad antes de los 30 años; 2) complexión corporal delgada; 3) requerimiento de insulina
como tratamiento inicial; 4) propensión a desarrollar cetoacidosis, y 5) mayor riesgo de otros
trastornos autoinmunitarios, como enfermedad tiroidea autoinmunitaria, insuficiencia
suprarrenal, anemia perniciosa, enfermedad celiaca y vitíligo.
En contraste, los sujetos con DM tipo 2 a menudo tienen las características siguientes: 1)
desarrollan la enfermedad después de los 30 años de edad; 2) casi siempre son obesos (80%
tiene obesidad, pero los pacientes ancianos pueden ser delgados); 3) es probable que no
necesiten insulina como tratamiento inicial, y 4) pueden tener trastornos relacionados, como
resistencia a la insulina, hipertensión, enfermedad cardiovascular, dislipidemia o PCOS.
En la DM tipo 2, la resistencia a la insulina a menudo se asocia con obesidad abdominal (a
diferencia de la obesidad en cadera y muslos) e hipertrigliceridemia. Aunque la mayoría de las
personas con diagnóstico de DM tipo 2 tienen edad avanzada, la edad al momento del
diagnóstico va en descenso y existe un aumento notable entre los niños y adolescentes con
sobrepeso.
Algunos individuos con DM tipo 2 fenotípica se presentan con cetoacidosis diabética, pero
carecen de marcadores autoinmunitarios y es probable que más tarde se traten con fármacos
orales reductores de la glucosa, no con insulina.
Diabetes mellitus: control y tratamiento.
 Control glucémico óptimo e individualizado.
 Autovigilancia de la glucemia (con frecuencia individualizada).
 Pruebas de HbA (2-4 veces al año).
 Educación del paciente en el control de la diabetes (anual); educación para el
autotratamiento de la enfermedad y apoyo.
 Terapia nutricional médica y educación (anual).
 Examen ocular (cada 1 o 2 años).
 Examen de los pies (1-2 veces/año por parte del médico, diario por parte del paciente).
 Detección de nefropatía diabética (anual).
 Medición de la presión sanguínea (trimestral).
 Perfil de lípidos y creatinina sérica (GFR calculada) anual.
 Inmunizaciones para gripe (influenza), neumococos y hepatitis B.
 Considera tratamiento antiplaquetario.
Nutrición: La prevención primaria se orienta a evitar o retrasar el inicio de DM tipo 2 en sujetos
de alto riesgo (obesos o con prediabetes), al alentar la pérdida de peso. Las medidas de
prevención secundaria se orientan a evitar o retrasar las complicaciones propias de la diabetes
en los enfermos de este mal al mejorar el control de la glucemia. Las medidas de prevención
terciaria se dirigen a tratar las complicaciones propias de la diabetes (enfermedad
cardiovascular, nefropatía).
Recomendaciones nutricionales para adultos con diabetes o prediabetes:
 Dieta para pérdida ponderal (en prediabetes y DM tipo 2).
 Dieta hipocalórica baja en carbohidratos.
 Grasa en la dieta (se desconoce el % óptimo de la dieta, debe ser individualizado).
 Consumo mínimo de grasa trans.
 Puede ser mejor una dieta estilo mediterráneo, rica en ácidos grasos Monoinsaturados.
 Vigilar el consumo de carbohidratos respecto a las calorías.
 Pueden consumirse alimentos que contengan sacarosa, con ajustes en la dosis de
insulina, pero debe minimizarse su ingestión.
 La cantidad de carbohidratos se determina mediante el cálculo de gramos de
carbohidratos en la dieta (DM tipo 1).
 Usar el índice glucémico para predecir cómo el consumo de un alimento particular
puede afectar la glucemia.
 Fibra dietética, verduras, frutas, cereales integrales, productos lácteos e ingestión de
sodio según las recomendaciones para la población general.
 Edulcorantes sin calorías.
  No se recomiendan suplementos habituales de vitaminas, antioxidantes u
oligoelementos.
Autovigilancia de la glucemia: Es la norma de la atención de la diabetes y permite al paciente
controlar su glucemia en cualquier momento, basta una gota de sangre y una reacción
enzimática fácil de detectar para cuantificar la glucosa plasmática capilar  (3 a 10 μL) de
sangre obtenida de la punción de la yema del dedo.
Trastornos agudos relacionados con hiperglucemia grave  El médico debe valorar si el
paciente se encuentra estable o si considera que existe cetoacidosis diabética o un estado
hiperosmolar hiperglucémico.
Las cetonas, un indicador de la cetoacidosis diabética, deben cuantificarse en personas con
DM tipo 1 cuando la glucosa plasmática sea >16.7 mmol/L (300 mg/100 mL), durante alguna
enfermedad intercurrente o con síntomas como náusea, vómito o dolor abdominal. Es
preferible la cuantificación de β-hidroxibutirato que las pruebas urinarias basadas en
nitroprusiato que sólo cuantifican acetoacetato y acetona.
La cetoacidosis diabética (DKA, diabetic ketoacidosis) y el estado hiperglucémico hiperosmolar
son trastornos agudos y graves relacionados de manera directa con la diabetes.
Antes, la DKA se consideraba un rasgo distintivo de la DM tipo 1, pero también ocurre en
personas que carecen de las manifestaciones inmunitarias de la DM tipo 1 y que a veces
pueden tratarse con hipoglucemiantes orales. El HHS se observa sobre todo en personas con
DM tipo 2. Ambos trastornos se asocian con deficiencia absoluta o relativa de insulina,
hipovolemia y trastornos acidobásicos. La DKA y el HHS existen en un continuo de
hiperglucemia, con o sin cetosis.
Cetoacidosis diabética: La DKA puede ser el complejo sintomático inicial que culmina en el
diagnóstico de DM tipo 1, pero ocurre con mayor frecuencia en personas que experimentan
diabetes establecida. A menudo la náusea y vómito son prominentes, y su presencia en un
individuo diabético justifica la valoración de laboratorio en busca de DKA. El dolor abdominal
puede ser intenso y simular pancreatitis aguda o estallamiento de víscera.
La hiperglucemia produce glucosuria, disminución de volumen y taquicardia. Puede ocurrir
hipotensión a causa de la deficiencia de volumen combinada con vasodilatación periférica. Dos
signos clásicos de este trastorno son respiración de Kussmaul y aliento afrutado (por acidosis
metabólica y aumento de los cuerpos cetónicos).
El letargo y depresión del sistema nervioso central pueden evolucionar hasta el coma en caso
de DKA grave, pero deben inducir de inmediato la valoración en busca de otros motivos del
trastorno del estado mental (p. ej., infección, hipoxia). En niños se observa con mayor
frecuencia edema cerebral, que es una complicación extremadamente grave de la DKA.
En la exploración física deben buscarse signos de infección, que pueden desencadenar DKA,
incluso en ausencia de fiebre. Otro factor desencadenante es la isquemia tisular (cardiaca,
cerebral). La omisión de la insulina por un trastorno de la alimentación, trastornos mentales o
un ambiente psicosocial inestable a veces desencadena la DKA. Infección (neumonía, UTI,
gastroenteritis, septicemia), Infarto (cerebral, coronario, mesentérico, periférico), Drogas
(cocaína), Embarazo.
Fisiopatología: La DKA es el resultado de déficit relativo o absoluto de insulina combinado
con exceso de hormonas antagonistas (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del
crecimiento). El descenso de la proporción entre insulina y glucagón incrementa la
gluconeogénesis, glucogenólisis y formación de cuerpos cetónicos en el hígado, además de
incrementar el suministro al hígado de sustratos procedentes de la grasa y el músculo (ácidos
grasos libres, aminoácidos). Los marcadores de inflamación (citocinas, proteína C reactiva)
están elevados tanto en DKA como en HHS.
La combinación de défi cit de insulina e hiperglucemia disminuye las concentraciones de
fructosa-2,6-fosfato en el hígado, lo que altera la actividad de la fosfofructocinasa y de la
fructosa-1,6-bisfosfatasa. El exceso de glucagon disminuye la actividad de piruvatocinasa,
mientras que el déficit de insulina aumenta la actividad de fosfoenolpiruvato carboxicinasa.
Tales alteraciones hepáticas desplazan la manipulación del piruvato hacia la síntesis de
glucosa y lo apartan de la glucólisis.
La deficiencia de insulina reduce también las concentraciones del transportador de glucosa
GLUT4, lo que trastorna la captación de glucosa por el músculo esquelético y el tejido graso y
reduce el metabolismo intracelular de este azúcar.
La cetosis es el resultado de un incremento notable de los ácidos grasos libres procedentes
de los adipocitos, con el resultado de un desplazamiento hacia la síntesis hepática de los
cuerpos cetónicos. Normalmente, estos ácidos grasos libres son biotransformados en
triglicéridos y VLDL en el hígado, pero en la DKA la hiperglucagonemia altera el metabolismo
hepático favoreciendo la formación de cuerpos cetónicos, a través de la activación de la enzima
carnitina palmitoiltransferasa I. Esta enzima es crucial para la regulación del transporte de
ácidos grasos al interior de las mitocondrias, donde ocurre la oxidación beta y la
biotransformación en cuerpos cetónicos.
En el pH fisiológico, los cuerpos cetónicos existen en forma de cetoácidos, que son
neutralizados por bicarbonato. Al agotarse los depósitos de bicarbonato sobreviene la acidosis
metabólica. A ella contribuye también el aumento de la producción de ácido láctico. El
incremento de los ácidos grasos libres aumenta la producción hepática de triglicéridos y VLDL.
La eliminación de estas últimas también se encuentra disminuida por la menor actividad de la
lipasa de lipoproteína sensible a insulina en el músculo y en el tejido adiposo.
El desencadenante de la DKA es el aumento de las necesidades de insulina, como sucede en
caso de enfermedades concomitantes.
Anomalías de laboratorio y diagnóstico: La DKA se caracteriza por hiperglucemia, cetosis
y acidosis metabólica (con aumento del desequilibrio aniónico) además de algunas otras
alteraciones metabólicas secundarias.
La cetonemia es un dato consistente en la DKA, y la diferencia de la hiperglucemia simple. El
diagnóstico diferencial de la cetoacidosis diabética incluye cetoacidosis por inanición,
cetoacidosis alcohólica (bicarbonato >15 meq/L) y otras acidosis con aumento del desequilibrio
aniónico.
Tratamiento de cetoacidosis diabética: Si el paciente está vomitando o su nivel de
conciencia está alterado, es necesario introducir una sonda nasogástrica para evitar la
aspiración de contenido gástrico. Después del bolo inicial de solución salina normal se realiza
la reposición del déficit de sodio y de agua libre durante las 24 h siguientes (con frecuencia el
déficit es de 3 a 5 L). Una vez lograda la estabilidad hemodinámica y una diuresis adecuada,
se cambia el líquido intravenoso a solución salina a 0.45% dependiendo del déficit de volumen
calculado.
1. Confirmar el diagnóstico (glucosa plasmática elevada, cetonas séricas positivas, acidosis
metabólica).
2. Ingreso en el hospital; puede ser necesario el internamiento en la unidad de cuidados
intensivos para la vigilancia frecuente o si el pH es <7.00 o el paciente ha perdido el estado de
alerta.
3. Valorar  Electrolitos séricos Y Función renal (creatinina, excreción urinaria). Remplazar
líquidos y administrar insulina. Valorar al paciente investigar qué precipitó la crisis (no
cumplió con el tratamiento, infección, traumatismo, infarto, consumo de cocaína). Inicia la
investigación apropiada del suceso precipitante (cultivos, CXR, ECG) Vigilar la presión arterial,
pulso, respiraciones, estado mental e ingreso y egreso de líquidos cada 1 a 4 h.
Estado hiperosmolar hiperglucémico: El paciente prototípico en estado hiperosmolar
hiperglucémico (HHS) es un anciano con DM tipo 2 con antecedentes de varias semanas de
duración con poliuria, pérdida de peso y disminución del consumo oral que culminan en
confusión mental, letargo o coma. Los datos de la exploración física reflejan deshidratación
grave e hiperosmolalidad así como hipotensión, taquicardia y trastorno del estado mental.
Es notable la ausencia de síntomas como náusea, vómito, dolor abdominal y la respiración de
Kussmaul característica de la DKA. Con frecuencia el HHS es precipitado por una enfermedad
concurrente grave, como infarto del miocardio o apoplejía.
Fisiopatología: El déficit relativo de insulina y el aporte insuficiente de líquidos son las causas
que subyacen al HHS. El déficit de insulina aumenta la producción hepática de glucosa (a
través de la glucogenólisis y gluconeogénesis) y altera la utilización de glucosa en el músculo
esquelético. La hiperglucemia induce una diuresis osmótica que provoca disminución del
volumen intravascular, que se exacerba aún más por el aporte insuficiente de líquidos.
Anomalías de laboratorio y diagnóstico: Las más destacadas son la hiperglucemia marcada
[la glucosa plasmática puede ser >55.5 mmol/L (1 000 mg/100 mL)], la hiperosmolalidad (>350
mosm/L) y la hiperazoemia prerrenal.
Complicaciones de la Diabetes: Las complicaciones relacionadas con esta patología no
aparecen hasta la segunda década de hiperglucemia. Debido a que la diabetes mellitus (DM)
tipo 2 a menudo tiene un periodo asintomático de hiperglucemia antes de ser diagnosticada,
muchos individuos afectados ya presentan complicaciones cuando se realiza el diagnóstico.
Por fortuna es posible prevenir o retrasar la progresión de gran parte de dichas complicaciones
mediante la detección temprana, un control glucémico agresivo y esfuerzos para minimizar el
riesgo de complicaciones.
1. Microvasculares: Enfermedades oculares  Retinopatía (no proliferativa/proliferativa);
Edema macular; Neuropatía Sensorial y motora (mononeuropatía y polineuropatía), Autónoma;
y Nefropatía (albuminuria y deterioro de la función renal).
2. Macrovasculares: Coronariopatía, Arteriopatía periférica, Enfermedad vascular cerebral.
3. Otras: Gastrointestinales (gastroparesia y diarrea); Genitourinarias (uropatía/disfunción
sexual); Dermatológicas; Infecciosas; Cataratas; Glaucoma; Síndrome de movilidad articular
limitada; Enfermedad periodontal; Pérdida de la audición.
Otras condiciones comórbidas relacionadas con diabetes (donde la relación con hiperglucemia
es incierta): depresión, apnea obstructiva del sueño, hígado graso, fracturas de la cadera,
osteoporosis (en diabetes tipo 1), deterioro cognitivo o demencia y bajas concentraciones de
testosterona en varones.
Control de la glucemia y complicaciones: Las complicaciones microvasculares de la DM
tipos 1 y 2 son resultado de hiperglucemia crónica. Las evidencias que implican a esta
condición como agente causal en el desarrollo de complicaciones macrovasculares son menos
concluyentes. Los eventos de CHD (cardiopatía coronaria) y la tasa de mortalidad son de dos
a cuatro veces mayores en pacientes con DM tipo 2 y se correlacionan con las concentraciones
de glucosa plasmática posprandial y en ayuno y de hemoglobina A1c (HbA1a). Otros factores,
como la dislipidemia y la hipertensión, también participan de manera importante en el
desarrollo de complicaciones macrovasculares.
Complicaciones oftalmológicas de la diabetes mellitus: La DM es la principal causa de
ceguera entre los 20 y los 74 años de edad en Estados Unidos. La pérdida grave de la visión
es en primera instancia el resultado de la retinopatía diabética progresiva y del edema macular
clínicamente significativo. La retinopatía diabética se clasifica en dos etapas: no proliferativa y
proliferativa.
La primera por lo general aparece al final de la primera década o al inicio del segundo decenio
de la enfermedad y se caracteriza por microaneurismas vasculares retinianos, hemorragias en
forma de mancha y exudados algodonosos. La retinopatía no proliferativa leve en ocasiones
progresa a una enfermedad más extensa caracterizada por cambios en el calibre de las venas,
anomalías microvasculares intrarretinianas y abundantes microaneurismas y hemorragias.
Los mecanismos patofisiológicos de la retinopatía no proliferativa incluyen pérdida de los
pericitos retinianos, aumento de la permeabilidad vascular, alteraciones del flujo sanguíneo y
microvasculatura anormal, de los cuales todos pueden provocar isquemia de la retina. Un
concepto reciente explica que la patología involucra procesos inflamatorios en la unidad
neurovascular de la retina (formada por neuronas, glía, astrocitos, células de Müller y
vasculatura especializada).
La neovascularización en respuesta a la hipoxia retiniana es la base de la retinopatía diabética
proliferativa. Estos vasos de reciente formación aparecen cerca del nervio óptico y/o de la
mácula y tienden a romperse con facilidad, induciendo hemorragia vítrea, fibrosis y por último
desprendimiento de la retina. No todos los individuos con retinopatía no proliferativa
desarrollan la variedad proliferativa.
Sin embargo, entre más grave sea la primera, mayor será la probabilidad de evolucionar a
retinopatía proliferativa en un lapso de cinco años. Esto permite detectar y tratar de manera
oportuna la retinopatía diabética.
Puede presentarse edema macular clínicamente significativo en casos de retinopatía
proliferativa o no proliferativa. La angiografía con fluoresceína y la tomografía de coherencia
óptica son procedimientos útiles para detectar edema macular, el cual se asocia con una
probabilidad de 25% de experimentar pérdida moderada de la visión en un periodo de tres
años. La duración de la DM y el grado de control de la glucemia son los mejores predictores
del desarrollo de retinopatía; la hipertensión y la nefropatía también son factores de riesgo.
Tratamiento de la retinopatía diabética: La terapia más efectiva para la retinopatía diabética
es la prevención. El control intensivo de la glucemia y de la presión arterial retrasará el
desarrollo o lentificará la progresión de la retinopatía en individuos con diabetes tipo 1 o 2. Los
individuos con retinopatía diagnosticada pueden ser candidatos para la fotocoagulación
profiláctica con láser cuando inicia la terapia intensiva.
Complicaciones renales de la diabetes mellitus:
La nefropatía diabética es la principal causa de nefropatía crónica que requiere de trasplante
renal. La albuminuria en individuos con DM se asocia con un mayor riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares. Los individuos con nefropatía diabética por lo general
padecen retinopatía diabética.
Como en otras complicaciones microvasculares, la patogénesis de la nefropatía diabética está
relacionada con la hiperglucemia. Los mecanismos mediante los cuales la hiperglucemia
crónica provoca nefropatía diabética, involucran efectos de los factores solubles (factores de
crecimiento, angiotensina II, endotelinas, productos finales de glucosilación avanzada,
alteraciones hemodinámicas en la microcirculación renal (hiperfiltración o hiperperfusión
glomerular y aumento de la presión capilar glomerular) y cambios estructurales en los
glomérulos (exceso de matriz extracelular, engrosamiento de la membrana basal, expansión
mesangial y fibrosis).
Fumar acelera el deterioro del funcionamiento renal. Los factores de riesgo conocidos incluyen
la raza y antecedentes heredofamiliares de nefropatía diabética.
La hiperperfusión glomerular y la hipertrofia renal ocurren en los primeros años posteriores a
la aparición de la DM y se asocian con un incremento de la tasa de filtración glomerular.
Después de cinco a 10 años de padecer DM tipo 1, muchos individuos comienzan a excretar
pequeñas cantidades de albúmina en la orina.
La American Diabetes Association (ADA) sugirió en fecha reciente que los términos usados
con anterioridad para referirse al exceso de proteínas urinarias (microalbuminuria definida
como una concentración de 30 a 299 mg/día en orina recolectada en 24 horas o de 30 a 299
μg/mg de creatinina en una muestra de una sola micción o macroalbuminuria definida como
>300 mg/24 h) sean remplazados por las frases “albuminuria persistente (30-299 mg/24 h)” y
“albuminuria persistente (≥300 mg/24 h)” para reflejar de manera más adecuada la naturaleza
continua de la excreción de albúmina en la orina como factor de riesgo para desarrollar
nefropatía y enfermedad cardiovascular.
Una vez que se presenta macroalbuminuria, la presión arterial aumenta de forma moderada y
los cambios patológicos son potencialmente irreversibles.
La nefropatía que se desarrolla en la DM tipo 2 difiere de la nefropatía de la DM tipo 1 en los
siguientes aspectos: 1) puede presentarse microalbuminuria o macroalbuminuria cuando se
diagnostica la DM tipo 2, lo cual refleja el periodo asintomático tan largo; 2) la microalbuminuria
y la macroalbuminuria se acompañan con mayor frecuencia de hipertensión en la DM tipo 2, y
3) la microalbuminuria puede ser menos predictiva de nefropatía diabética y de la probabilidad
de progresión a macroalbuminuria en DM tipo 2, en gran parte debido al incremento de la
mortalidad por causas cardiovasculares en esta población.
Es recomendable cuantificar de manera anual la creatinina en suero para calcular la GFR. Se
recomienda una evaluación anual de microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina en una
micción) en individuos con DM tipo 1 o 2. La monitorización en búsqueda de albuminuria debe
comenzar cinco años después del inicio de la enfermedad en casos de DM tipo 1 y en el
momento del diagnóstico en pacientes con DM tipo 2.
La acidosis tubular renal tipo IV (hipoaldosteronismo hiporreninémico) puede ocurrir en DM
tipo 1 o 2. Estos individuos son propensos a desarrollar hiperpotasemia y edema, condiciones
que pueden exacerbarse por medicamentos (en particular inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (ECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina y
espironolactona).
Tratamiento de nefropatía diabética: Intervenciones eficaces que demuestran la progresión
de la albuminuria incluyen 1) mejoría del control de la glucemia, 2) manejo estricto de la presión
arterial y 3) administración de inhibidores de la ECA o de ARB. También es necesario tratar
las dislipidemias.
Neuropatía y diabetes mellitus: En ocasiones se manifiesta como polineuropatía,
mononeuropatía y/o neuropatía autónoma. El índice de masa corporal (cuyo incremento es
directamente proporcional al riesgo de experimentar neuropatía) y el tabaquismo son factores
de riesgo adicionales. La presencia de CVD, hipertrigliceridemia e hipertensión también se
asocia con neuropatía diabética periférica.
Se pierden las fibras nerviosas tanto mielinizadas como no mielinizadas. Puesto que las
características clínicas de la neuropatía diabética son similares a las de otras neuropatías, el
diagnóstico se debe realizar sólo después de excluir otras etiologías probables.
Polineuropatía/mononeuropatía: La forma más común de neuropatía diabética es la
polineuropatía distal simétrica. Se presenta con mayor frecuencia con pérdida sensorial distal
y dolor, pero hasta 50% de los pacientes no presenta síntomas de neuropatía. También puede
haber hiperestesia, parestesia y disestesia. Entre los síntomas se incluyen adormecimiento,
hormigueo, hipersensibilidad o sensación quemante que comienzan en los pies y se dispersan
de manera proximal. Algunos de estos individuos experimentan dolor neuropático que en
ocasiones es precedido por la mejoría del control de su glucemia.
El dolor por lo general involucra las extremidades inferiores, se presenta de forma típica
durante el reposo y empeora en la noche. Se han descrito tanto la forma aguda de neuropatía
diabética dolorosa (con una duración menor a 12 meses) como la crónica.
Conforme progresa la neuropatía diabética, el dolor remite y eventualmente desaparece; sin
embargo, persiste un déficit sensorial en las extremidades inferiores. La exploración física
revela pérdida de la sensibilidad y de los reflejos tendinosos profundos de los tobillos y
sensación anormal de la posición.
La polirradiculopatía diabética es un síndrome caracterizado por dolor grave e incapacitante
en la distribución de una o más raíces nerviosas, acompañado en ocasiones de debilidad
motora. La radiculopatía troncal o intercostal genera dolor en el tórax y el abdomen. La
implicación del plexo lumbar o del nervio femoral puede provocar dolor intenso en los muslos
o la cadera y en ocasiones está asociada con debilidad de los músculos flexores o extensores
de la cadera (amiotrofia diabética). Afortunadamente, las polirradiculopatías diabéticas por lo
general se limitan a sí mismas y remiten en un lapso de seis a 12 meses.
La mononeuropatía (disfunción de nervios periféricos o craneales aislados) es menos común
que la polineuropatía en la DM y se presenta con dolor y debilidad motora en la distribución de
un solo nervio. Las mononeuropatías pueden ocurrir en sitios de atrapamiento, como el túnel
carpiano, o ser no compresivas. Se sugiere que las mononeuropatías no compresivas tienen
una etiología vascular; no obstante, se desconoce la patogénesis. Es muy común la implicación
del tercer nervio craneal precedida por diplopía.
La exploración física revela ptosis y oftalmoplejía con contracción normal de la pupila en
respuesta a estímulos luminosos. En ocasiones se afectan otros nervios craneales, como el
IV, el VI o el VII (parálisis de Bell). Es probable que ocurran mononeuropatías periféricas o la
implicación simultánea de más de un nervio (mononeuropatía múltiple).
Neuropatía autónoma: Algunos individuos con DM tipo 1 o 2 de larga evolución presentan
síntomas de disfunción autónoma que involucra los sistemas colinérgico, noradrenérgico y
peptidérgico (implicando péptidos como el polipéptido pancreático, la sustancia P, etc.). La
neuropatía autónoma relacionada con DM puede involucrar a varios sistemas, incluyendo al
cardiovascular, al gastrointestinal, al genitourinario, al sudomotor y al metabólico.
Las neuropatías autónomas que afectan al sistema cardiovascular inducen taquicardia en
reposo e hipotensión ortostática. Algunos informes de muerte súbita también se han atribuido
a neuropatía autónoma. La gastroparesia y las anomalías del vaciado vesical a menudo son
causadas por la neuropatía autónoma. La hiperhidrosis de las extremidades superiores y la
anhidrosis de las piernas son resultado de la disfunción del sistema nervioso simpático.
La anhidrosis de los pies genera sequedad de la piel con formación de fisuras, que incrementan
el riesgo de desarrollar úlceras en los pies. La neuropatía autónoma es capaz de reducir la
liberación contrarreguladora de hormonas (en particular de las catecolaminas), lo cual provoca
incapacidad para percibir la hipoglucemia de manera adecuada.
Tratamiento de la neuropatía diabética: Es necesario tratar los factores de riesgo de
neuropatía, como hipertensión e hipertrigliceridemia. Las bases principales de la terapia
consisten en evitar las neurotoxinas (alcohol) y el tabaquismo, promover la suplementación de
vitaminas para impedir posibles deficiencias (B y folato) y el tratamiento sintomático.
Disfunción gastrointestinal/genitourinaria: Los síntomas gastrointestinales más
prominentes son vaciado gástrico lento (gastroparesia) y alteraciones de la motilidad de los
intestinos grueso y delgado (constipación o diarrea). La gastroparesia se presenta en
ocasiones con síntomas de anorexia, náusea, vómito, saciedad temprana y distención
abdominal. La neuropatía diabética autónoma es capaz de inducir disfunción genitourinaria,
incluyendo cistopatía y disfunción sexual femenina (disminución del deseo sexual, dispareunia
y lubricación vaginal escasa).
Los síntomas de cistopatía diabética comienzan con incapacidad para sentir una vejiga llena y
para vaciarla por completo. Conforme la contractilidad de la vejiga se deteriora, aumenta la
capacidad de ésta y la acumulación de residuos, provocando síntomas como tenesmo vesical,
disminución de la frecuencia de vaciado, incontinencia e infecciones recurrentes de las vías
urinarias. La evaluación diagnóstica incluye cistometría y estudios urodinámicos.
En pacientes con DM son muy comunes la disfunción eréctil y la eyaculación retrógrada y
pueden ser de los signos más tempranos de neuropatía diabética. La disfunción eréctil, cuya
frecuencia incrementa con la edad y la duración de la diabetes.
Morbilidad y mortalidad cardiovasculares: El Framingham Heart Study reveló un marcado
incremento en PAD, coronariopatías, e MI en personas con DM. Además de CHD, la incidencia
de enfermedades vasculares cerebrales aumenta en individuos con DM. La ausencia de dolor
torácico (“isquemia silenciosa”) es común en pacientes con diabetes.
Los factores de riesgo de enfermedades macrovasculares en individuos diabéticos incluyen
dislipidemia, hipertensión, obesidad, sedentarismo y tabaquismo. Factores de riesgo
adicionales incluyen microalbuminuria, macroalbuminuria, elevación de la creatinina sérica,
función plaquetaria anormal y disfunción endotelial.
Factores de riesgo cardiovascular:
Dislipidemia  incluye hipertrigliceridemia y bajas concentraciones de colesterol unido a
lipoproteínas de alta densidad. La DM por sí misma no aumenta la concentración de
lipoproteínas de baja.
Hipertensión  La hipertensión es capaz de acelerar otras complicaciones de DM, en especial
CVD, nefropatía y retinopatía, la ADA recomienda que todos los pacientes con diabetes e
hipertensión se traten con un inhibidor de la ECA o un ARB. Después hay que incorporar al
régimen fármacos que disminuyan el riesgo de eventos cardiovasculares (bloqueadores β,
diuréticos tiazídicos y antagonistas de los conductos de calcio).
Complicaciones de las extremidades inferiores: La DM es la causa principal de
amputaciones de extremidades inferiores en Estados Unidos. Las úlceras y las infecciones de
los pies también son causas importantes de morbilidad en personas afectas por dicha
enfermedad. Las razones del incremento de la incidencia de estos trastornos en individuos con
DM involucran la interacción de numerosos factores patogénicos: neuropatía, biomecánica
anormal de los pies, y cicatrización deficiente.
La neuropatía sensorial periférica interfiere con los mecanismos protectores normales y
permite que el paciente continúe sufriendo traumatismos mayores o lesiones menores
constantes en los pies, a menudo sin saberlo. La cinestesia alterada provoca carga desigual
del peso corporal durante la marcha y la formación subsiguiente de callos y ulceraciones.
La neuropatía sensorial y motora induce movimientos mecánicos musculares anormales y
cambios estructurales en los pies (dedo en martillo, dedos en garra, cabezas metatarsianas
prominentes y articulación de Charcot). La neuropatía autónoma genera anhidrosis y
alteraciones del flujo sanguíneo superficial en los pies, lo cual produce resequedad cutánea y
formación de fisuras.
Infecciones: Las personas con DM padecen infecciones más graves y con mayor frecuencia
que las personas sin la enfermedad, debido a vascularidad disminuida y a anomalías en la
inmunidad celular y la función fagocítica. El exceso de glucosa en la sangre promueve la
colonización y el crecimiento de una variedad de organismos (como Candida y otras especies
de hongos). En la población diabética son más comunes la neumonía y las infecciones de las
vías urinarias, de la piel y de los tejidos blandos.
Manifestaciones dermatológicas: Las expresiones cutáneas más comunes de la DM son
xerosis y prurito, que por lo general se resuelven con la aplicación de lociones humectantes.
Otras complicaciones frecuentes son cicatrización lenta y ulceraciones cutáneas. La
dermopatía diabética (en ocasiones denominada pápulas pretibiales pigmentadas o “manchas
cutáneas diabéticas”) comienza como una mácula o pápula eritematosa que evoluciona para
formar un área de hiperpigmentación circular. Estas lesiones resultan de traumatismos
mecánicos menores en la región pretibial.
También se observan enfermedades bulosas, como bullosa diabeticorum (ulceraciones
superficiales o erosiones en la región pretibial). La necrobiosis lipoídica diabeticorum es un
trastorno poco común que se presenta por lo general en mujeres diabéticas jóvenes. De
manera típica comienza en la región pretibial como una placa eritematosa o pápulas (por lo
común dolorosas) que crecen y se oscurecen de manera gradual y desarrollan bordes
irregulares con centros atróficos y ulceración central.
La acantosis nigricans (placas aterciopeladas hiperpigmentadas en el cuello, las axilas y las
superficies extensoras) es a menudo una característica de resistencia grave a la insulina y
diabetes concomitante. El granuloma anular local o generalizado (placas eritematosas en las
extremidades o en el tronco) y la esclerodermia (áreas de engrosamiento cutáneo en la
espalda o en el cuello en sitios de infecciones superfi ciales previas) son más comunes en la
población diabética.
La hipoglucemia muy a menudo es causada por fármacos para tratar la diabetes mellitus, o
por el contacto de la persona con otros productos de diverso tipo, incluido el alcohol. Sin
embargo, pueden causarla otros trastornos que incluyen insuficiencia crítica de órganos,
septicemia e inanición, deficiencias hormonales, tumores que no son de células beta,
insulinoma y alguna operación realizada previamente en el estómago.
La hipoglucemia se puede corroborar convincentemente si se detecta la llamada tríada de
Whipple: 1) síntomas consistentes con hipoglucemia; 2) concentración plasmática baja de
glucosa, y 3) alivio de los síntomas una vez que aumenta la glucemia. El límite inferior de la
glucemia con el sujeto en ayunas es de 70 mg/100 mL (3.9 mmol/L), normalmente, pero
también en circunstancias corrientes pueden surgir concentraciones mucho menores en la
sangre venosa, en etapa tardía después de la ingestión de una comida, durante el embarazo
y durante el ayuno prolongado (>24 h).
Se debe sospechar en todo individuo con episodios de confusión, lipotimia o alteración del
conocimiento o una convulsión.
Causas de hipoglucemia en adultos:
1. Persona en estado grave o tratada con fármacos.
 Deficiencias hormonales  Cortisol, Glucagon y adrenalina (en diabetes
insulinodeficiente).
 Tumor que no es de células de los islotes.
2. Sujeto aparentemente sano  Hiperinsulinismo endógeno. Insulinoma Trastornos
funcionales de células beta (nesidioblastosis). Hipoglucemia pancreatógena no
insulinómica. Hipoglucemia después de derivación gástrica. Hipoglucemia
autoinmunitaria insulínica. Anticuerpos contra insulina. Anticuerpos contra el receptor
insulínico. Secretagogo de insulina.
Equilibrio sistémico y contrarregulación de glucosa: La glucosa es un carbohidrato
indispensable para el metabolismo energético del cerebro, en circunstancias fisiológicas; dicho
órgano no la sintetiza ni la almacena, y en la forma de glucógeno la reserva sólo dura unos
cuantos minutos, razón por la cual se necesita el aporte ininterrumpido de la glucosa por parte
de la sangre arterial.
Conforme disminuye la concentración del carbohidrato en dicha sangre por debajo de los
límites fisiológicos, el transporte de glucosa hematoencefálica se torna insuficiente para
conservar el metabolismo energético, así como la función cerebral. Sin embargo, los
mecanismos contrarreguladores redundantes normalmente impiden o corrigen con gran
celeridad la hipoglucemia.
Las cifras de glucemia normalmente se conservan dentro de límites relativamente estrechos,
es decir, 70 a 110 mg/100 mL (3.9 a 6.1 mmol/L) en ayunas, con oscilaciones transitorias y
mayores después del consumo de una comida, a pesar de las amplias variaciones en el aporte
de glucosa exógena proveniente de alimentos y en la utilización endógena del carbohidrato,
por ejemplo, al hacer ejercicio muscular.
En los periodos interprandiales y durante el ayuno las cifras de glucemia se conservan por la
producción endógena de la glucosa, la glucogenólisis hepática y la gluconeogénesis de hígado
y riñones. Las reservas de glucógeno hepático por lo común bastan para conservar la glucemia
aproximadamente 8 h, pero este lapso puede ser menor si aumenta la necesidad de glucosa
por factores como el ejercicio o si se agotan las reservas de glucógeno por alguna enfermedad
o inanición.
Conforme disminuyen las cifras de glucemia dentro de los límites fisiológicos en el sujeto en
ayunas, se reduce la secreción de insulina por parte de las células beta del páncreas, con lo
cual aumenta la glucogenólisis del hígado y la gluconeogénesis de dicha glándula y de los
riñones. La hipoinsulinemia también disminuye la utilización de glucosa en los tejidos
periféricos y ello induce la lipólisis y la proteólisis, con lo cual se liberan los precursores
gluconeogénicos.
Conforme disminuye la glucemia por debajo de los límites fisiológicos, se liberan hormonas
contrarreguladoras (que aumentan el nivel de glucemia). Entre ellas interviene en forma
primaria e indispensable el glucagón de las células α del páncreas, que estimula la
glucogenólisis en el hígado. Si la hipoglucemia persiste más de 4 h en promedio, el cortisol y
la hormona de crecimiento también apoyarán la producción de glucosa.
En el caso de la diabetes mal controlada, sujetos pueden presentar síntomas de hipoglucemia
cuando las concentraciones de glucosa disminuyen hacia límites normales
(pseudohipoglucemia).
Manifestaciones clínicas: Los síntomas neuroglucopénicos incluyen cambios conductuales,
confusión, fatiga, convulsiones, pérdida del conocimiento, y si la deficiencia de glucosa es
grave y duradera, la muerte. Los síntomas neurógenos (o del sistema autónomo) de la
hipoglucemia son consecuencia de la percepción de los cambios fisiológicos causados por la
descarga simpaticosuprarrenal mediada por el SNC y desencadenada por la hipoglucemia;
comprenden síntomas de origen adrenérgico (mediados en gran medida por la noradrenalina
liberada de las neuronas posganglionares simpáticas, aunque quizá también por la adrenalina
liberada de la médula suprarrenal), como palpitaciones, temblores y ansiedad.
Comprenden también síntomas de tipo colinérgico (mediados por la acetilcolina liberada de
neuronas posganglionares simpáticas) como diaforesis, hambre, parestesias y palidez. En
forma típica se acelera la frecuencia cardiaca y aumenta la presión sistólica, pero quizá tales
variables no se incrementen en personas que hayan presentado episodios repetidos y
recientes de hipoglucemia.
Etiología y fisiopatología: La hipoglucemia muy a menudo es consecuencia del tratamiento
de la diabetes.
Hipoglucemia en diabéticos.
Trascendencia y frecuencia: En primer lugar, causa complicaciones repetitivas (morbilidad) en
muchas personas con DM tipo 1 y muchas más con la forma avanzada de DM tipo 2 y puede
poner en riesgo la vida. En segundo lugar, es un factor que impide conservar la euglucemia
durante toda la vida del diabético, y con ello es un impedimento para que él se percate
plenamente de los beneficios microvasculares probados del control glucémico. En tercer lugar,
desencadena un círculo vicioso de hipoglucemia repetitiva, al ocasionar una insuficiencia del
sistema autónomo vinculada con tal estado deficitario.
La hipoglucemia es un hecho corriente en la vida de personas con DM tipo 1. Éstas presentan,
en promedio, dos episodios de hipoglucemia sintomática por semana, y como mínimo otro más
de hipoglucemia grave o que los discapacita temporalmente, cada año. La incidencia de
hipoglucemia es menor en T2DM que en T1DM.
Factores corrientes de riesgo  el único determinante de riesgo es el exceso relativo o
absoluto de insulina  1) las dosis de insulina (o un secretagogo de ella) son excesivas, mal
cronometradas o del tipo equivocado de la hormona; 2) disminuye el ingreso o consumo de
glucosa exógena; 3) aumenta la utilización de glucosa insulinoindependiente (como sería
durante el ejercicio); 4) se intensifica la sensibilidad a la insulina (como el caso en que mejora
el control de la glucemia, a mitad de la noche, en etapas tardías después de ejercicio o cuando
mejora la buena condición física o aumenta la pérdida ponderal); 5) se reduce la eliminación
de insulina (como en el caso de la insuficiencia renal).
Insuficiencia del sistema autónomo desencadenada por la hipoglucemia: La deficiencia
del mecanismo de contrarregulación deteriora las defensas fisiológicas (en particular las
disminuciones de insulina y los incrementos del glucagon y de la adrenalina), y el
desconocimiento de la hipoglucemia por parte del paciente va en contra de las defensas
conductuales (ingestión de carbohidratos).
Tumores que no son de células beta: Puede aparecer en forma ocasional en sujetos con
grandes tumores mesenquimatosos o epiteliales (como hepatomas, carcinomas
corticosuprarrenales y carcinoides).
Hiperinsulinismo endógeno: La hipoglucemia es causada por: 1) un trastorno primario de
células beta, de forma característica un tumor de éstas (insulinoma, que a veces es múltiple)
o un trastorno funcional de las mismas células, que muestran hipertrofia o hiperplasia; 2) un
anticuerpo contra la insulina o su receptor; 3) un secretagogo de células beta como una
sulfonilurea, o 4) posiblemente la secreción de insulina ectópica.
Los signos diagnósticos trascendentes son la concentración de insulina plasmática ≥3 μU/mL
(≥18 pmol/L); la concentración plasmática del péptido C ≥0.6 ng/mL (≥0.2 nmol/L), y la
concentración plasmática de proinsulina ≥5.0 pmol/L si la glucemia es <55 mg/100 mL (<3
mmol/L) y se manifiestan con síntomas de hipoglucemia.
La concentración plasmática baja de hidroxibutirato β (≤2.7 mmol/L) y el incremento de la
glucosa plasmática >25 mg/100 mL (>1.4 mmol/L) después de administrar glucagón por vía
intravenosa (1 mg) denotan incremento de las acciones de la insulina (o del factor insuliniforme
de crecimiento).
Diagnóstico del mecanismo hipoglucémico: La primera consideración incluye fármacos y
en particular alcohol o agentes antidiabéticos. El médico debe pensar en el hiperinsulinismo
endógeno y emprender cuantificaciones e identificación de síntomas durante la hipoglucemia
espontánea o en circunstancias que la desencadenarían.
Tratamiento urgente: Productos ingeribles, son apropiadas las tabletas de glucosa o
soluciones que la contengan, caramelos o alimentos. Una dosis inicial razonable es 20 g de
glucosa. Si el paciente no puede o no desea (por la neuroglucopenia) ingerir carbohidratos, se
necesita su administración parenteral. Después de la administración IV de glucosa (25 g)
seguirá la venoclisis con una solución glucosada orientada por cuantificaciones seriadas de la
glucemia.
También cabe recurrir a la aplicación SC o IM de glucagon (1.0 mg en los adultos)
particularmente en sujetos con T1DM. Actúa al estimular la glucogenólisis y por ello el glucagón
es ineficaz en personas con depleción de glucógeno (p.ej., las que tienen hipoglucemia
inducida por alcohol). El glucagon también estimula la secreción de insulina y en consecuencia
es menos útil en T2DM
Prevención de hipoglucemia repetitiva: Interrumpir el uso de fármacos nocivos o disminuir
su dosis. Si hay deficiencia de cortisol y hormona del crecimiento se deben reponer. La
disminución quirúrgica, con radioterapia o antineoplásicos de un tumor que no sea de células
de los islotes disminuye la hipoglucemia. La extirpación quirúrgica de un insulinoma es
curativa. Consumo frecuente de alimentos y evitar el ayuno.
El síndrome metabólico (síndrome X, síndrome de resistencia a la insulina) consiste en un
conjunto de alteraciones metabólicas que confieren un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular y diabetes mellitus.
Las principales características del síndrome metabólico incluyen obesidad central,
hipertrigliceridemia, concentraciones bajas de colesterol de lipoproteína de alta densidad,
hiperglucemia e hipertensión.
Factores de riesgo:
 Sobrepeso/obesidad  La adiposidad central es un rasgo clave del síndrome, y la
prevalencia del síndrome refleja la marcada relación entre el perímetro abdominal y el
aumento de adiposidad. Los pacientes con peso normal también pueden ser resistentes
a la insulina y pueden tener síndrome metabólico.
 Estilo de vida sedentario  La inactividad física es factor predictivo de episodios de
CVD y del riesgo de muerte relacionado.
 Envejecimiento y el síndrome metabólico afecta más a menudo a las mujeres que a los
varones. La dependencia de la edad de la
 Diabetes mellitus.
 Enfermedad cardiovascular Las personas con el síndrome metabólico tienen riesgo de
infarto miocárdico agudo o accidente vascular cerebral. Con la rehabilitación cardiaca
apropiada y cambios en el estilo de vida (p. ej., nutrición, actividad física, reducción de
peso y en algunos casos, tratamiento farmacológico), es posible reducir la prevalencia
del síndrome.
 Lipodistrofia  Tanto la lipodistrofia genética como la lipodistrofia adquirida pueden
ocasionar resistencia grave a la insulina.
Etiología de la Resistencia a la insulina: El inicio de la resistencia a la insulina va anunciado
por la hiperinsulinemia posprandial, seguida por hiperinsulinemia en ayuno y al final por
hiperglucemia. Un sustancial factor contribuyente temprano al desarrollo de la resistencia a la
insulina es una superabundancia de ácidos grasos circulantes.
Cuando se desarrolla la resistencia a la insulina, el aumento de la lipólisis genera más ácidos
grasos. El exceso de ácidos grasos aumenta la disponibilidad de sustrato y generan resistencia
a la insulina. Los ácidos grasos afectan la captación de la glucosa mediada por insulina y se
acumulan como triglicéridos en el músculo esquelético y cardiaco, mientrasque en el hígado
aumenta la producción de glucosa y se acumulan triglicéridos.
Perímetro abdominal aumentado: La medición del perímetro abdominal no permite distinguir
de manera confiable los incrementos en el tejido adiposo subcutáneo (SC) de la grasa visceral;
para distinguirlos se requiere tomografía computarizada o imagen por resonancia magnética.
Con el aumento del tejido adiposo visceral, los ácidos grasos derivados de los adipocitos se
dirigen al hígado. En contraste, los incrementos de la grasa abdominal SC libera los productos
de la lipólisis a la circulación sistémica y evita los efectos más directos en el metabolismo
hepático.
Dislipidemia: En general, el flujo de ácidos grasos libres al hígado se relaciona con un
aumento en la producción de lipoproteínas de muy baja densidad que contienen ApoB y son
ricas en triglicéridos.  Aumento de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. El otro
trastorno relevante de las lipoproteínas en el síndrome metabólico es una reducción en el
colesterol HDL.
Hipertensión: En presencia de resistencia a la insulina, el efecto vasodilatador de la insulina
se pierde, pero el efecto renal en la reabsorción de sodio se conserva. La insulina también
aumenta la actividad del sistema nervioso simpático, un efecto que puede conservarse. En el
endotelio, esta alteración puede causar un desbalance entre la producción de óxido nítrico y la
secreción de endotelina 1, con un descenso consecuente en el flujo sanguíneo.
 La hiperuricemia refleja los defectos en la acción de la insulina en la reabsorción tubular
renal del ácido úrico y puede contribuir a la hipertensión por su efecto en el endotelio.
Diagnóstico: El interrogatorio médico debe incluir la búsqueda de síntomas de apnea
obstructiva durante el sueño en todos los pacientes, y síndrome de ovarios poliquísticos en
mujeres premenopáusicas. La presión sanguínea y el perímetro abdominal aportan
información necesaria para el diagnóstico.
Pruebas de laboratorio  Es necesario medir los lípidos y la glucosa en ayuno.
Trastornos de la glándula tiroides.
Los trastornos autoinmunitarios de la glándula tiroides pueden estimular la sobreproducción de
hormonas tiroideas (tirotoxicosis) o producir destrucción glandular y deficiencia hormonal
(hipotiroidismo).
La tiroides tiene dos lóbulos conectados por un istmo. Está colocada por delante de la tráquea,
entre el cartílago cricoides y la escotadura supraesternal. En la región posterior de cada uno
de los cuatro polos de la tiroides se localiza una glándula paratiroidea. Los nervios laríngeos
recurrentes atraviesan los bordes laterales de la glándula tiroides y deben identificarse durante
la cirugía tiroidea a fin de evitar parálisis de las cuerdas vocales.
La glándula tiroides contiene numerosos folículos esféricos compuestos de células foliculares
tiroideas que rodean un coloide secretado, un líquido proteináceo que contiene grandes
cantidades de tiroglobulina, el precursor proteínico de las hormonas tiroideas. Las células
foliculares de la tiroides están polarizadas, es decir, la superficie basolateral se encuentra en
aposición con el torrente sanguíneo, mientras que una superficie apical mira hacia la luz
folicular. El aumento en la demanda de hormona tiroidea, se regula por la hormona estimulante
de la tiroides o tirotropina (TSH) que se une a su receptor en la superficie basolateral de las
células foliculares. Esta unión provoca la reabsorción de Tg de la luz folicular y la proteólisis
en el interior de la célula para generar hormonas tiroideas, que serán secretadas al torrente
sanguíneo.
Regulación del eje tiroideo: La TSH, secretada por las células tirotropas de la adenohipófisis,
desempeña es el mejor marcador fisiológico de la acción de las hormonas tiroideas. El alcance
y la naturaleza de la modificación de los hidratos de carbono están regulados por la
estimulación de la hormona liberadora de tirotropina (TRH). La TRH hipotalámica estimula la
producción hipofisaria de TSH, que a su vez, estimula la síntesis y secreción de hormonas
tiroideas.
Las hormonas tiroideas actúan principalmente a través del receptor de hormonas tiroideas β2
(TRβ2), por retroalimentación negativa inhibiendo la producción de TRH y de TSH. El “punto
de ajuste” en este eje lo establece la TSH. La TRH es el regulador positivo principal de la
síntesis y la secreción de TSH. La secreción máxima de TSH ocurre casi 15 min después de
la administración de TRH exógena. La dopamina, los glucocorticoides y la somatostatina
suprimen la TSH.
La concentración reducida de hormona tiroidea aumenta la producción basal de TSH y
potencia la estimulación de TSH mediada por TRH. Las concentraciones elevadas de
hormonas tiroideas suprimen de forma rápida y directa la secreción de expresión del gen de
TSH, e inhiben el estímulo de la TSH mediada por TRH, lo que indica que las hormonas
tiroideas son las reguladoras dominantes de la producción de TSH.
Al igual que otras hormonas hipofisarias, la TSH se libera de forma pulsátil y presenta un ritmo
diurno; alcanza su nivel máximo por la noche. No obstante, estas elevaciones de la TSH son
moderadas en comparación con las de otras hormonas hipofisarias, en parte porque la TSH
tiene una semivida plasmática relativamente larga (50 min).
La TSH se determina utilizando análisis radioinmunométricos de gran sensibilidad y
especificidad. Estos análisis permiten diferenciar entre las concentraciones de la TSH normal
y la TSH suprimida, por lo que esta hormona puede utilizarse para establecer el diagnóstico
de hipertiroidismo (TSH baja) e hipotiroidismo (TSH alta).
En áreas de déficit relativo de yodo hay aumento de la prevalencia de bocio y si la escasez es
intensa, de hipotiroidismo y cretinismo. El cretinismo se caracteriza por retraso mental y del
crecimiento y se produce cuando los niños que viven en zonas con déficit de yodo no reciben
yodo u hormonas tiroideas para restablecer las concentraciones normales durante las primeras
fases de la vida. Estos niños a menudo nacen de madres con deficiencia de yodo, lo que
sugiere que el déficit materno de hormona tiroidea agrava el trastorno.
Además, el déficit leve de yodo puede producir una reducción sutil del cociente intelectual. La
ingestión excesiva de yodo por el consumo de complementos o de alimentos ricos en este
elemento (p.ej., marisco, algas) se relaciona con un aumento de la incidencia de enfermedades
tiroideas autoinmunitarias. La ingestión diaria media recomendada en adultos es de 150 a 250
μg/día, 90 a 120 μg/día en niños y 250 μg/día para las mujeres embarazadas. La concentración
urinaria de yodo es >10 μg/100 mL en poblaciones con aporte normal de ese ion.
Los trastornos de la síntesis de las hormonas tiroideas son causas poco frecuentes de
hipotiroidismo congénito. La mayoría de estos trastornos se debe a mutaciones recesivas de
los genes que codifican la TPO o la Tg, pero también se han identificado defectos en el TSH-
R, NIS, pendrina, la generación de peróxido de hidrógeno y en la deshalogenasa. Por el defecto
de la biosíntesis, la glándula tiroides no es capaz de sintetizar cantidades suficientes de
hormonas, lo que provoca aumento de la TSH y la aparición de un gran bocio.
Mutaciones  han puesto de manifiesto la función del TSH-R. Las mutaciones recesivas de
pérdida de función ocasionan hipoplasia tiroidea e hipotiroidismo congénito. Las mutaciones
dominantes de ganancia de función causan hipertiroidismo esporádico o familiar caracterizado
por bocio, hiperplasia de las células tiroideas y función autónoma.
La mayor parte de estas mutaciones activadoras ocurre en el dominio transmembrana del
receptor. Ellas mimetizan los cambios de conformación inducidos por la unión de la TSH o las
interacciones de las inmunoglobulinas estimulantes de tiroides (TSI) en la enfermedad de
Graves. Las mutaciones activadoras del TSH-R también pueden ocurrir como fenómenos
somáticos y provocar una selección y expansión clonal de la célula del folículo tiroideo afectada
y funcionar de manera autónoma en los nódulos tiroideos.
Otros factores que influyen en la síntesis y liberación de hormonas tiroideas  el factor I de
crecimiento similar a la insulina (IGF-I), factor del crecimiento epidérmico, factor transformador
del crecimiento β (TGF-β), endotelinas y varias citocinas.
En la acromegalia, por ejemplo, el incremento en las concentraciones de la hormona del
crecimiento y del IGF-I está asociado con bocio y predisposición al bocio multinodular (MNG).
Ciertas citocinas e interleucinas (IL) que se producen en algunas enfermedades tiroideas
autoinmunitarias inducen crecimiento tiroideo, en tanto que otras provocan apoptosis.
La deficiencia de yodo aumenta el flujo sanguíneo tiroideo y produce regulación ascendente
de NIS, con lo que mejora la captación.
Resistencia a la hormona tiroidea: Es un trastorno autosómico dominante caracterizado por
una elevación de las concentraciones de hormona tiroidea libre y una TSH inadecuadamente
normal o elevada. En general, los sujetos con RTH no tienen los signos y síntomas típicos del
hipotiroidismo, al parecer porque la resistencia hormonal es parcial y se compensa con
aumento de la concentración de hormona tiroidea.
Las características clínicas de esta alteración pueden consistir en bocio, déficit de atención,
reducción leve del cociente intelectual, retraso de la maduración esquelética, taquicardia y
respuestas metabólicas alteradas a la hormona tiroidea.
Las formas clásicas de TRH se deben a mutaciones del gen que codifica el TRβ, mismas que
se localizan en regiones restringidas del dominio de unión al ligando y provocan pérdida de la
función del receptor. Se sospecha este diagnóstico cuando aumentan las concentraciones de
hormona tiroidea libre sin supresión de la TSH.
Exploración física  La presencia de un soplo sobre la glándula tiroides, localizado sobre la
inserción de las arterias tiroideas superiores e inferiores (superolaterales o inferolaterales)
indica vascularización incrementada, como sucede en el hipertiroidismo. Si no se palpan con
claridad los bordes inferiores de los lóbulos tiroideos, el bocio puede ser retroesternal. Los
bocios retroesternales voluminosos pueden causar distensión venosa en el cuello y
dificultades respiratorias, en especial cuando se elevan los brazos (signo de Pemberton).
En caso de cualquier tumoración central situada por arriba de la glándula tiroides debe
extenderse la lengua, con lo que los quistes tiroglosos se moverán hacia arriba. La exploración
tiroidea no es completa sin que se valore la presencia de linfadenopatía en las regiones
supraclavicular y cervical.
Estudios de laboratorio: Cuantificación de las hormonas tiroideas  Si la concentración de
TSH es anormal se deben cuantificar las concentraciones de hormona tiroidea circulante para
confirmar el diagnóstico de hipertiroidismo (supresión de TSH) o de hipotiroidismo (elevación
de TSH). También la elevación de TSH, es causa de la existencia de un tumor hipofisario
secretor de TSH, la resistencia a la hormona tiroidea y los artefactos del análisis.
Es de destacar el hecho de que el hipotiroidismo secundario, causado por una enfermedad
hipotalámico-hipofisaria, se asocia con concentraciones variables de TSH (bajas o elevadas-
normales), que son inadecuadas para la baja concentración de T4. Por tanto, la TSH no debe
utilizarse como una prueba aislada de laboratorio para valorar la función tiroidea en los
pacientes con enfermedad hipofisaria presunta o confirmada.
Causas de hipotiroidismo:
a. Primario.
 Hipotiroidismo autoinmunitario: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica.
 Yatrógena: tratamiento con I, tiroidectomía total o subtotal, radiación externa del cuello
para tratamiento de un linfoma o de cáncer.
 Fármacos: exceso de yodo (incluidos los medios de contraste con yodo y amiodarona),
litio, antitiroideos, ácido p-aminosalicílico, interferón α y otras citocinas,
aminoglutetimida, inhibidores de tirosina cinasa (p. ej., sunitinib).
 Hipotiroidismo congénito: ausencia o ectopia de la glándula tiroides,
dishormonogénesis, mutación del gen del TSH-R.
 Deficiencia de yodo
 Trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia,
cistinosis, tiroiditis de Riedel.
 Sobreexpresión de la desyodasa tipo 3 en el hemangioma infantil.
b. Transitorio  Tiroiditis asintomática, incluida la tiroiditis puerperal. Tiroiditis subaguda.
Interrupción del tratamiento suprafisiológico con tiroxina en pacientes con glándula
tiroides intacta. Tras la administración de I o de la tiroidectomía subtotal para la
enfermedad de Graves.
c. Secundario
 Hipopituitarismo: tumores, cirugía o irradiación hipofisaria, trastornos infiltrativos,
síndrome de Sheehan, traumatismos, formas genéticas de deficiencia de hormonas
hipofisarias combinadas
 Déficit o inactividad aislada de TSH.
 Tratamiento con bexaroteno.
 Enfermedades hipotalámicas: tumores, traumatismos, trastornos infiltrativos,
idiopáticas.
Signos y síntomas del hipotiroidismo: Cansancio, debilidad. Sequedad de piel. Sensación
de frío. Caída del pelo. Dificultad para concentrarse y mala memoria. Estreñimiento. Aumento
de peso y escaso apetito. Disnea. Voz ronca. Menorragia. Parestesias. Déficit auditivo. Piel
seca y áspera; extremidades frías. Cara, manos y pies hinchados (mixedema). Alopecia difusa.
Bradicardia. Edema periférico. Retraso de la relajación de los reflejos tendinosos. Síndrome
del túnel carpiano. Derrames de cavidades serosas.
El aumento de peso es moderado y se debe principalmente a retención de líquidos en los
tejidos mixedematosos. La libido está disminuida en ambos sexos y puede haber
oligomenorrea o amenorrea en la enfermedad de larga duración, pero la menorragia también
es frecuente. La fertilidad disminuye y la incidencia de abortos espontáneos aumenta. Las
concentraciones de prolactina a menudo presentan una elevación discreta y pueden provocar
galactorrea.
La contractilidad miocárdica y la frecuencia del pulso están disminuidas, lo que causa
reducción del volumen sistólico y bradicardia. El aumento de la resistencia periférica puede
asociarse con hipertensión, en especial de tipo diastólico. El flujo sanguíneo se desvía de la
piel, provocando frialdad de las extremidades.
Hipotiroidismo: La deficiencia de yodo sigue siendo la causa más frecuente de hipotiroidismo
en el mundo entero. En áreas en las que hay suficiente yodo, son más frecuentes la
enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las causas yatrógenas (tratamiento del
hipertiroidismo).
Hipotiroidismo congénito: El hipotiroidismo neonatal se debe a disgenesia de la glándula
tiroides en 80 a 85% de los casos. Hay ictericia prolongada, trastornos de la alimentación,
hipotonía, macroglosia, retraso de la maduración ósea y hernia umbilical. Es importante
destacar que si el tratamiento se retrasa, se produce daño neurológico permanente.
Hipotiroidismo autoinmunitario: Éste puede acompañarse de bocio (tiroiditis de Hashimoto
o tiroiditis bociosa) o en fases más tardías de la enfermedad cuando hay tejido tiroideo residual
mínimo (tiroiditis atrófica). Como el trastorno autoinmunitario reduce gradualmente la función
tiroidea, existe una fase de compensación durante la cual las concentraciones de hormonas
tiroideas se mantienen por medio de una elevación de la TSH.
Aunque algunos pacientes pueden presentar síntomas leves, esta fase recibe el nombre de
hipotiroidismo subclínico. Más adelante, las concentraciones de T4 descienden y aumentan
todavía más las de TSH; los síntomas se hacen mucho más evidentes en esta fase
(habitualmente TSH>10 mUI/L), que se denomina hipotiroidismo clínico (hipotiroidismo manifi
esto). El promedio de edad en el momento del diagnóstico es de 60 años y la prevalencia del
hipotiroidismo manifiesto aumenta con la edad.
Patogenia  En la tiroiditis de Hashimoto existe una infiltración linfocítica marcada de la
glándula tiroides con formación de centros germinales, atrofia de folículos tiroideos
acompañada de metaplasia oxífila, ausencia de coloide y fibrosis leve o moderada. En la
tiroiditis atrófica, la fibrosis es mucho más extensa, la infiltración linfocítica es menos
pronunciada y los folículos tiroideos faltan casi por completo. La tiroiditis atrófica
probablemente represente el estadio final de la tiroiditis de Hashimoto, en vez de un trastorno
distinto.
Manifestaciones clínicas  El comienzo suele ser insidioso. Los pacientes con tiroiditis de
Hashimoto a menudo acuden a consulta por el bocio y no por la presencia de síntomas de
hipotiroidismo. Los pacientes con tiroiditis atrófica y los que se encuentran en la fase tardía de
la tiroiditis de Hashimoto, presentan signos y síntomas de hipotiroidismo.
Estudios de laboratorio: Una concentración normal de TSH excluye el hipotiroidismo primario
(pero no el secundario). Si la TSH está elevada es necesario cuantificar las concentraciones
de T4 libre para confirmar la presencia de hipotiroidismo clínico; sin embargo, la cuantificación
de T4 es inferior a la de TSH como método para la detección sistemática porque no detecta
hipotiroidismo subclínico. Una vez confirmado el hipotiroidismo clínico o subclínico es fácil
establecer la causa demostrando la presencia de anticuerpos contra TPO, que se encuentran
en >90% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario.
Si existe duda acerca de la causa de un bocio acompañado de hipotiroidismo, puede recurrirse
a la biopsia por aspiración para confirmar la presencia de tiroiditis autoinmunitaria.
Diagnóstico diferencial: Un bocio asimétrico en la tiroiditis de Hashimoto puede confundirse
con un bocio multinodular o con un carcinoma de tiroides, en el cual los anticuerpos tiroideos
también pueden estar presentes. La ecografía demuestra la presencia de una lesión solitaria
o de un bocio multinodular, en lugar del aumento de tamaño heterogéneo de la glándula
característico de la tiroiditis de Hashimoto.
Tratamiento de hipotiroidismo clínico: Si no existe función tiroidea residual, la dosis de
sustitución diaria de levotiroxina suele ser de 1.6 μg/kg de peso corporal (normalmente 100 a
150 μg), idealmente ingeridas al menos 30 min antes del desayuno.
Tirotoxicosis: Es el exceso de hormonas tiroideas y no es sinónimo de hipertiroidismo, que
es el resultado de un exceso de función tiroidea. No obstante, las principales causas de la
tirotoxicosis son el hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves, bocio multinodular
tóxico y adenomas tóxicos.
Enfermedad de graves: Este trastorno causa 60 a 80% de las tirotoxicosis. Su prevalencia
varía dependiendo principalmente de factores genéticos y del consumo de yodo (cuando es
alto, se asocia con aumento de la prevalencia de enfermedad de Graves). La enfermedad den
Graves afecta a 2% de las mujeres, mientras que su frecuencia es 10 veces menor en los
varones, y ocurre normalmente entre los 20 y 50 años de edad.
Causas de tirotoxicosis:
a. Hipertiroidismo primario: Enfermedad de Graves. Bocio multinodular tóxico. Adenoma
tóxico. Metástasis de cáncer de tiroides funcional. Mutación activadora del receptor de
TSH. Mutación activadora de Gsα (síndrome de McCune-Albright). Estruma ovárico.
Fármacos  exceso de yodo (fenómeno de Jod-Basedow).
b. Tirotoxicosis sin hipertiroidismo: Tiroiditis subaguda. Tiroiditis asintomática. Otras
causas de destrucción tiroidea  amiodarona, radiación, infarto de adenoma. Ingestión
excesiva de hormona tiroidea (tirotoxicosis facticia) o de tejido tiroideo.
c. Hipertiroidismo secundario: Adenoma hipofisario secretor de TSH. Síndrome de
resistencia a la hormona tiroidea: algunos pacientes pueden tener características de
tirotoxicosis. Tumores secretores de gonadotropina coriónica. Tirotoxicosis gravídica.
El tabaquismo es un factor de riesgo menor de enfermedad de Graves y un factor de riesgo
mayor para el desarrollo de oftalmopatía. Los incrementos repentinos de la ingestión de yodo
pueden precipitar la enfermedad de Graves y ésta es tres veces más frecuente durante el
posparto.
Signos y síntomas de tirotoxicosis: Taquicardia; fibrilación auricular en el anciano.
Temblores. Bocio firme. Piel caliente y húmeda. Debilidad muscular, miopatía proximal.
Retracción palpebral o respuesta palpebral lenta. Ginecomastia. Hiperactividad, irritabilidad,
disforia. Intolerancia al calor y diaforesis. Palpitaciones. Fatiga y debilidad. Pérdida de peso
con aumento del apetito. Diarrea. Poliuria Oligomenorrea, pérdida de la libido. El insomnio y
la alteración de la capacidad de concentración son frecuentes; la tirotoxicosis apática puede
confundirse con depresión en el anciano.
Un hallazgo muy frecuente es temblor fino, que es más fácil de detectar cuando se pide al
paciente que extienda los dedos y coloque las puntas sobre la palma de la mano del
explorador. Las manifestaciones neurológicas habituales de este trastorno consisten en
hiperreflexia, atrofia muscular y miopatía proximal sin fasciculaciones.
El alto gasto cardiaco produce pulso saltón, aumento de la presión diferencial y soplo sistólico
aórtico y puede empeorar la angina y la insuficiencia cardiaca en el anciano o en los pacientes
con cardiopatía preexistente.
La retracción palpebral, que causa “mirada de asombro”, puede aparecer en cualquier forma
de tirotoxicosis y es consecuencia de la hiperactividad simpática. No obstante, la enfermedad
de Graves se acompaña de signos oculares específicos que conforman la oftalmopatía de
Graves u oftalmopatía tiroidea, cuyas primeras manifestaciones suelen ser sensación de arena
en los ojos, molestias oculares y lagrimeo excesivo.
La dermopatía tiroidea aparece en menos de 5% de los pacientes con enfermedad de Graves,
esta es más frecuente en las caras anterior y laterales de la pierna (de ahí la denominación
mixedema pretibial). La lesión típica es una placa inflamada no indurada de color rosado o
violáceo y aspecto de “piel de naranja”.
Características de la enfermedad de Graves  A. Oftalmopatía en la enfermedad de Graves;
destacan la retracción palpebral, el edema periorbitario, el eritema de la conjuntiva y proptosis.
B. Dermopatía tiroidea en las caras laterales de las espinillas. C. Acropaquia tiroidea.
Estudios de laboratorio: En la enfermedad de Graves, la concentración de TSH está
suprimida y hay aumento de las concentraciones de hormonas tiroideas libres y totales.
Tratamiento: El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se trata disminuyendo la síntesis
de hormonas tiroideas, administrando fármacos antitiroideos o reduciendo la cantidad de tejido
tiroideo por medio de tratamiento con yodo radiactivo (I) o con tiroidectomía.
Los principales antitiroideos son las tionamidas, como el propiltiouracilo, el carbimazol y el
metabolito activo de este último, el metimazol. Estos fármacos también reducen la
concentración de los anticuerpos antitiroideos Las dosis de mantenimiento diarias habituales
de antitiroideos en el esquema de ajuste son de 2.5 a 10 mg de carbimazol o metimazol y de
50 a 100 mg de propiltiouracilo.
Causas de tiroiditis.
a. Aguda: Infección bacteriana. Infección micótica. Tiroiditis por radiación tras el
tratamiento con I. Amiodarona (también puede ser subaguda o crónica).
b. Subaguda: Tiroiditis viral (o granulomatosa). Tiroiditis asintomática (incluida la tiroiditis
puerperal). Infección micobacteriana. Inducida por fármacos (interferón, amiodarona)
c. Crónica: Autoinmunidad  tiroiditis focal, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica.
Tiroiditis de Riedel. Tiroiditis parasitaria. Traumática  tras la palpación.
Tiroiditis aguda: Es poco frecuente y se debe a la infección supurativa de la glándula tiroides.
En niños y adultos jóvenes, la causa más frecuente de este trastorno es la presencia de un
seno piriforme, un vestigio de la cuarta bolsa branquial que conecta la bucofaringe con la
tiroides. Los pacientes acuden a consulta con dolor tiroideo, a menudo referido a la faringe u
oídos y con un bocio pequeño y doloroso a la palpación que puede ser asimétrico. Con
frecuencia hay fiebre, disfagia y eritema sobre la glándula tiroides, al igual que síntomas
generalizados de enfermedad febril y linfadenopatía.
Tiroiditis subaguda: También denominada tiroiditis de De Quervain, tiroiditis granulomatosa
o tiroiditis vírica. Se ha relacionado con numerosos virus, entre ellos el virus de la parotiditis,
virus coxsackie, virus de la gripe, adenovirus y virus ECHO. El diagnóstico de tiroiditis
subaguda se pasa a menudo por alto porque los síntomas pueden confundirse con faringitis.
El paciente suele presentar una tiroides dolorosa y aumentada de tamaño y en ocasiones,
fiebre. Puede haber manifestaciones de tirotoxicosis o de hipotiroidismo, dependiendo de la
fase de la enfermedad. Es típico que el paciente se queje de dolor de faringe. El dolor suele
referirse hacia el maxilar inferior o el oído.
Fisiopatología  La glándula tiroides presenta un infiltrado inflamatorio característico con
alteración de los folículos tiroideos y células gigantes multinucleadas en el interior de algunos
folículos.
Tiroiditis asintomática: La tiroiditis indolora, o tiroiditis “asintomática”, aparece en pacientes
con enfermedad tiroidea autoinmunitaria subyacente y tiene una evolución clínica similar a la
de la tiroiditis subaguda. Este trastorno ocurre hasta en 5% de las mujeres tres a seis meses
después de un embarazo y recibe entonces el nombre de tiroiditis puerperal. Por lo general,
los pacientes tienen una breve fase de tirotoxicosis, que dura entre dos y cuatro semanas,
seguida de una fase de hipotiroidismo de cuatro a 12 semanas de duración, tras las cuales se
produce la resolución del trastorno; no obstante, a menudo sólo es evidente una fase.
Tiroiditis crónica: La causa más común clínicamente aparente de tiroiditis crónica es la
tiroiditis de Hashimoto, trastorno autoinmunitario que se manifiesta a menudo como bocio de
consistencia firme o dura de tamaño variable.
La tiroiditis de Riedel es un trastorno raro que ocurre de manera característica en mujeres de
edad madura. Se manifiesta con bocio indoloro de evolución lenta, duro y asimétrico, con
síntomas locales por compresión de esófago, tráquea, venas del cuello o nervios laríngeos
recurrentes. La estructura normal de la glándula está alterada por fibrosis densa que se puede
extender hacia el exterior de la cápsula tiroidea.
Neoplasias benignas: Estas lesiones son frecuentes (5 a 10% de los adultos), en especial
cuando se valoran por medio de técnicas sensibles como la ecografía. El riesgo de neoplasia
maligna es muy bajo para los adenomas macrofoliculares y los adenomas normofoliculares.
Las variantes microfoliculares, trabeculares y de células de Hürthle son más preocupantes.
Muchas son lesiones mixtas, quísticas y sólidas. Los quistes puros de tiroides, <2% de todos
los crecimientos de la tiroides, consisten de coloide y también son benignos.
Cáncer de tiroides: El carcinoma de tiroides es la neoplasia maligna más frecuente del
sistema endocrino. Los tumores diferenciados, como el cáncer papilar de tiroides o el cáncer
folicular de tiroides a menudo son curables y el pronóstico es bueno cuando la neoplasia se
identifica en el inicio de la enfermedad. En cambio, el cáncer anaplásico de es agresivo,
responde mal al tratamiento y tiene mal pronóstico. La incidencia de cáncer de tiroides (casi
12/100 000 por año) aumenta con la edad y el pronóstico es peor en personas mayores (>65
años. La frecuencia del cáncer de tiroides es del doble en mujeres que en varones, pero
pertenecer al género masculino conlleva un peor pronóstico.
Trastornos de la Glándula Suprarrenal.
La corteza suprarrenal produce tres clases principales de hormonas corticosteroides: 1)
glucocorticoides (p. ej., cortisol), 2) mineralocorticoides (p. ej., aldosterona) y 3) precursores
de andrógenos suprarrenales (p. ej., dehidroepiandrosterona, DHEA). Los glucocorticoides y
los mineralocorticoides actúan a través de receptores nucleares para regular eventos de
respuesta a la tensión fisiológica, así como la presión arterial y el equilibrio electrolítico. Los
precursores de los andrógenos suprarrenales son biotransformados en las gónadas y en las
células efectoras periféricas a esteroides sexuales, que actúan a través de los receptores
nucleares de los andrógenos y los estrógenos.
La deficiencia hormonal puede ser resultado de alteraciones hereditarias en las glándulas o en
las enzimas o por la destrucción de la glándula hipofisaria o de las suprarrenales por
enfermedades autoinmunitarias, infección, infarto o por eventos yatrógenos como cirugía o
supresión hormonal. Por lo general, el exceso de hormonas es el resultado deneoplasias, que
incrementan la producción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por las células
hipofisarias o neuroendocrinas (ACTH ectópica) o bien, por la producción incrementada de
glucocorticoides o mineralocorticoides por nódulos suprarrenales.
Regulación de la esteroidogénesis: La producción de glucocorticoides y andrógenos
suprarrenales está bajo control del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales, mientras que los
mineralocorticoides están regulados por el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
La liberación hipotalámica de hormona liberadora de corticotropina (CRH) ocurre en respuesta
al estrés exógeno o endógeno. La CRH estimula el desdoblamiento de la proopiomelanocortina
(POMC), y de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) la cual es liberada por las células
corticotropas de la hipófisis anterior. La liberación de CRH y posteriormente de ACTH, ocurre
de manera pulsátil al seguir un ritmo circadiano bajo el control del hipotálamo, particularmente
del núcleo supraquiasmático, iniciando su incremento temprano por la mañana horas antes de
despertar, con picos de concentración en la mañana y bajas concentraciones en la tarde.
El exceso de glucocorticoides se diagnostica utilizando una prueba de supresión con
dexametasona, que es un potente glucocorticoide que suprime CRH/ACTH mediante la unión
a receptores hipotalámicos e hipofisarios de glucocorticoides, y por tanto, inhibe la biosíntesis
del cortisol endógeno.
Si la producción de cortisol es autónoma (p. ej., un nódulo suprarrenal), la ACTH ya se
encuentra suprimida y la dexametasona tiene poco efecto adicional. Si la producción de cortisol
es controlada por un adenoma hipofisario productor de ACTH, la supresión con dexametasona
no es eficaz a dosis bajas, sin embargo, por lo general induce supresión con dosis altas.
Si la producción de cortisol es controlada por una fuente ectópica de ACTH, los tumores son
habitualmente resistentes a la supresión con dexametasona. Por tanto, esta prueba es útil para
establecer el diagnóstico de síndrome de Cushing y para apoyar con el diagnóstico diferencial
de exceso de cortisol.
En cambio, para valorar la deficiencia de glucocorticoides, se utiliza la ACTH para estimular la
producción de cortisol. La prueba estándar de estimulación con ACTH incluye la administración
de cosintropina, 0.25 mg IM o IV y la obtención de muestras sanguíneas a los 0, 30 y 60
minutos para cuantificar cortisol. Una respuesta normal se define como una concentración de
cortisol >20 μg/100 mL (>550 nmol/L), 30 a 60 min después de la estimulación con
cosintropina.
También se puede utilizar una prueba de tolerancia a la insulina, para valorar la función
suprarrenal. Ésta consiste en la inyección de insulina para inducir hipoglucemia, la cual
desencadena la liberación de CRH hipotalámica y la activación de todo el eje HPA. La ITT
incluye la administración de insulina regular 0.1 U/kg IV y la recolección de muestras
sanguíneas a los 0, 30, 60 y 120 minutos para cuantificar glucosa, cortisol y hormona de
crecimiento. Una respuesta normal se define como concentraciones de cortisol >20 μg/100 mL
y de GH >5.1 μg/L.
La producción de mineralocorticoides está controlada por el sistema RAA, que inicia con la
liberación de renina de las células yuxtaglomerulares en el riñón, lo que resulta en el
desdoblamiento de angiotensinógeno en angiotensina I en el hígado. La enzima convertidora
de angiotensina desdobla la angiotensina I en angiotensina II, lo que ocasiona un incremento
en la producción de aldosterona y vasoconstricción. La aldosterona aumenta la retención de
sodio y la excreción de potasio, e incrementa la presión de perfusión arterial.
La valoración del sistema RAA se puede utilizar para fines diagnósticos. Si está presente un
exceso de mineralocorticoides, hay una regulación descendente de renina plasmática como
mecanismo contrarregulador. En cambio, en la deficiencia de mineralocorticoides, la renina
plasmática está marcadamente incrementada. De manera fisiológica, una carga oral o IV de
sodio suprime la secreción de aldosterona, una respuesta que se encuentra atenuada o
ausente en pacientes con producción autónoma de mineralocorticoides.
Síndrome de Cushing: Resultado de la exposición crónica al exceso de glucocorticoides de
cualquier causa. La enfermedad puede ser dependiente de ACTH (p. ej., adenoma hipofisario
corticotrofo, secreción ectópica de ACTH por tumores no hipofisarios) o independiente de
ACTH (p. ej., adenoma corticosuprarrenal, carcinoma corticosuprarrenal, hiperplasia
suprarrenal nodular), así como yatrógena (p. ej., administración de glucocorticoides exógenos
para tratar diversas enfermedades inflamatorias). El término enfermedad de Cushing se refiere
específicamente al síndrome de Cushing ocasionado por un adenoma hipofisario corticotrofo.
Etiología: En al menos 90% de los pacientes con enfermedad de Cushing, el exceso de ACTH
es ocasionado por un microadenoma hipofisario corticotrofo, con frecuencia de tan sólo pocos
milímetros de diámetro. Los macroadenomas hipofisarios (p. ej., tumores >1 cm de tamaño),
se identifican solamente en 5 a 10% de los pacientes.
Los adenomas hipofisarios corticotrofos por lo general ocurren en forma esporádica, sin
embargo, en raras ocasiones se pueden identificar en el contexto de la neoplasia endocrina
múltiple tipo 1.
La producción ectópica de ACTH es ocasionada predominantemente por tumores carcinoides
ocultos, con mayor frecuencia en el pulmón, pero también se pueden localizar en el timo o en
el páncreas. El cáncer pulmonar microcítico avanzado puede ocasionar producción ectópica
de ACTH. En casos raros, la producción de CRH, ACTH o ambas, se origina de un carcinoma
medular de tiroides o de un feocromocitoma, el último de ellos secretando catecolaminas y
ACTH en forma simultánea.
La mayoría de pacientes con exceso de cortisol independiente de ACTH alberga un adenoma
suprarrenal productor de cortisol; se han identificado mutaciones intratumorales como causa
de la enfermedad en 40% de estos tumores. Los carcinomas corticosuprarrenales también
pueden ocasionar enfermedad independiente de ACTH y con frecuencia son de gran tamaño,
produciendo en exceso varias clases de corticosteroides.
Una causa rara pero notable de hipercortisolismo suprarrenal es la hiperplasia macronodular
suprarrenal con bajas concentraciones de ACTH, pero con evidencia de estimulación autocrina
en la producción de cortisol mediante la generación de ACTH intrasuprarrenal. Estos nódulos
hiperplásicos también se caracterizan por la expresión ectópica de receptores acoplados a
proteína G que no se encuentran normalmente en la glándula suprarrenal. L
Manifestaciones clínicas: Los glucocorticoides afectan casi todas las células del cuerpo y por
tanto los signos de exceso de cortisol afectan múltiples sistemas fisiológicos, con la activación
de la gluconeogénesis, la lipólisis y el catabolismo de las proteínas. Además, el exceso de la
secreción de glucocorticoides sobrepasa la capacidad de 11β-HSD2 para transformar con
rapidez el cortisol a cortisona en el riñón, de este modo realiza acciones mineralocorticoides,
manifestadas como hipertensión diastólica, hipopotasemia y edema. El exceso de
glucocorticoides también interfiere con los sistemas regulatorios centrales, ocasionando la
supresión de gonadotropinas con el subsiguiente hipogonadismo y amenorrea, así como la
inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, dando como resultado disminución de la
secreción de hormona estimulante de la tiroides (TSH).
Los pacientes con síndrome de Cushing pueden estar en peligro de trombosis venosa
profunda, con incremento en el riesgo de embolia pulmonar por el estado de
hipercoagulabilidad asociado con el síndrome de Cushing.
Signos y síntomas:
 Ganancia de peso, obesidad central, cara redonda, tejido adiposo en la parte posterior
del cuello (jiba de búfalo).
 Rubicundez facial, piel delgada y brillante, hematomas fáciles, estrías amplias y
púrpuras, acné, hirsutismo.
 Osteopenia, osteoporosis (fracturas vertebrales), disminución del crecimiento lineal en
niños.
 Debilidad, miopatía proximal (atrofia prominente de los músculos superiores de la pierna
y de los glúteos, con dificultad para subir escaleras o levantarse de una silla).
  Hipertensión, hipopotasemia, edema, aterosclerosis. Intolerancia a la glucosa/diabetes,
dislipidemia.
 Disminución de la libido, en mujeres amenorrea (debida a inhibición de la liberación de
gonadotropinas mediada por cortisol).
 Irritabilidad, labilidad emocional, depresión, en ocasiones defectos cognitivos, en casos
graves, psicosis paranoide.
 Susceptibilidad aumentada a las infecciones, incremento en el recuento de leucocitos,
eosinopenia, hipercoagulabilidad con riesgo incrementado de trombosis venosa
profunda y embolia pulmonar.
Diagnóstico diferencial: En general, las concentraciones de ACTH en plasma están
suprimidas en casos de producción autónoma de cortisol suprarrenal, como consecuencia del
aumento de la retroalimentación negativa al hipotálamo y la hipófisis.
En cambio, los pacientes con síndrome de Cushing dependiente de ACTH tienen ACTH normal
o elevada en plasma, encontrándose muy altas concentraciones en algunos pacientes con
síndrome de secreción ectópica de ACTH.
Los nódulos en la hipófisis o en la glándula suprarrenal son un hallazgo común en la población
general, por lo que es importante destacar que los estudios de imagen solamente se deben
utilizar después de haberse establecido el diagnóstico de exceso de cortisol dependiente o
independiente de ACTH. Los estudios de imagen de las glándulas suprarrenales están
indicados en pacientes con hipercortisolismo independiente de ACTH confirmado, de
preferencia CT no potenciada.
La MRI de la hipófisis es el estudio preferido en el caso de hipercortisolismo dependiente de
ACTH, sin embargo, esta técnica no permite identificar alteraciones hasta en 40% de los casos
porque los tumores pequeños se encuentran por debajo de la sensibilidad de detección.
Adenomas hipofisarios corticotrofos  presentan características reguladoras, incluyendo la
supresión residual de ACTH por altas dosis de glucocorticoides y la capacidad de respuesta a
CRH. Por el contrario, las fuentes ectópicas de ACTH de manera típica son resistentes a la
supresión con dexametasona y no responden a CRH.
Tratamiento: En la enfermedad independiente de ACTH, el tratamiento consiste en la
extirpación quirúrgica del tumor suprarrenal. En la enfermedad de Cushing, el tratamiento
preferido es la extirpación selectiva del tumor hipofisario corticotrofo, generalmente a través de
un acceso transesfenoidal.
Exceso de mineralocorticoides: Después de la primera descripción de un paciente con un
adenoma suprarrenal productor de aldosterona (síndrome de Conn), se pensó que el exceso
de mineralocorticoides representaba una causa rara de hipertensión. Sin embargo, en estudios
que valoran de manera sistemática a todos los pacientes con hipertensión, se ha identificado
una prevalencia mucho mayor. La prevalencia es mucho mayor cuando los pacientes son
preseleccionados con base en la presencia de hipertensión hipopotasémica.
La causa más común de exceso de mineralocorticoides es el hiperaldosteronismo primario,
que refleja el exceso en la producción de aldosterona por la zona glomerulosa suprarrenal. La
hiperplasia micronodular bilateral es más común que los adenomas suprarrenales unilaterales.
Adenoma suprarrenal  (síndrome de Conn). Exceso autónomo de aldosterona ocasionado
por mutaciones somáticas (intratumorales) en el conducto de potasio GIRK4 (codificado por
KCNJ5; identificado como causa de enfermedad en 40% de los adenomas productores de
aldosterona; las mutaciones poco frecuentes de línea germinal pueden ocasionar hiperplasia
macronodular suprarrenal bilateral).
Hiperplasia suprarrenal bilateral (micronodular)  Exceso autónomo de aldosterona.
Hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides (hiperaldosteronismo suprimible con
dexametasona)  producción de aldosterona controlada por ACTH.
Otras causas (raras):
 Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides.
 Síndrome de Cushing.
 Resistencia a glucocorticoides.
 Carcinoma corticosuprarrenal.
 Hiperplasia suprarrenal congénita.
 Hipertensión inducida por progesterona.
 Síndrome de Liddle.
Manifestaciones clínicas: La activación excesiva del receptor de mineralocorticoides
ocasiona pérdida de potasio e incremento en la retención de sodio, causando este último la
expansión del volumen extracelular y plasmático. También se puede ocasionar pérdida de
hidrógeno que puede generar alcalosis metabólica.
La aldosterona también tiene efectos directos sobre el sistema vascular, donde incremento el
remodelamiento cardiaco y disminuye la elasticidad. El exceso de aldosterona puede ocasionar
daño directo al miocardio y al glomérulo renal, además del daño secundario por hipertensión
sistémica.
El dato clínico distintivo del exceso de mineralocorticoides es la hipertensión hipopotasémica;
el sodio en suero tiende a ser normal por la retención simultánea de líquido, que en algunos
casos puede llevar a edema periférico. La hipopotasemia grave puede estar asociada con
debilidad muscular, miopatía proximal manifi esta o aun parálisis hipopotasémica. La alcalosis
grave contribuye a los calambres musculares y en casos graves puede ocasionar tetania.
Insuficiencia Suprarrenal: La prevalencia de insuficiencia suprarrenal permanente, bien
documentada es de cinco en 10 000 en población general. El origen más frecuente de la
enfermedad es hipotalámico-hipofisario, con una prevalencia de tres en 10 000, mientras que
la insuficiencia suprarrenal primaria tiene una prevalencia de dos en 10 000. Casi la mitad de
los últimos casos es adquirida, la mayor parte ocasionada por destrucción autoinmunitaria de
las glándulas suprarrenales; la otra mitad es de causa genética, ocasionada con mayor
frecuencia por distintos bloqueos enzimáticos en la esteroidogénesis suprarrenal que afectan
la biosíntesis de glucocorticoides (p. ej., hiperplasia suprarrenal congénita).
Es mucho más común la insuficiencia suprarrenal que se presenta por la supresión del eje
HPA como consecuencia del tratamiento con glucocorticoides exógenos, y ocurre en 0.5 a 2%
de la población en países desarrollados.
Etiología: La insuficiencia suprarrenal primaria es ocasionada con más frecuencia por la
suprarrenalitis autoinmunitaria  30 a 40% de los casos, mientras que 60 a 70% de los casos
desarrolla insuficiencia suprarrenal como parte de un síndrome poliglandular autoinmunitario
(APS). La APS1, también denominada poliendocrinopatía autoinmunitaria-candidosis-distrofia
ectodérmica (APECED). La APS1 se transmite con un patrón autosómico recesivo y es
ocasionado por mutaciones en el gen regulador autoinmunitario AIRE. Las enfermedades
autoinmunitarias asociadas se superponen con las observadas en APS2, sin embargo, pueden
incluir alopecia total, hipoparatiroidismo primario y en casos raros, linfoma. En APS2 
Hipotiroidismo, hipertiroidismo, insuficiencia ovárica primaria, vitíligo, diabetes mellitus tipo 1,
anemia perniciosa.
Las causas poco frecuentes incluyen la destrucción de las glándulas suprarrenales como
consecuencia de infección, hemorragia o infiltración, suprarrenalitis tuberculosa, metástasis
suprarrenales.
La insuficiencia suprarrenal secundaria es consecuencia de la disfunción del componente
hipotalámico-hipofisario del eje HPA. Excluyendo la supresión yatrógena, la mayor parte de los
casos son ocasionados por tumores hipotalámicos o hipofisarios o su tratamiento por cirugía
o radiación.  Dependiendo del tamaño del tumor y de la localización: alteración de los
campos visuales (hemianopsia bilateral), hiperprolactinemia, hipotiroidismo secundario,
hipogonadismo, deficiencia de hormona del crecimiento.
Causas más raras incluyen la apoplejía hipofisaria, ya sea como consecuencia de un adenoma
hipofisario infartado o por la reducción transitoria en el aporte sanguíneo a la hipófisis durante
la cirugía o después de la hemorragia rápida relacionada con el parto, también llamada
síndrome de Sheehan.
Hipofisitis autoinmunitaria  Asociada con frecuencia al embarazo; puede presentarse como
panhipopituitarismo o como deficiencia de ACTH aislada; puede estar asociada con
enfermedad tiroidea autoinmunitaria, con menor frecuencia vitíligo, insuficiencia ovárica
primaria, diabetes tipo 1, anemia perniciosa.
Manifestaciones clínicas:
Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) se caracterizan por la pérdida de
la secreción de glucocorticoides y de mineralocorticoides. En la insuficiencia suprarrenal
secundaria sólo se observa deficiencia de glucocorticoides, la glándula suprarrenal se
encuentra intacta y por tanto aún es capaz de regularse por el sistema RAA. La secreción de
andrógenos suprarrenales está alterada tanto en la insuficiencia suprarrenal primaria como en
la secundaria.
La enfermedad hipotalámica-hipofisaria puede ocasionar manifestaciones clínicas adicionales
por la participación de otros ejes endocrinos (tiroides, gónadas, hormona del crecimiento,
prolactina) o alteraciones visuales con hemianopsia temporal homónima causada por
compresión del quiasma.
Es importante reconocer que la insuficiencia suprarrenal yatrógena ocasionada por supresión
del eje HPA por glucocorticoides exógenos puede producir todos los síntomas asociados con
deficiencia de glucocorticoides, si los glucocorticoides exógenos son interrumpidos de manera
súbita. Sin embargo, los pacientes tendrán manifestaciones clínicas de síndrome de Cushing
como resultado de la exposición excesiva a glucocorticoides.
La insuficiencia suprarrenal crónica se manifiesta con signos y síntomas relativamente
inespecíficos, como fatiga y falta de energía. Una característica distintiva de la insuficiencia
suprarrenal primaria es la hiperpigmentación, que es ocasionada por un exceso de
estimulación de ACTH sobre los melanocitos. La hiperpigmentación es más pronunciada en
áreas cutáneas expuestas a mayor fricción o a fuerzas de corte y aumenta con la exposición
a la luz solar. Por el contrario, en la insuficiencia suprarrenal secundaria, la piel tiene una
palidez marcada por la falta de secreción de ACTH.
La hiponatremia es una característica bioquímica de la insuficiencia suprarrenal primaria y se
identifica hasta en 80% de los pacientes al momento del diagnóstico, mientras que la
hiperpotasemia se presenta en 40% de los casos. La hiponatremia es ocasionada sobre todo
por deficiencia de mineralocorticoides, pero también puede ocurrir en la insuficiencia
suprarrenal secundaria por la disminución en la inhibición de ADH por cortisol, lo que da como
resultado un síndrome leve de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH).
La deficiencia de glucocorticoides también ocasiona un ligero aumento de las concentraciones
de TSH que se normalizan en días a semanas después del inicio de la sustitución con
glucocorticoides.
La insuficiencia suprarrenal aguda generalmente se presenta después de un periodo
prolongado de manifestaciones inespecíficas y se observa con más frecuencia en pacientes
con insuficiencia suprarrenal primaria, por pérdida de la secreción de glucocorticoides y
mineralocorticoides. La hipotensión ortostática puede progresar a choque hipovolémico. La
insuficiencia suprarrenal puede imitar características de abdomen agudo con dolor abdominal,
náusea, vómito y fiebre.
Una enfermedad concomitante, cirugías u otro factor de tensión fisiológica o incremento en la
inactivación de glucocorticoides (p. ej., hipertiroidismo) pueden desencadenar una crisis
suprarrenal.
Signos y síntomas ocasionados por deficiencia de glucocorticoides: TB>fatiga y falta de
energía. Pérdida de peso, anorexia. Mialgia, dolor articular. Fiebre. Anemia normocrómica,
linfocitosis, eosinofilia. TSH ligeramente aumentada (por pérdida de inhibición por
retroalimentación de la liberación de TSH). Hipoglucemia (más frecuente en niños).
Hipotensión arterial, hipotensión postural. Hiponatremia.
Signos y síntomas ocasionados por deficiencia de mineralocorticoides (sólo en
insuficiencia suprarrenal primaria): Dolor abdominal, náusea y vómito. Mareo, hipotensión
postural. Deseo de consumir sal. Hipotensión arterial, hipotensión postural. Aumento de
creatinina en suero (por pérdida de volumen). Hiponatremia. Hiperpotasemia.
Signos y síntomas ocasionados por deficiencia de andrógenos suprarrenales: Falta de
energía. Piel seca y prurito (en mujeres). Pérdida de la libido (en mujeres). Pérdida de vello
púbico y axilar (en mujeres).
Diagnóstico: Éste se establece con la prueba corta de cosintropina. El punto de referencia
para la insuficiencia se define por lo general como concentraciones de cortisol <500 a 550
nmol/L (18-20 μg/100 mL) con muestras obtenidas 30 a 60 minutos después de la estimulación
con ACTH.
Durante la fase inicial de la alteración del HPA (p.ej., en las cuatro semanas de la insuficiencia
hipofisaria), los pacientes aún pueden responder a estimulación exógena con ACTH. En esta
circunstancia, la prueba de tolerancia a la insulina es una opción alterna, pero es más invasiva
y debe realizarse sólo bajo vigilancia especializada. La inducción de hipoglucemia está
contraindicada en individuos con diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular o antecedentes
de crisis convulsivas.
Las cuantificaciones al azar de cortisol en suero tienen utilidad diagnóstica limitada, así como
las concentraciones basales de cortisol que pueden estar disminuidas simultáneamente a
causa del ritmo diurno fisiológico de la secreción de cortisol. De manera similar, muchos
pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria tienen concentraciones basales de cortisol
relativamente normales, pero no desencadenan una respuesta apropiada de cortisol después
de la administración de ACTH, la cual puede ser identificada solamente con pruebas de
estimulación.
Una vez que se ha confirmado la insuficiencia suprarrenal, el siguiente paso es cuantificar la
ACTH en plasma; concentraciones altas o inapropiadamente bajas definen el origen primario
y secundario de la enfermedad, respectivamente. La renina aumentada en plasma confirmará
la presencia de deficiencia de mineralocorticoides en la insuficiencia suprarrenal primaria.
Al momento del diagnóstico, los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria deben contar
con estudios iniciales de autoanticuerpos contra esteroides como un marcador de
suprarrenalitis autoinmunitaria.
Tratamiento: La insuficiencia suprarrenal aguda requiere del inicio inmediato de rehidratación,
por lo general con solución salina a tasa inicial de 1 L/h con vigilancia cardiaca continua. La
sustitución con glucocorticoides debe iniciarse mediante la inyección en bolo de 100 mg de
hidrocortisona, seguido de la administración de 100 a 200 mg de hidrocortisona en 24 h.
La sustitución con glucocorticoides para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal crónica
debe administrarse a una dosis que sustituya la producción fisiológica diaria de cortisol, que
por lo general se logra con la administración oral de 15 a 25 mg de hidrocortisona en dos o
tres dosis divididas.
Feocromocitoma: Los feocromocitomas y los paragangliomas son tumores productores de
catecolaminas provenientes del sistema nervioso simpático o parasimpático.
Estas neoplasias pueden surgir en forma esporádica o heredarse como partes del síndrome
de neoplasia endocrina múltiple de tipo 2, enfermedad de Von Hippel-Lindau u otros síndromes
que se acompañan de feocromocitomas. La identificación del feocromocitoma permite
diagnosticar una causa reversible de hipertensión, y su extirpación evita crisis hipertensivas
potencialmente letales.
Epidemiología: La media de edad en el momento del diagnóstico es a los 40 años. La “regla
de los dieces” referida a los feocromocitomas indica que, en promedio, 10% son bilaterales,
10% son extrasuprarrenales y 10% son cancerosos.
Etiología y patogenia: Los feocromocitomas y los paragangliomas son neoplasias muy
vascularizadas que provienen de células derivadas de tejido paraganglionar simpático (como
la médula suprarrenal) o parasimpático (como el cuerpo carotídeo o el glomus vagal).
El término feocromocitoma refleja el color oscuro de su parénquima ocasionado por la
oxidación cromafínica de catecolaminas. Muchos clínicos utilizan el feocromocitoma para
describir los tumores sintomáticos productores de catecolaminas, como los situados en el
espacio retroperitoneal extrasuprarrenal, la pelvis y el tórax. El término paraganglioma se usa
para describir las neoplasias productoras de catecolaminas en la base del cráneo y en el cuello;
estos tumores secretan muy pocas catecolaminas o no las secretan. A diferencia del lenguaje
clínico coloquial, la OMS restringe el término feocromocitoma a los tumores suprarrenales y
aplica el de paraganglioma a los tumores localizados en todas las demás regiones.
Manifestaciones clínicas: Entre los síntomas iniciales, son típicos los episodios de
palpitaciones, cefaleas e hiperhidrosis (sudoración profusa) y constituyen la tríada clásica. La
presencia de las tres manifestaciones, junto con hipertensión, aumenta las posibilidades de
que se trate de un feocromocitoma. También se puede presentar: Náuseas, Dolor abdominal,
Debilidad, Pérdida de peso, Respuesta paradójica a fármacos antihipertensivos, Poliuria y
polidipsia, Estreñimiento, Hipotensión ortostática, Miocardiopatía dilatada, Eritrocitosis,
Hiperglucemia, Hipercalcemia.
Las crisis catecolamínicas pueden originar insuficiencia cardiaca, edema pulmonar, arritmias
y hemorragia intracraneal. Durante los episodios de liberación de la hormona, que surgen con
intervalos muy diferentes, la persona está ansiosa, pálida y muestra taquicardia y
palpitaciones.
Los paroxismos por lo general duran menos de 1 h y pueden desencadenarse por cirugía,
cambios de posición, ejercicios, embarazo, micción (en particular en los feocromocitomas de
la vejiga) y diversos fármacos (como antidepresivos tricíclicos, opioides y metoclopramida).
Diagnóstico: Documentación del exceso de catecolaminas o las metanefrinas (sus
metabolitos metilados), por métodos bioquímicos y la localización del tumor por medio de
estudios de imágenes. Cromatografía líquida de alto rendimiento, prueba de ELISA y
cromatografía líquida/espectrometría de masas. CT y la MRI.
Tratamiento: Extirpar por completo el tumor, que se puede lograr mediante
suprarrenalectomía parcial o total. Es importante preservar la corteza suprarrenal normal, en
particular en trastornos hereditarios en los que son más probables los feocromocitomas
bilaterales. Antes de la operación la presión arterial debe estar siempre por <160/90 mmHg.
Por lo regular, la presión arterial se controla con la administración de bloqueadores
adrenérgicos α.