LEMBAR PENJELASAN

Salam Sejahtera,

Saya Adrian Gabresi Sinulingga, mahasiswa semester VIII Fakultas

Kedokteran Universitas Methodist Indonesia, saat ini tengah melakukan penelitian
yang berjudul “Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Tindakan dengan Kejadian
Dermatitis Kontak Iritan pada Karyawan Pencuci Mobil di Kecamatan Medan
Baru”.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana hubungan tingkat

pengetahuan dan tindakan pegawai pencuci mobil dengan kejadian dermatitis
kontak iritan. Saya mengharapkan keikutsertaan dan kerjasama dari
Saudara/Saudari untuk memberikan jawaban yang sebenar-benarnya dalam
penelitian ini.

Jawaban yang Saudara/Saudari berikan hanya akan digunakan untuk

kepentingan penelitian ini dan tidak akan disalahgunakan untuk maksud-maksud
lain. Identitas Saudara/Saudari akan tetap dirahasiakan dan tidak akan
dipublikasikan. Keikutsertaan Saudara/Saudari dalam penelitian ini sangat saya
harapkan. Partisipasi Saudara/Saudari bersifat bebas dan tanpa ada paksaan.
Saudara/Saudari berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi
apapun. Demikian penjelasan ini saya sampaikan.

Atas partisipasi dan kesediaan Saudara/Saudari, saya ucapkan terima kasih.

Medan, 2016

Adrian Gabresi Sinulingga

 INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti secara terperinci dan jelas tentang
penelitian “hubungan tingkat pengetahuan dan tindakan karyawan pencuci mobil
dengan kejadian Dermatitis Kontak Iritan di Kecamatan Medan Baru ”, maka dengan
ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia diikutkan dalam
penelitian tersebut.

Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, 2017

( )
Kuesioner Pengetahuan dan tindakan tentang Dermatitis kontak Iritan

No. Responden :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan Terakhir :( ) SD ( ) SMP ( )SMA
( ) Diploma ( ) Sarjana
Lama kerja : ..... jam
Pernyataan JAWABAN
Benar Salah
A Pengetahuan (X1)
1. Penyakit kulit dapat terjadi di
tempat kerja
2. Penyakit tersebut sembuh pada
saat di luar pekerjaan dan kambuh
bila kembali ke dalam lingkungan
kerja
3. Bahan pelarut, deterjen, minyak
pelumas, asam, alkali, dan serbuk
kayu dapat menyebabkan penyakit
kulit
4. Tanda-tanda yang perlu diketahui
saat gangguan kulit adalah berupa
gejala utama (nyeri, gatal, eritema,
rasa terbakar, menyengat, dan
ketidak nyamananan),
5. Penyakit kulit bisa mengenai
semua orang
6. Penyakit kulit tidak perlu
ditanggapi serius karena tidak
dapat menyebabkan kematian
7. Karyawan pencucian mobil
memungkinkan untuk mengalami
penyakit kulit
B. Tindakan (X2) YA Tidak
1. Saya setiap bekerja
menggunakan alat
pelindung kesehatan
2. Saya senantiasa menjaga
kesehatan dari bahan-
bahan kerja yang saya
gunakan
3. Saya mengetahui bahwa di
tempat saya bekerja bisa
menimbulkan berbagai
penyakit terutama
penyakit kulit
4. Saya senantiasa
memeriksa kesehatan
kulit saya
5. Saya tidak perduli dengan
keadaan kesehatan kulit
saya
6. Saya tidak perlu
mengetahui bagaimana
cara untuk menjaga
kesehatan kulit saya
7. Saya bekerja sepanjang
hari bahkan tidak perduli
dengan kesehatan kulit
saya
Lembar Observasi Tentang Kejadian Dermatitis Kontak Iritan

C. Kejadian Dermatitis Kontak Ada Tidak ada

Iritan (Y)

1. Kulit terasa pedih,

2. Kulit terasa panas,
3. Iritan pada telapak tangan
4. Iritan pada punggung
5. Kulit terasa terbakar,
6. Kelainan yang terlihat berupa
eritema, edema, bula
7. Kelainan pada edema, bula
8. Kelainan pada bula