KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN (LPMP)

KEPULAUAN RIAU
Jalan Tata Bumi KM. 20 Ceruk Ijuk, Toapaya, Bintan, Kepulauan Riau
Kode Pos 29125
Laman www.lpmpkepri.org
Posel lpmp.kepri@kemdikbud.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB (SPTJ)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................................
Unit Kerja : ................................................................................................................
Kab./Kota : ................................................................................................................

1. Menyatakan benar telah melaksanakan perjalanan dinas sesuai dengan Surat Perintah
Perjalanan Dinas (SPPD)
2. Bukti-bukti perjalanan dinas yang telah saya pertanggungjawabkan adalah benar dan
sepenuhnya merupakan tanggungjawab saya
3. Kerugian Negara akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan saya atas bukti-bukti tersebut
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam,12 April 2017

________________________
NIP