Anda di halaman 1dari 18

PRESENTASI KASUS

TINEA UNGUIUM

Disusun Oleh :
Zulfa Tsuraya
112016375

Moderator :
dr. Brahm U. Pendit, Sp.KK

Dipresentasikan tanggal:
29 Oktober 2018

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

PERIODE 15 OKTOBER – 17 NOVEMBER 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA

1
LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul:

TINEA UNGUIUM

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian

program profesi dokter di Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto

Disusun oleh:

Zulfa Tsuraya (112016375)

Jakarta, 29 Oktober 2018


Mengetahui:
Moderator

dr. Brahm U. Pendit, Sp.KK

2
DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN......................................................................................i

DAFTAR ISI ......................................................................................................... ..ii

BAB I STATUS PASIEN .................................................................................. ..4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................ 11

A. Definisi ................................................................................................ 11
B. Epidemiologi ....................................................................................... 11
C. Etiologi ................................................................................................ 11
D. Patogenesis .......................................................................................... 11
E. Gambaran Klinis .................................................................................13
F. Diagnosa. ............................................................................................. 13
G. Diagnosa Banding ............................................................................... 14
H. Pemeriksaan Penunjang.......................................................................14
I. Penatalaksanaan .................................................................................. 15
J. Prognosis ............................................................................................. 17

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 18

3
BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. NEL

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 67 tahun

Alamat : Jl. Gn. Sahari IV/13 RT 08/07 Kel. Gunung Sahari


Selatan

Pekerjaan : Wiraswata

Agama : Islam

Tanggal pemeriksaan : 24 Oktober 2018

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 24 Oktober 2018 pukul 11.34 WIB.

Keluhan Utama :

Kuku jari telunjuk sampai jari kelingking tangan kanan rusak dan rapuh

Keluhan Tambahan :

Tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan kuku jari telunjuk sampai kelingking tangan
kanan rusak dan rapuh sejak kurang lebih 1 tahun sebelum masuk Rumah
Sakit. Kerusakan pertama kali dirasakan pada kuku jari kelingking dan jari
telunjuk tangan kanan pasien. Pasien merasakan kukunya semakin
mengerut, kasar dan bertambah tebal serta berubah warna putih kusam.

4
Pasien juga mengatakan kukunya mudah rapuh. Pasien menyangkal adanya
gatal dan tepi kuku bengkak. Awalnya pasien menganggap keluhannya ini
tidak mengganggu sehingga pasien membiarkannya saja dan hanya
mengerok di bagian kuku yang berwarna putih kusam. Pasien belum pernah
berobat ke dokter atas keluhannya ini namun tidak ada perubahan sehingga
datang ke RSPAD.

Pasien mengaku mandi 2 kali sehari dan sering melakukan pekerjaan


yang berhubungan dengan air seperti mencuci ataupun mengepel. Pasien
juga mengaku sudah tidak bekerja dan hanya beraktivitas di rumah. Pasien
menyangkal kontak dengan penderita penyakit serupa.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada di dalam keluarga pasien yang mempunyai keluhan yang sama

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi :

Berat Badan : 68 kg

Tinggi Badan : 170 cm

IMT : Normal

Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg Nadi: 84 x/menit

: RR : 20x/menit Suhu: Afebris

5
Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Toraks : Simetris saat statis dan dinamis

 Paru : Suara nafas vesikular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

 Jantung : Bunyi jantung I = II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Supel, bising usus (+) normal, hepar & lien tidak teraba
pembesaran

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

IV. STATUS DERMATOLOGIKUS

 Lokasi : Digiti I-V regio manus dextra

 Efloresensi : Hiperkeratosis subungual distal pada digiti II,III,V manus


dextra , permukaan tidak rata dan kasar, berwarna kekuningan dilapisi
dengan skuama halus . Pada digiti IV manus dextra tampak bercak putih
berukuran 0.5 x 1.0 cm berbatas tegas dan permukaan rata.

6
Gambar 1. Regio manus dextra

Gambar 2. Digiti II dan III manus dextra

7
Gambar 3. Digiti IV dan V manus dextra

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan pemeriksaan KOH 20% diambil dari kerokan lesi kuku

Hasil : ditemukan adanya hifa dengan dinding berfilamen, bersekat, dan


arthrospora (+)

Gambar 4. Kerokan lesi kuku; tampak hifa & arthrospora.

8
VI. RESUME

Tn NEL berusia 67 tahun datang dengan keluhan jari tangan kanan


rusak dan rapuh sejak 1 tahun SMRS. Pasien juga merasakan kukunya
semakin mengerut, kasar, berubah warna putih kusam , rapuh, tetapi tidak
gatal, dan tidak bengkak disekitar kuku. Pasien sering melakukan pekerjaan
yang berhubungan dengan air seperti mencuci, memasak ataupun mengepel.

Pada status dermatologis ditemukan hiperkeratosis subungual distal


pada digiti II,III,V manus dextra , permukaan tidak rata dan kasar, berwarna
kekuningan dilapisi dengan skuama halus . Pada digiti IV manus dextra
tampak bercak putih berukuran 0.5 x 1.0 cm berbatas tegas dan permukaan
rata.

Pada pemeriksaan sediaan langsung yang diambil dari kerokan lesi


pada kuku bagian subungual distal dengan larutan KOH 20% hasilnya
ditemukan hifa dan arthrospora.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Tinea Unguium digiti II-V manus dextra

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Tidak ada

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Kultur Agar Saboraud Dextrose

X. PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa:

1. Menjaga kebersihan kuku.


2. Untuk menghindari penularan jangan menggunakan gunting kuku
bersama orang lain.

9
Medikamentosa:

1. Sistemik
o Itrakonazol tablet 2 x 200 mg/hari sesudah makan untuk 1 minggu,
istirahat 3 minggu (dosis denyut) lalu dilanjutkan kembali dosis
denyut selama 3 bulan
2. Topikal
o Siklopiroks 8% dalam bentuk cat kuku

XI. PROGNOSIS

o Quo ad vitam : ad bonam


o Quo ad functionam : ad bonam
o Quo ad sanationam : dubia ad bonam

10
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

TINEA UNGUIUM

A. DEFINISI
Tinea unguium (dermatophytic onychomycosis) adalah infeksi jamur
dermatofita pada kuku. Sedangkan onikomikosis adalah infeksi pada kuku yang
disebabkan oleh jamur dermatofita, jamur non-dermatofita atau yeast.1

B. EPIDEMIOLOGI
Secara epidemiologi lebih banyak ditemukan pada anak-anak atau orang
tua. 1% dari individu yang terkena berumur dibawah 18 tahun dan 50% berumur
lebih dari 70 tahun. Dari segi jenis kelamin, laki-laki lebih banyak dibandingkan
dengan perempuan. 2

C. ETIOLOGI

Penyebab terbanyak tinea unguium adalah Trichopyton rubrumdan


Trichopyton mentagrophytes yaitu sekitar 95%-97%. Pada abad kedua puluh,
Trichopyton rubrum mengakibatkan epidemis tinea unguium, tinea pedis, dan jenis-
jenis dermatophytoses epidermal di negara-negara industri. Penyebab lain yang
jauh lebih sedikit yaitu Epidermophyton floccosum, Trichopyton violaceum,
Trichopyton schoenleinii, dan Trichopyton verrucosum.2

D. PATOGENESIS

Onikomikosis primer disebabkan oleh karena infeksi jamur pada kuku yang
sehat. Probabilitas infeksi terjadi karena suplai vaskuler yang rusak (yaitu dengan
bertambahnya usia, insufisiensi vena kronis, penyakit arteri perifer), setelah trauma
(patah tungkai bawah), atau gangguan persarafan (cedera pleksus brachialis, trauma

11
tulang belakang. Sedangkan onikomikosis sekunder, pada kuku kaki biasanya
terjadi setelah tinea pedis. Pada kuku tangan onikomikosis sekunder setelah tinea
manum, tinea korporis atau tinea kapitis.2
Dermatofita dapat bertahan hidup pada stratum korneum, yang
menyediakan sumber nutrisi bagi dermatofita dan pertumbuhan jamur mycelia.
Infeksi dermatofita melibatkan tiga tahap: perlekatan pada keratinosit, penetrasi
melalui dan diantara sel-sel, dan membangun respon pejamu. Perlekatan jamur
superfisial harus mengatasi berbagai kendala seperti menahan pengaruh sinar
ultraviolet, variasi suhu, dan kelembaban, kompetisi dengan flora normal, dan
sphingosines yang diproduksi oleh keratin agar artrokonidia, elemen infeksius,
dapat melekat pada jaringan keratin.3,4
Selanjutnya adalah penetrasi, spora berkembang dan menembus stratum
korneum lebih cepat daripada deskuamasi. Penetrasi dapat terjadi bila sekresi
proteinase, lipase, dan enzim mukolitik, yang memberikan nutrisi bagi jamur. 3,4
Membangun respon pejamu, tingkat peradangan dipengaruhi baik oleh
status imunologi dan organisme yang terlibat. Deteksi kekebalan dan kemotaksis
untuk inflamasi dapat terjadi melalui beberapa mekanisme. Beberapa jamur
memiliki faktor-faktor kemotaksis berat molekul rendah seperti yang dihasilkan
bakteri. Komplemen lainnya diaktifkan melalui jalur alternatif, untuk menciptakan
turunan faktor kemotaksis.4
Pembentukan antibodi tidak timbul untuk melindungi dari infeksi
dermatofita, pada pasien dengan infeksi yang luas mungkin memiliki peningkatan
titer antibodi. Sebagai alternatif, reaksi tipe IV atau reaksi hipersentsitifitas tipe
lambat, memiliki peran penting dalam melawan dermatofita. Kekebalan seluler oleh
sekresi interferon-γ dari tipe 1 limfosit T-helper. Ini merupakan hipotesis bahwa
antigen dermatofita diproses di sel-sel epidermis langerhans dan disajikan pada
kelenjar getah bening lokal untuk limfosit T. Limfosit T mengalami proliferasi
klonal dan migrasi pada tempat yang terinfeksi jamur.

12
E. GAMBARAN KLINIS

Ada tiga bentuk gejala klinis dari tinea unguium :

1. Bentuk subungual distal


Bentuk ini mulai dari tepi distal atau distolateral kuku. Proses ini menjalar
ke proksimal dan di bawah kuku terbentuk sisi kuku yang rapuh. Kalau proses
berjalan terus, maka permukaan kuku bagian distal akan hancur dan yang terlihat
hanya kuku rapuh yang menyerupai kapur.5
2. Leukonikia trikofita atau leukonikia mikotika
Kelainan kuku pada bentuk ini merupakan leukonikia atau keputihan
dipermukaan kuku yang dapat dikerok untuk dibuktikan adanya elemen jamur. Oleh
kelainan ini dihubungkan dengan Trichophyton mentagrophytes sebagai
penyebabnya.5
3. Bentuk subungual proksimal
Bentuk ini mulai dari pangkal kuku bagian proksimal terutama menyerang
kuku dan membentuk gambaran klinis yang khas, yaitu terlihat kuku dibagian distal
masih utuh, sedangkan bagian proksimal rusak. Biasanya penderita tinea unguium
mempunyai dermatofitosis di tempat lain yang sudah sembuh atau yang belum.
Kuku kaki lebih sering diserang daripada kuku tangan.5

F. DIAGNOSIS

Untuk mendiagnosis tinea unguium selain dari gejala klinis juga dapat
menggunakan pemeriksaan mikroskopik, kultur, dan histopatologi. Oleh karena
onikomikosis bertanggung jawab besar pada distropi kuku, maka pemeriksaan
dengan laboratorium sangat membantu sebelum memberikan pengobatan anti
jamur. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan KOH, hisopatologi,
dan kultur jamur.3

Pemeriksaan histopatologi dengan menggunakan Periodic Acid-Schiff Stain


(PAS) dapat menegakkan diagnosa 41%-93%. Ini lebih sensitif dibanding dengan
menggunakan ether KOH atau kultur jamur. Pada satu penelitian menyatakan
histopatologi 85% lebih sensitif, pencampuran KOH dan kombinasi sentrifugal

13
dengan PAS menunjukkan sensitivitas 57%. Kultur dengan menggunakan
sabouraud agar dengan chloramfenikol dan cycloheximed (Mycosel) agar
menunjukkan sensitivitas 32%. 1

G. DIAGNOSIS BANDING

Sangat penting untuk membedakan tinea unguium dengan berbagai


penyakit lain yang memberikan gambaran klinis yang hampir sama, yaitu kuku
psoriasis, ekzema dan dermatitis kontak, liken planus, serta pakionikia
kongenital.1,2
Pada psoriasis, selain kuku pada umumnya kelainan juga ditemukan pada
bagian kulit lain. Psoriasis kuku memberikan gambaran mirip Onikomikosis
Subungual Distal (OSD). Pada kuku psoriasis sering ditemukan pitting nail dan
tanda onikolisis berupa “oil spot” dan “salmon patch” yaitu warna kuning-
kemerahan, translusen di bawah lempeng kuku dan sering meluas ke hiponikium.
Gambaran ini tidak ditemukan pada tinea unguium.1,2,5
Pada ekzema dan dermatitis kontak, kelainan biasanya terdapat pada lipatan
kuku posterior. Pada dermatitis kelainan pada ujung jari kadang disertai onikolisis.
Pada liken planus dapat ditemukan papul merah ungu yang dapat dilihat di bawah
lempeng kuku dan manifestasi lanjut berupa pterigium. Pakionikia kongenital
memberikan gambaran bagian proksimal lempeng kuku tampak licin, mengkilat
dan melekat pada dasar. Bagian distal terdorong ke atas oleh akumulasi bahan
keratin di bawahnya sehingga bagian lempeng kuku bebas menghadap ke atas.1,4

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan mikologik untuk membantu menegakkan diagnosis terdiri atas


pemeriksaan langsung sediaan basah dan biakan. Bahan diambil dari bagian kuku
yang sakit dan diambil sedalam-dalamnya sehingga mengenai seluruh tebal kuku,
bahan dibawah kuku diambil pula. Pemeriksaan langsung sediaan basah dilakukan
dengan mikroskop , mula mula dengan pembesaran 10x10, kemudian dengan

14
pemeriksaan 10x45. Pemeriksaan dengan pembesaran 10x100 biasanya tidak
diperlukan.5
Sediaan basah dibuat dengan meletakkan bahan diatas gelas alas, kemudian
ditambah 1-2 tetes larutan KOH. Konsentrasi larutah KOH untuk kuku 20%.
Setelah sediaan dicampur dengan KOH, ditunggu 15-20 menit hal ini diperlukan
untuk mekarutkan jaringan. Untuk mempercepat proses pelarutan dapat dilakukan
dengan pemanasan sediaan basah di atas api kecil. Pada saat mulai ke luar uap dari
sediaan tersebut, pemanasan sudah cukup. Bila terjadi penguapan, maka akan
terbentuk kristal KOH, sehingga tujuan yang diinginkan tidak tercapai. Untuk
melihat elemen jamur lebih nyata dapat ditambahkan zat warna pada seiaan KOH,
misalnya tinta Parker superchroom blue black.
Pada sediaan kuku yang terlihat adalah hifa, sebagai dua garis sejajar,
terbagi olhe sekat, dan bercabang, maupun spora berderet (artospora) pada kelainan
kulit lama dan/atau sudah diobati.
Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan
langsung sediaan basah dan untuk menentukan spesies jamur. Pemeriksaan ini
dilakukan dengan menanamkan bahan klinis pada media agar dekstrosa Sabouraud.

I. PENATALAKSANAAN

Seperti penatalaksanaan penyakit jamur superfisial lainnya, maka prinsip


penatalaksanaan tinea unguium menghilangkan faktor predisposisi yang
memudahkan terjadinya penyakit, serta terapi dengan obat anti jamur yang sesuai
dengan penyebab dan keadaan patologi kuku. Perlu ditelusuri pula sumber
penularan.1,6,7
Pengobatan pada tinea unguium yaitu dengan pemberian obat anti jamur
baik secara topikal maupun sistemik. Pengobatan topikal yaitu dengan
menggunakan siklopiroks dan amprolfin. Sedangkan pengobatan sistemik
digunakan anti jamur golongan alilamin seperti terbinafin dan golongan azol seperti
flukonazol dan itrakonazol.1,6,7
Obat topikal

15
Obat topikal berbentuk krim dan solusio, namun sulit untuk penetrasi ke
dalam kuku sehingga kurang efektif untuk pengobatan tinea unguium, namun
masih dapat digunakan untuk superfisial Onikomikosis Superfisial Putih
(OSPT). Obat topikal dengan formulasi khusus dapat meningkatkan penetrasi
obat ke dalam kuku, yakni:
a. Amorolfin : merupakan derivat morfolin yang bersifat fungisidal. Bekerja
dengan cara menghambat biosintesis ergosterol jamur. Untuk infeksi jamur
pada tinea unguium digunakan amorolfin dalam bentuk cat kuku konsentrasi
5% untuk kuku jari tangan, dioleskan satu atau dua kali setiap minggu
selama 6 bulan sedangkan untuk kuku kaki harus digunakan selama 9-12
bulan.
b. Siklopiroks merupakan anti jamur sintetik hydroxypiridone, bersifat
fungisidal, sporosidal dan anti jamur ini mempunyai penetrasi yang baik
pada kulit dan kuku. Untuk pengobatan tinea unguium digunakan
siklopiroks nail lacquer 8%. Setelah dioleskan pada kuku yang sakit, larutan
tersebut akan mengering dalam waktu 30-45 detik, zat aktif akan segera
dibebaskan dari pembawa berdifusi menembus lapisan lempeng kuku
hingga ke dasar kuku dalam beberapa jam sampai kedalaman 0,4 mm dan
hasil pengobatan akan dicapai setelah 24-48 kali pemakaian. Diberikan 2
hari sekali selama bulan pertama, setiap 3 hari sekali pada bulan kedua dan
seminggu sekali pada bulan ketiga hingga bulan keenam pengobatan.
Dianjurkan pemakaian cat kuku siklosporik tidak melebihi dari 6 bulan.
Dibutuhkan ketekunan pasien karena umumnya masa pengobatan panjang.
Meskipun penggunaan obat topikal mempunyai keterbatasan, namun masih
dapat digunakan sebagai pengobatan tinea unguium karena tidak mempunyai
risiko sistemik, relatif lebih murah dan dapat digunakan sebagai kombinasi
dengan oral untuk memperpendek masa pengobatan, selain itu bentuk cat kuku
juga mudah digunakan.

Obat Sistemik
Terapi anti jamur sistemik, meski dikaitkan dengan tingginya angka
kejadian dan peningkatan keparahan efek samping, namun tetap diperlukan

16
untuk pengobatan infeksi tertentu, termasuk tinea manus, kapitis dan unguium.
Obat antijamur baru memberikan lebih banyak pilihan untuk terapi sistemik.1
Obat sistemik yang dapat digunakan untuk pengobatan onikomikosis adalah
flukonazol, itrakonazol, dan terbinafin. Griseofulvin tidak lagi merupakan obat
pilihan untuk tinea unguium karena memerlukan waktu lama, sehingga
kemungkinan terjadi efek samping lebih besar, serta kurang efektif. Derivat
azol bersifat fungistatik tetapi mempunyai spektrum antijamur yang luas,
sedangkan terbinafin bersifat fungisidal tetapi efektivitas terutama pada
dermatofita.1,6,7
- Itrakonazol 200 mg/hari selama 3-4 bulan, atau 400 mg per hari selama
seminggu tiap bulan selama 3-4 bulan, baik untuk penyebab dermatofita
maupun kandida.
- Terbinafin 250 mg/hari selama 3 bulan. Obat ini sangat efektif terhadap
dermatofit, tetapi kurang efektif terhadap Candida.
- Dapat pula diberikan flukonazol 150-300 mg/hari.

Terapi Bedah
Pengangkatan kuku dengan tindakan bedah skalpel selain menyebabkan
nyeri juga dapat memberikan gejala sisa distrofi kuku. Tindakan bedah dapat
dipertimbangkan bila kelainan hanya 1-2 kuku, bila terdapat kontraindikasi
terhadap obat sistemik, dan pada keadaan patogen resisten terhadap obat. Tindakan
bedah tetap harus dikombinasi dengan obat anti jamur topikal atau sistemik.1,6

J. PROGNOSIS
Kondisi ini sulit diobati, dibutuhkan pengobatan dalam waktu yang
panjang.Tinea unguium tahap awal lebih mudah diobati pada orang muda, dan
individu sehat dibandingkan dengan individu yang sudah tua dengan kondisi
kesehatan yang buruk.6

17
DAFTAR PUSTAKA

1. Garg A, Schieke SM. Superficial Fungal Infection. In: Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology
in General Medicine. Volume II. Eight edition.New York: McGraw-Hill; 2012;
p.2292-6.
2. Wolff K, Johnson RA. Disorders of The Nail Apparatus . In: Fitzpatrick’s Color
Atlas And Sypnosis Of Clinical Dermatology.sixth edition . New York:
McGraw-Hill Companies. 2009. p.1016-8
3. Kurniati, CR. Etiopatogenesis dermatofitosis. Jurnal Berkala Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin. 2008;20:243-50.
4. Verna S, Heffernan MP. Fungal Disease. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in
General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2008. p. 1807-
21.
5. Widaty S, Budimulja U. Dermatofitosis. Dalam: Menaldi SLSW, Bramono K,
Indriatmi, penyunting. Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin. Edisi Ke-7. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2018. Hal. 111-4
6. Tosti, Antonella. Onychomycosis. eMedicine Journal.
http://emedicine.medscape.com/article/1105828. Tanggal akses: 26 Oktober
2018.
7. Erwin BL, Styke LT, Kyle JA. Fungus of The Feet and Nails. eMedicine Journal.
http://www.medscape.com/viewarticle/807034_3. Tanggal akses: 26 Oktober
2018.

18