ASUHAN KEPERAWATAN PADA......................DENGAN..............................................

DI RUANG ............................. RUMAH SAKIT/PUSKESMAS.........................................

Di susun oleh :
Nama :
Nim :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
PEKAJANGAN-PEKALONGAN
2016
 Format Pengkajian Ibu Nifas (Postnatal)

Asuhan Keperawatan pada......................dengan ...................................................

di Ruang .................................. Rumah Sakit ............................................

I. PENGKAJIAN

Riwayat Keperawatan
Tanggal masuk :
Jam masuk :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosa medis :

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Biodata penanggung jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub dgn klien :

B. Riwayat Kesehatan Umum

1. Riwayat Penyakit Kronis
Hipertensi DM
Asma TBC
Keganasan lain-lain, sebutkan

2. Riwayat kesehatan keluarga (disertai genogram)

Hipertensi DM
Asma TBC
Keganasan lain-lain, sebutkan

3. Riwayat Alergi
obat, sebutkan
cuaca, sebutkan
makanan, sebutkan
lain-lain, sebutkan
 4. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
merokok meminum alkohol
konmsumsi NAPZA lain-lain, sebutkan

5. Riwayat sosial
Kesulitan berhubungan dengan orang lain
Ketidakharmonisan dengan lingkungan sosial
lain-lain, sebutkan

6. Keluhan utama yang dirasakan sekarang:

Sakit kepala berat nyeri pada kaki
Penglihatan gelap/kabur bengkak pada tangan
Nyeri uluhati bengkak pada kaki
Nyeri pada payudara bengkak pada payudara
Nyeri perut lain-lain, ………

Mulai keluhan
Terus menerus saat istirahat
Saat beraktifitas lain-lain,…….

7. Personal hygiene
Masalah yang dialami
Mandi
Gosok gigi
Cuci rambut
Potong kuku
Ganti pakaian :
Lain-lain, sebutkan

8. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik (porsi dan jenis)

BB/TB :
Peningkatan berat badan…….kg
Diit khusus : ada, sebutkan tidak ada
Pola makan : X/hari
Makanan pantang : ada, sebutkan tidak ada
Makanan yang disukai :

9. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

Pola defekasi
Lunak/padat Diare Konstipasi
Berbentuk Ter Hemoroid
InkontinensiBerdarah
Perubahan terbaru, jelaskan :
.
Pola berkemih
Tidak ada masalah Inkontinensia
 Mendesak Nokturia
Sering Disuria
Retensi Berbuih
Kateter
Berdarah Bau
Perubahan terbaru Jelaskan :

10. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan

Pola aktifitas :
Kesulitan dalam beraktifitas : ada, sebutkan
tidak ada
Kontraktur : ada, sebutkan tidak ada
Paralisis : ada, sebutkan tidak ada
Alat bantu mobilisasi : ada, sebutkan tidak ada
Masalah lain :

11. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat dan tidur

Pola tidur : …. jam perhari
Kebiasaan khusus menjelang tidur : ada, sebutkan
tidak ada
Kesulitan tidur : ada, sebutkan tidak ada
Masalah lain :

12. Kebutuhan Peningkatan Pengetahuan masa post partum

personal/perineal hiegiene
memandikan & perawatan tali pusat
nutrisi ibu menyusui
manajemen laktasi
ASI eksklusif
lain-lain, sebutkan

13. Adaptasi psikologis masa post partum, meliputi :

kesiapan menjadi ibu
penerimaan terhadap bayi
Adanya dukungan suami/keluarga
lainnya, sebutkan.................

14. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan (kegiatan ibadah, mitos yang
dipercaya berhubungan dengan post partum)

C. Riwayat Kebidanan/Obstetrik
Status Obstetrikus :P.........A......, post partum hari ke.....
1. Riwayat menstruasi
a. Menarche :
b. Lama haid :
c. Siklus haid :
d. Jumlah :
 e. Keluhan :

2. Riwayat pernikahan
a. Status : menikah/tidak/janda
b. Umur waktu menikah yang pertama kali :
c. Berapa kali menikah :
d. Lama menikah dengan suami yang sekarang :

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Umur Jenis kelamin Kondisi saat ini Kehamilan Persalinan Nifas

4. Riwayat KB
a. Metode KB yang pernah digunakan
b. Lama penggunaan
c. Keluhan
d. Rencana KB yang akan datang

5. Riwayat kehamilan sekarang

a. HPHT : (hari pertama haid terakhir)
b. TP : (taksiran partus)
c. Umur kehamilan : (saat ini)
d. Kehamilan ini direncanakan : Ya Tidak
e. Riwayat ANC (antenatal care) pada kehamilan ini

NO ANC TI T II T III

1. Frekuensi
2. Tempat
3. Keluhan
4. Hasil
5. Pesan
6. Imunisasi TT
 7. Tablet Fe

D. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : .............. mmHg
Suhu : .............. o C
Nadi : .............. x/mnt
RR : ..............x/mnt
BB sekarang : ............. kg
BB sebelum hamil : ………. kg
TB : ............. cm

6. Alat Bantu Yang Digunakan:

Kacamata Gigi palsu
Lensa kontak Alat Bantu dengar
Walker kursi roda
Tongkat Kruk
Lainnya, sebutkan

7. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

a. Kepala & Leher
Kepala :
Bentuk normal/abnormal, sebutkan
Massa
Keluhan tidak ada/ada, sebutkan

Muka :
pucat
cloasma gravidarum

Mata :
Letak : simetris tidak simetris
Konjungtiva : anemis tidak anemis
Sclera ikterik tidak ikterik
Pupil isokor tidak isokor
Reflek terhadap cahaya positif negative
Lain-lain, sebutkan :

Telinga
Letak : simetris tidak simetris
Pina sejajar tidak sejajar
Sekret ada tidak ada
Lain-lain, sebutkan :

Hidung
Letak : simetris tidak simetris
Mukosa hidung lembab kering
 Secret ada, warna…….. tidak ada
Lain-lain, sebutkan :
Mulut & Tenggorokan
Mukosa bibir : lembab kering
Sumbing ya tidak
Lesi ada tidak ada
Masalah gigi : ada, sebutkan tidak ada
Tekstur lidah : lembut kasar
Lain-lain, sebutkan :

Leher
Pembesaran kelenjar limfe ada tidak ada
Pembesaran vena jugularis ada tidak ada
Pembesaran kelenjar tyroid ada tidak ada
Masalah :

b. Dada
Bentuk normal tidak normal,………
Kesimetrisan simetris tidak simetris
Gerakan dada normal tidak normal,…….

Payudara
Letak simetris tidak simetris
Hiperpigmentasi ada tidak ada
Puting susu menonjol inverted
mendatar
Kolostrusm keluar belum keluar
Paru-paru
Respiratory Rate :
Pola pernafasan teratur tidak teratur
Kedalaman pernafasan normal dangkal
dalam
Masalah,……..
Palpasi paru :
Fremitus kanan kiri sama tidak sama
Nyeri tekan ada tidak ada
Perkusi paru
Perkusi paru kiri kanan sonor lainnya,…..
Auskultasi paru bronkovesikuler
ronkhi, lokasi
wheezing
Auskulatasi jantung BJ I,II normal murmur
gallop

c. Abdomen
Diastasis rektus abdominis, lebar dan kedalaman
linea nigra ada tidak ada
strie gravidarum ada tidak ada
luka operasi SC ada tidak ada
 keadaan luka tertutup kasa dan bersih
tertutup kasa dan kotor
tertutup kasa dan terdapat exudat
terbuka dan terdapat exudat
lainnya, sebutkan

Uterus
TFU …….cm
konsistensi lembek keras
posisi ditengah
lateral kanan
lateral kiri
Kandung kemih kosong distensi

d. Genitalia
Varises vagina ada tidak ada
Lokhea rubra serosa
alba
Perineum utuh
terdapat jahitan

Jika terdapat jahitan, kaji REEDA

Redness ada tidak ada
echimocis ada tidak ada
edema ada tidak ada
discharge ada tidak ada
approximate baik tidak baik

Anus normal kelainan, sebutkan

Masalah lain:

e. Punggung
Tulang belakang simetris kifosis
lordosis skoliosis
Masalah lain :

f. Ekstremitas
Bentuk normal kelainan, sebutkan
Capillary refill 2 detik lebih dari 2 detik
Edema ada tidak ada
Varises ada tidak ada
Reflek patella positif negative
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium (tanggal pemeriksaan dan hasil serta nilai normal ditulis)
Prosedur Tgl Indikasi dan Hasil Nilai normal Analisa
Diagnostik / pemeriksaan tujuan
laboratorium

b. Foto rontgen (tanggal pemeriksaan dan hasil ditulis)

c. USG (tanggal pemeriksaan dan hasil ditulis)

 d. Terapi (tanggal, jenis terapi, dosis dan cara pemberian serta fungsi ditulis lengkap)
Nama Obat/
Tgl Cara, Dosis, Cara Kerja Obat, Fungsi dan
cairan Respon Pasien
Terapi Frekuensi Klasifikasi
parenteral

II. PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif (DS)

Data Objektif (DO)

III. ANALISA DATA
1. DS :.……………………………………………………………………

DO : ...................................................................................................

Etiologi : ………………............................................................................
Problem : ………………............................................................................

2. DS :.……………………………………………………………………

DO : ...................................................................................................

Etiologi : ………………............................................................................
Problem : ………………............................................................................

3. DS :.……………………………………………………………………

DO : ...................................................................................................

Etiologi : ………………............................................................................
Problem : ………………............................................................................

IV. PRIORITAS MASALAH (masalah keperawatan ditulis dan disusun berdasarkan

prioritas)
V. RENCANA KEPERAWATAN (diagnosakeperawatan ditulis lengkap dan no sesuai
dengan prioritas masalah)

Nama : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

No Tgl/Jam Diagnosa Rencana Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Keperawatan dan Kriteria Hasil
VI. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

Diagnosa Keperawatan : ..................................................................

TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

Diagnosa Keperawatan : ..................................................................

TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

Diagnosa Keperawatan : ..................................................................

TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis :

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Perkembangan (S O A P) Paraf