PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Pahlawan No.5 Telepon (0362) 22442
Fax. (0362) 21484 Kode Pos. 81117 Singaraja-Bali
E-mail : disdik@bulelengkab.go.id Website : http://disdik.bulelengkab.go.id

Nomor : ( Nomor dari Dinas Pendidikan )

Lampiran : 1 (satu) Gabung.
Perihal : Rekomendasi Pindah Sekolah

Kepada:
Yth. Kepala ( Sekolah Tujuan )
( Nama Kabupaten )

Menunjuk Surat dari Kepala ( Nama Sekolah Asal ), Kecamatan (........) , Kabupaten(.........),
Propinsi (...........) Nomor: ( Nomor Surat Rekomendasi ), Perihal Surat Keterangan Pindah
Sekolah, maka dengan ini kami dapat menyetujui perpindahan siswa yang bersangkutan:

1. Nama : Nama Siswa

2. Jenis Kelamin : L/P
3. Tempat / Tanggal Lahir : ……..
4. Nisn :…….
5. Npsn : ………
6. Kelas : ………

dari( Sekolah Asal ), Kecamatan(........), Kabupaten (.........), Propinsi (.......) Ke ( Sekolah

tujuan ) Kec (.......), Kab(.......). Dengan alasan ( Asalan pindah Sekolah ) dengan persyaratan
terlampir.
Demikian kami sampaikan atas bantuannya kami ucapkan Terima Kasih.

Tanggal ( .....................)

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Buleleng

Dra. Wayan Lugrahini

NIP. 119570923 19841 2 001