Annales de pathologie (2010) 30S, S28—S31

CONFÉRENCE

Dépistage du cancer du col utérin :

actualités en 2010夽
Marie-Cécile Vacher-Lavenu

Service d’anatomie et cytologie pathologiques, hôpital Cochin,

université Paris-Descartes et Assistance publique—Hôpitaux de Paris,
27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France

Accepté pour publication le 28 juillet 2010

Disponible sur Internet le 15 septembre 2010

Depuis deux ans, le dépistage du cancer du col utérin évolue notamment avec la mise
en place de la vaccination contre les HPV oncogènes 16 et 18 et le second plan cancer
2009—2013 qui a donné une impulsion nécessaire à sa prise en compte par nos institu-
tions. Même si le pathologiste n’est pas toujours « visible » pour les femmes dans le cadre
du dépistage par frottis et même si le pathologiste a du mal à apparaître comme un
acteur reconnu du grand public dans ce contexte, son rôle est important. En raison de
leur implication, les pathologistes doivent connaître ce nouvel environnement.

L’extension du dépistage organisé à 13 départements

métropolitains et des DOM
Alors que le dépistage du cancer du sein et celui du côlon sont généralisés, celui du cancer
du col atteint spontanément 57,4 % de la population cible des 25 à 65 ans, selon les don-
nées 2005—2009 de l’échantillon permanent inter-régimes des bénéficiaires de la Caisse
nationale d’Assurance Maladie des travailleurs salariés (Epib-CNAMTS) [1]. Il s’étend pro-
gressivement à travers une politique d’appels à projet menée par l’Institut National du
Cancer (INCa). Ces appels à projet « soutien aux actions menées par les associations pour
améliorer le dépistage, la détection précoce, et la prévention des cancers », visent pour
le cancer du col à toucher les 40 % de femmes qui échappent au dépistage par frot-
tis (mesure16, action 16.6) et pour lesquelles se développent des stratégies nouvelles
comme le test HPV par auto prélèvement (Marseille, Indre-et-Loire). La loi no 2004-806 du
9 août 2004 dans son objectif no 48, vise à poursuivre la baisse de l’incidence du cancer du
col de 2,5 % par an en France. Il est mentionné « notamment par l’atteinte d’un taux de
couverture du dépistage de 80 % pour les femmes de 25 à 65 ans et l’utilisation du test de
dépistage du HPV ». La loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) prévoit un ren-
forcement du rôle des sages-femmes en matière de prévention et de dépistage ainsi que
le dépistage systématique du cancer du col chez les femmes enceintes, demandé dans le
rapport du groupe technique de 2006 [2].

夽 Conférence présentée le jeudi 25 novembre 2010 de 12 h 30 à 13 h 00 dans le Grand Amphithéâtre.

Adresse e-mail : marie-cecile.vacher-lavenu@cch.aphp.fr.

0242-6498/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.annpat.2010.07.039
Dépistage du cancer du col utérin : actualités en 2010
Actuellement 13 départements français dont deux
d’outre-mer (DOM) sont engagés dans un dépistage orga-
nisé du cancer du col utilisant les structures de gestion
commune aux 3 cancers, sein, côlon et col. Neuf dépar-
tements (Allier, Cantal, Haute-Loire, Puy-de-Dôme qui
correspondent à la région Auvergne, Cher, Indre-et-Loire,
Maine-et-Loire, La Réunion et le Val-de-Marne) rejoignent
ainsi les 4 départements « pilotes » (Haut-Rhin, Bas-Rhin,
Isère et Martinique). Chaque département doit, de plus,
mettre en place un projet innovant pour toucher les femmes
particulièrement éloignées de la prévention (consultations
décentralisées, travail avec les associations en contact
avec les publics précaires, actions vers les bénéficiaires
de la CMUc, actions dans les territoires enclavés. . .). Deux
millions de femmes vont être touchées par cette extension
du dépistage organisé. C’est un pas important.
Par un communiqué de presse, en date du 10 juin 2010,
pour la première fois, le Ministère de la Santé et des Sports
et l’INCa, en partenariat avec l’Assurance Maladie, la Mutua-
lité Sociale Agricole et le Régime Social des Indépendants,
lancent une campagne nationale de mobilisation contre le
cancer du col utérin. Ces initiatives s’inscrivent dans la
mise en œuvre des mesures 13, 14, 15 et 16 du Plan cancer
2009—2013. On trouvera téléchargeable sur le site de l’INCa
un dossier de presse intitulé « Prévention et dépistage du
cancer du col de l’utérus » du jeudi 10 juin 2010 ainsi que
le dossier « Le cancer du col de l’utérus en France état des
lieux 2010 ».
La Haute Autorité de santé (HAS) à travers son ser-
vice Évaluation Économique et Santé Publique, finalise la
validation, à la demande de la Direction générale de la
Santé, d’une recommandation en Santé Publique sur le
thème du « Dépistage du cancer du col de l’utérus, État
des lieux et recommandations ». Ce document très inté-
ressant, à l’argumentaire fouillé, fait le bilan de toutes
les expériences françaises de dépistage : dépistage organisé
ou communautaire, dépistage individuel ou opportuniste,
dépistage systématique/ciblé. Il propose des perspectives
et des stratégies pour augmenter l’efficacité et l’efficience
du dépistage, des simulations avec les impacts des scenarii.
Tous les aspects, démographie médicale, coût des diffé-
rentes prises en charge, etc.. . .sont abordés. Ce document
témoigne de la nécessité d’une organisation et de la prise
en compte des spécificités de notre pays et de l’état des
lieux. L’essentiel sur — Lettre de la HAS — no 20 Améliorer le
dépistage du cancer du col de l’utérus - témoigne aussi de
la volonté institutionnelle de communiquer sur le sujet.
Ainsi depuis le bilan établi à la mise en place de
l’INCa en 2007 [3], divers documents ont préparé la mise
en place d’un dépistage organisé progressif [4,5]. Le
cahier des charges mis à jour est disponible sur internet :
www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cancer uterus/cctp.pdf.
L’expérience marseillaise en population défavorisée [6]
a mis en évidence la difficulté d’identifier et de motiver
les femmes échappant au dépistage comme le NHS [7]
avait analysé les facteurs influençant la participation
des femmes. L’équipe de Besançon [8] a fait part de la
place du test HPV dans le dépistage primaire en France à
l’instar d’autres pays européens comme l’Italie [9,10]. Les
Observatoires Régionaux de la Santé (ORS) ont contribué
aux différentes enquêtes locales.
La publication du fascicule « Comptes rendus d’anatomie
pathologique : données minimales à renseigner pour une
tumeur primitive. Dispositif d’autorisation des établisse-
ments de santé pour la pratique de la cancérologie.
Traitements, soins et innovations », par l’INCa en décembre
S29
2009, constitue un début dans la standardisation des
comptes rendus. Actuellement l’agence des systèmes
d’information partagés de santé (ASIP), élabore les réfé-
rentiels d’interopérabilité de notre discipline avec les
représentants des différentes composantes dont les réfé-
rentiels pour le recueil des données issues du dépistage du
cancer du col. Un travail de simplification des codes ADICAP
utilisés pour la cytologie gynécologique est en cours et déjà
appliqué dans certains départements pilotes. Les objec-
tifs poursuivis sont un recueil plus simple et l’utilisation
de ce recueil pour les indicateurs définis avec l’INVS pour
l’évaluation des programmes de dépistage.
La vaccination mise en place en 2007 :
points positifs et risques d’effets pervers
Un vaccin contre un cancer constitue une innovation impor-
tante. Il existe actuellement deux vaccins préventifs mis sur
le marché en France : un vaccin dit bivalent car protégeant
contre les HPV de génotype 16 et 18 et un vaccin quadriva-
lent le premier à avoir été mis sur le marché, protégeant
également contre les HPV de type 6 et 11, non cancéri-
gènes mais à l’origine du développement de lésions bénignes
dites « condylomes ». Ces lésions sans risque d’évolution
sont, en revanche, gênantes et difficiles à traiter. Ces vac-
cins préventifs, pour être pleinement efficaces, doivent être
administrés avant les premiers contacts avec les virus. Les
deux vaccins ont obtenu leur autorisation de mise sur le mar-
ché à environ un an d’intervalle, le 29 septembre 2006 pour
le quadrivalent et le 20 septembre 2007 pour le bivalent. La
vaccination a fait l’objet d’une recommandation conjointe
du Comité technique de vaccinations et du Conseil supé-
rieur d’hygiène publique de France (avis du 9 mars 2007)
[11—15]. La population ciblée par cette vaccination se
compose des jeunes filles de 14 ans avant l’exposition au
risque de l’infection HPV, des jeunes filles et jeunes femmes
de 15 à 23 ans (population de rattrapage) qui n’auraient pas
eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l’année sui-
vant le début de la vie sexuelle. La prise en charge par
l’assurance maladie est à hauteur de 65 % sur un coût par
dose de 130 euros. Trois injections sont nécessaires. Avec
9 ans de recul des cohortes suivies, il n’apparaît pas néces-
saire d’effectuer un rappel pour l’instant. On peut regretter
que la mise en place de cette vaccination ne se soit pas
accompagnée d’un repérage et d’un suivi des cohortes de
jeunes filles vaccinées. Actuellement le taux de couver-
ture est légèrement inférieur à 40 % avec seulement 20 %
de vaccination complète. En fait la couverture vaccinale
varie avec l’âge de 15,4 à 27,7 % à 16 ans [1]. Les études
sur le coût-efficacité du choix de la prévention par le vaccin
commencent à être publiées [16].
Les interrogations suivantes ont été soulevées par
les experts multidisciplinaires qui ont étudié le dossier
de commercialisation : risque de désaffection du dépis-
tage par frottis des femmes vaccinées [17] donc risque
d’augmentation secondaire des cancers issus des 30 % de
souches HPV oncogènes non couvertes par les vaccins, effet
transitoire du vaccin avec émergence d’autres génotypes
d’HPV oncogènes, risque de décalage de l’apparition du can-
cer vers un âge plus avancé. De plus la durée de protection
du vaccin reste inconnue. Signalons l’intérêt d’une étude
comme EDITH [18] qui a porté sur la distribution des géno-
types d’HPV en France.
S30
Enfin la mise en évidence d’un bénéfice de la vaccina-
tion HPV chez les 25ans/45ans fera peut-être l’objet d’une
extension d’autorisation de mise sur le marché.
Les pistes de nouvelles stratégies de
dépistage
Il faut garder en tête le cadre particulier du dépistage,
celui de la santé publique. Dans le programme de dépistage
du NHS du Royaume-Uni, [19] 1000 femmes doivent faire
l’objet d’un dépistage pendant 35 ans ou 13 000 femmes
pendant 20 ans pour prévenir un seul décès ce qui repré-
sente 57 000 tests. Le respect strict des recommandations
d’un frottis tous les trois ans au lieu d’un rythme parfois
annuel, aurait « une efficacité presque aussi importante,
un coût environ trois fois plus faible, un coût marginal
par année supplémentaire d’espérance de vie gagnée plus
de 50 fois plus faible et beaucoup moins d’effets délétères
(faux positifs, faux négatifs, sur diagnostics et sur traite-
ments » [www.insee.fr/]. Mais on connaît mal les facteurs
qui influencent la pratique du dépistage [20,6,21]. Malgré
des recommandations européennes [22] les politiques et les
stratégies de dépistage du cancer du col sont très variables
d’un pays européen à un autre [23].
Les conditions d’invitation constituent une préoccupa-
tion importante [24]. Les techniques de frottis milieu liquide
versus conventionnelles ne sont plus au premier plan des
discussions. En revanche, l’utilisation de machines pour une
aide automatisée à la lecture est proposée dans un contexte
d’assurance qualité. Les stratégies de dépistage testées
explorent préférentiellement les moyens de contourner les
comportements d’évitement. Le test HPV par autoprélève-
ment à domicile est une piste prometteuse pour les femmes
réticentes à la pratique du frottis cervical [25—27]. La place
de l’HVP en dépistage primaire après 30—35 ans est une des
pistes privilégiées [28,29]. L’association HPV et frottis en
milieu liquide est une autre option [30,31]. Par ailleurs,
la vaccination modifie le schéma de dépistage des généra-
tions à venir [32]. Elle pourrait permettre un échelonnement
des frottis de trois à cinq ans sur la population vacci-
née. Il existe déjà des pays où le dépistage est organisé
à ce rythme même sur des populations cibles non vacci-
nées.
Conclusion
Le dépistage du cancer du col est revenu sur le devant
de la scène avec la communication institutionnelle,
l’extension progressive du dépistage organisé, la vaccina-
tion, l’arrivée de nouveaux outils d’aide au diagnostic ou
d’autoprélèvement. Le pathologiste est impliqué dans la for-
mulation des items du compte rendu, le codage des lésions,
la transmission de données, le respect du cahier des charges
et des recommandations de prise en charge en cas de frottis
anormal, l’évaluation sans oublier l’indispensable assurance
qualité. C’est l’occasion de mettre en évidence son par-
tenariat dans la chaîne du dépistage. Ses compétences
de morphologiste pour identifier les lésions pathologiques
en cas d’infection virale lui permettent d’effectuer une
synthèse des dossiers anatomocliniques issus du dépistage
entre cytologie et histopathologie et résultats des tests
HPV.
M.-C. Vacher-Lavenu
Conflit d’intérêt
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt concernant
cet article.
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