FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No.24 telp. (0411)582104, Fax, (0411)582104
Email : info@stikesnh.ac.id
Pengkajian tgl : Jam :
Tanggal masuk RS : No. RM :
Dari Ruangan : GD IRNA OK/RR Dx. Masuk :
Illation precaution : HIV TB HbSAgLainnya …………
Identitas Nama : Jenis kelamin :L/P
Umur : Status perkawinan :
Agama : Suku / Bangsa :
Pendidikan : Alamat :
Pekerjaan : Penanggung Biaya :
Riwayat Sakit Keluhan utama :
dan Kesehatan
Riwayat keluhan utama:

Riwayat kesehatan sekarang:

Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll) :

Riwayat kesehatan keluarga (Genogram ):

Riwayat pengobatan :

Pengobatan sekarang :

Transfusi Darah : □ Ya, waktu terakhir ........................ jumlah .............cc

Jenis. □ PRC □ WBC □ FFP □ lainnya ……………… ..
Reaksi Transfusi : □ Tidak ada □ Ada, jelaskan .........................................
RiwayatAlergi : □Ya □Tidak, jelaskan .........................................................
ROS Observasi dan Pemeriksaan Fisik (ROS .Review of System)
Pernapasan Pernapasan : x/menit
B1(Breathing) Terapi oksigen : □ Nasal kanul□ ventilator, mode □ lainnya ………….
Irama : □ regular □ irregular
Bentukdada :□ normal □ pigeon chest □ barrel chest □ funnel chest□ Simetris □asimetris
Jalan napas : □ Dispneu □ Kusmaul□ Cheyne stokes □ Iain-lain ......................
Bunyi napas : □ Vesikuler□ Stridor □ Wheezing □ Ronchi □ lainnya .................
Batuk : □ Spontan □ Stimulus dengan suction
Warna bibir/mukosa : □ Pink □ Pucat □ Sianosis
Pengembangan paru: □ Menurun □ Retraksi dada □ Tidak simetris
Penggunaan otot bantu pernapasan: □ bahu diangkat □ tidak simetris □ Pernapasan dada □ Pernapasan perut
Interpretasi AGD :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:

Kardiovaskuler TD : mmHg
B2 (Stood) Nadi : x/menit, kualitas nadi: □ reguler □ irrehuler □ bradikardi □ Takikardi
Irama jantung : □Regular □ Irregular
Nyeri dada : □Ya □ Tidak
Pusing : □Ya □ Tidak
Bunyi jantung : □Normal □ Murmur □ Gallop □ Iain-lain...............
Ictus cordis : Lokasi ……………..
CRT : □< 2 detik □ > 2 detik
Akral : □Hangat □ Panas □ Dingin kering □ Dingin basah
Kulit : Pink □ Pucat □ Jaundice □ Sianosis □ Hangat □ Panas □ Dingin
Kongjungtiva : □Merah □ Anemis □ Pernapasan dada
Oedem : □Tidak □ Generalista, lokasi ………………
Drair / WSD : ………………………….. cc
Interprestasi EKG :
Masalah Keperawatan :

Persyarafan Status mental/kesadaran: □ Komposmentis□ Apatis □ Somnolen □ Sopor□ Koma

B3 (Brain) GCS: Eye: Verbal: Motorik: Total:

Orientasi: Waktu : □ Ya □ Tidak

Orang : □ Ya □ Tidak
Tempat : □ Ya □ Tidak
Situasi : □ Ya □ Tidak
Berbicara : □Jelas □ Kuat □ Afasia□ Disafasia
Refleks fisiologi : □ Patella □ Triceps □ Biceps □ Lain-lain ..........
Istirahat/tidur jam / hari □ Gangguan tidur:
Refleks muntah : □ Ya □ Tidak
Penglihatan (mata)
Pupil : □ Isokor □ Unisokor □ Midriasis □ lain-lain ....
Refleks cahaya : Kanan +/- Kiri +/-
Sclera/konjungtiva : □ Anemis □ Ikterus □ lain-lain .....................
Pendengaran (telinga)
Gangguan pendengaran : □ Ya □ Tidak Jelaskan:
Penciuman (hidung)
Bentuk : □ Normal □ Tidak Jelaskan:
Gangguan penciuman : : □ Ya □Tidak
Masalah Keperawatan:
 Nyeri : : □ Ya □Tidak

Prowkes/Pemicu ……………………….

Pattern/Pola: □ Menetap □ Intermitten □ Situasional

Qualify …………………………………………….
Qualify
Regio…………………………………………….
Scale …………………………………………….
Time …………………………………………….

Gambar

Nyeri mempengaruhi : □ Tidur□ Aktivitas Fisik □ Tugas □ Konsentrasi □ Lain-lain

Masalah Keperawatan :

Perkemihan Kebersihan : □ Bersih □ Kotor

B4 (Bladder) Kateter urin : □ Tidak □ Ya, ukuran:
Urin : Jumlah : Warna : Bau :
Kandung kencing : Membesar : □ Ya □ Tidak
Nyeri tekan : □ Ya □ Tidak
Gangguan : □ Anuria □ Oliguria □ Hematuria □ Proteinuria □ Retensi □ Inkontinensia □ Urgency
□Nocturia□lain-lain: ................................
Hiperprostat: □ Ya □ Tidak
Kebutuhan cairan: cc / BB

Masalah Keperawatan :

Pencernaan Nafsu Makan : □ Baik □ Menurun □ Frekuensi x/hari

BS (Bowel)
Porsi Makan : □ Habis □ Tidak □ Jelaskan: □ Mual □ Muntah
Diet : □ Biasa □ Lunak □ Khusus, Jenis diet …………
Pemenuhan : □ Oral □ NGT, ukuran …………. □ Parenteral
Minum : cc/hari jenis :
Mulut dan Tenggorokan
Mulut : □ Bersih □ Kotor □ Berbau
Mukosa : □ Lembab □ Kering □ Stomatitis
Tenggorokan : □ Sakit menelan / nyeri tekan □ Kesulitan menelan □ Pembesaran tonsil □ Lain-lain :… Abdomen
Perut : □ Tegang □ Kembung □ Acites □ Nyeri tekan, lokasi :
Peristaltik : x/menit
Pembesaran hepar : □ Ya □ Tidak
Pembesaran Lien : □ Ya □ Tidak BAB
Frekuensi : x/menit
Teratur : □ Ya □ Tidak
Konsistensi : □ Padat □ Encer □ Berampas
Bau : Warna :
Masalah Keperawatan :

Musculoskel Kemampuan Pergerakan Sendi : □ Bebas □ Terbatas □ Lainnya ……….

Etal/integument Kekuatan Otot
B6 (Bone) Tonus Otot : ROM

Fraktur : □ Tidak ada □ Terbuka □ Tertutup □ Gips □ Spalak

Kompartemensyndrime : □ Ya □ Tidak
Kulit
Warna kulit : □ ikterus □ Sianosis □ Kemerahan □ Pucat □ Hiperpigmentasi
Turgor : □ Baik □ Sedang □ Jelek
Edema : □ Ada, Lokasi : □ Tidak ada □ Lain-lain : ……….
Dekubitus : □ Tidak □ Ya, Grade …….. Lokasi ……… luas………..
Luka : □ Tidak □ Ya, …….. ……… Lokasi ……… luas………..
Gambar Dekubitus Gambar Luka

Masalah Keperawatan :

Personel Mandi : x/ Sikat Gigi : x/

Hygiene Keramas : x/ Memotong kuku :
Ganti Pakaian :
Masalah Keperawatan :

Psiko-sosio Kecemasan dan ketakutan : □ Tidak □ Ringan □ Sedang □ Berat □ Panik

-spiritual Orang yang paling dekat :
Mekanisme toping : □ Baik □ Merusak diri □ Menarik diri □ Perilaku kekerasan
Konsep diri : □ Gangguan citra tubuh □ Harga diri rendah
Kegiatan Ibadah :
Masalah Keperawatan

Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dan lain-lain)

Terapi

X. MASALAH KEPERAWATAN (NANDA INTERNATIONAL)

□ DOMAIN PENINGKATAN DOMAIN 4: AKTIVITAS/ISTRAHAT DOMAIN 8: SEKSUALITAS
KESEHATAN □ Gangguan Pola Tidur □ Disfungsi Seksual
□ Manajemen Regimen Terapeutik □ Kerusakan Mobilitas Fisik □ Pola Seksual Tidak Efektif
Efektif/Tdk Efektif □ Penurunan Curah Jantung DOMAIN 9 : KOPING/TOLERANSI
□ Pemeliharaan Kesehatan □ Pola Napas Tidak Efektif TERHADAP STRES
Tidak Efektif □ IntoleransiAklivitas □ Cemas
□ .............................................................□ Perfusi jaringan Tidak Efektif □KopingTdak Efektif
DOMAIN 2 : NUTRISI (Spesifik:
□Pola Makan Bayi Tidak Efektif
□Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang
DariKebutuhan
□Ketidakseimbangan Nutrisi:
Lebih DariKebutuhan
□Resiko Ketidakseimbangan Nutrisi
Lebihdari kebutuhan
□ Kekurangan Volume Cairan
□ Resiko Kekurangan Cairan
□ Kelebihan Volume Cairan
□ ………………………………..
DOMAIN 3: ELIMINASI DAN
PELEPASAN
□Retensi Urin
□Inkonfinensia Urin Total
□InkonsnensiaUrin Fungsional
□Inkonsnensia Urin Sires
□Inkonsnensia Urin Dorongan
□Inkonsnensia Urin Refleks
□InkonsnensiaUsus
□ Diare
□Konstipasi
□ ………………………………..
Renal, Serebral, Kardiopulmonal, □ …………………………….
Gastrointestinal, Perrier") DOMAIN 10: PRINSIP HIDUP
□ Kurang Perawatan Diri □Spritual Distress
Berpakaian/Berhias, DOMAIN 11:
Mandi/Kebersihan, KESELAMATAN/PERLINDUNGAN
Makan, Toileting □Risiko Infeksi
□ ………………………….. □Risiko Jatuh
DOMAIN 5: PERSEPSI/KOGNISI □Kerusakan Integritas Kulit (Aktual/Risiko)
□Gangguan Sensori/Persepsi (Spesifik: □Hipotermia
Visual, Auditori. Kinestetik, Gustatori, □Hipertermia
Taktjl) □ ………………………………………
□kurang Pengetahuan (Spesifik! DOMAIN 12: KENYAMANAN
□ Kerusakan Komunikasi Verbal □Nyeri Akut
DOMAIN 6: PERSEPSI DIRI □Nyeri Kronik
□ Putus Asa □Isolasi Sosial
□Harga Diri Rendah □ ……………………………………….
(Kronis/Situasional) DOMAIN 13:PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
□ Gangguan CitraTubuh □ Keterlambatan Tumbuh Kembang
DOMAIN 7: PERAN HUBUNGAN □ …………………………………..
□Konftik Peran Orang Tua
□ Kerusakan Interaksi Sosial
□ ……………………………

CATATAN PERKEMBANGAN

Keadaan umum

JAM
TTV TD
NADI
RR
SUHU
GCS EYE
MOTORIK
VERBAL

DATA PERHITUNGAN BALANCE CAIRAN

Hari /tanggal :
Input :
 Minum : ml (Normal: 2000ml/hr)
 Makan : ml (Normal: 300 ml/hr)
 Infus : ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis
berapa plabot infus)
 Obat-obatan : ml (Amati saat pengkajian )
TOTAL : ml
Output :
  Urin : ml (Normal : 1500ml/kgBB/hr) dicatat perjam
 Feses : ml (Normal : 100 ml/hr)
 Keringat : ml (Normal : 100 ml/hr)
 IWL : ml (Normal : 200ml/kgBB/hr)
 Cairan NGT : ml (amati jumlah intake)
TOTAL : ml

Balance (input-output):

JAM
Minum
Makan
Infus
INPUT Obat
Urine
Feses
Keringat
IWL
Cairan
OUTPUT NGT
Balance
cairan Total

DATA LABORATORIUM
Tanggal Jenis Hasil
dan Jam pemeriksaan pemeriksaan Harga Normal Satuan Interprestasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA :

A. THORAX :
B. USG :
C. CT SCAN :
D. MRI :