DEMIELINISASI,

NEUROMUSCULAR DAN
NEUROPATI
dr. Rahmawati Akib, Sp.S, M.Kes
CARPAL TUNNEL SYNDROME
DEFINISI
▶ Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan sindrom
yang timbul akibat N. Medianus tertekan di dalam
Carpal Tunnel (terowongan karpal) di pergelangan
tangan, sewaktu nervus melewati terowongan tersebut
dari lengan bawah ke tangan.
EPIDEMIOLOGI
▶ Angka kejadian Carpal Tunnel Syndrome di Amerika
Serikat telah diperkirakan sekitar 1-3 kasus per 1.000
orang setiap tahunnya.

▶ Prevalensi sekitar 50 kasus dari 1.000 orang pada

populasi umum.
EPIDEMIOLOGI
▶ National Health Interview Study (NIHS)
memperkirakan bahwa prevalensi CTS yang dilaporkan
sendiri diantara populasi dewasa adalah sebesar 1.55%
(2,6 juta).
▶ CTS lebih sering mengenai wanita daripada pria dengan
usia berkisar 25 - 64 tahun
▶ prevalensi tertinggi pada wanita usia > 55 tahun,
biasanya antara 40 – 60 tahun.
EPIDEMIOLOGI
▶ Di Indonesia, urutan prevalensi CTS dalam masalah
kerja belum diketahui karena sampai tahun 2001 masih
sangat sedikit diagnosis penyakit akibat kerja yang
dilaporkan karena berbagai hal, antara lain sulitnya
diagnosis.
▶ Penelitian pada pekerjaan dengan risiko tinggi pada
pergelangan tangan dan tangan melaporkan
prevalensi CTS antara 5,6% sampai dengan 15%.
EPIDEMIOLOGI
▶ Penelitian Harsono pada pekerja suatu perusahaan ban
di Indonesia melaporkan prevalensi CTS pada pekerja
sebesar 12,7%.

▶ Silverstein dan peneliti lain melaporkan adanya

hubungan positip antara keluhan dan gejala CTS
dengan faktor kecepatan menggunakan alat dan
faktor kekuatan melakukan gerakan pada tangan.
ETIOPATOGENESIS
▶ Secara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di
dalam dasar pergelangan tangan. Sembilan ruas
tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di dalam
canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi
dari tulang – tulang carpal.
ETIOPATOGENESIS
▶ Tertekannya N. Medianus dapat disebabkan oleh
berkurangnya ukuran canalis carpi, membesarnya
ukuran alat yang masuk di dalamnya (pembengkakan
jaringan lubrikasi pada tendon – tendon fleksor) atau
keduanya.
ETIOPATOGENESIS
▶ N. Medianus terdiri dari serat sensorik 94% dan hanya
6% serat motorik pada terowongan karpal. Namun,
cabang motorik menyajikan banyak variasi anatomi,
yang menciptakan variabilitas yang besar patologi
dalam kasus Capal Tunnel Syndrome
ETIOPATOGENESIS
▶ Beberapa penyebab dan factor-faktor yang
berpengaruh terhadap kejadian carpal tunnel
syndrome antara lain (6,12):
▶ 1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung
menjadi pressure palsy, misalnya HMSN (hereditary
motor and sensory neuropathies) tipe III.
▶ 2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada
lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan .Sprain
pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap
pergelangan tangan.
ETIOPATOGENESIS

▶ 3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi

pergelangan tangan yang berulang-ulang. Seorang sekretaris
yang sering mengetik, pekerja kasar yang sering mengangkat
beban berat dan pemain musik terutama pemain piano dan
pemain gitar yang banyak menggunakan tangannya juga
merupakan etiologi dari carpal turner syndrome.
▶ 4. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.
▶ 5. Metabolik: amiloidosis, gout, hipotiroid - Neuropati fokal
tekan, khususnya sindrom carpal tunnel juga terjadi karena
penebalan
ligamen, dan tendon dari simpanan zat yang disebut
mukopolisakarida.
ETIOPATOGENESIS
▶ 6. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes
mellitus, hipotiroidi, kehamilan.
▶ 7. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.
▶ 8. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia
reumatika, skleroderma, lupus eritematosus sistemik.
▶ 9. Degeneratif: osteoartritis.
▶ 10. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular
untuk dialisis, hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan.
▶ 11. Faktor stress
▶ 12. Inflamasi : Inflamasi dari membrane mukosa yang mengelilingi
tendon menyebabkan nervus medianus tertekan dan menyebabkan
MANIFESTASI KLINIS
▶ Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan
sensorik saja.
▶ Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang
berat.
▶ Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang
merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran
listrik (tingling) pada jari 1-3 dan setengah sisi radial
jari 4 sesuai dengan distribusi sensorik nervus
medianus walaupun kadang-kadang dirasakan
mengenai seluruh jari-jari
MANIFESTASI KLINIS
▶ Komar dan Ford membahas dua bentuk carpal tunnel
syndrome: akut dan kronis.
▶ Bentuk akut mempunyai gejala dengan nyeri parah,
bengkak pergelangan tangan atau tangan, tangan dingin,
atau gerak jari menurun. Kehilangan gerak jari disebabkan
oleh kombinasi dari rasa sakit dan paresis.
▶ Bentuk kronis mempunyai gejala baik disfungsi sensorik
yang mendominasi atau kehilangan motorik dengan
perubahan trofik. Nyeri proksimal mungkin ada dalam
carpal tunnel syndrome
MANIFESTASI KLINIS
▶ Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari.
▶ Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan
lebih berat pada malam hari sehingga sering
membangunkan penderita dari tidurnya.
▶ Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita
memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau
dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih
tinggi.
▶ Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak
mengistirahatkan tangannya
DIAGNOSIS
Berdasarkan :
1) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan
menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus
pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan.
▶ a) Phalen's test

▶ b) Tinel test
Phalen’s maneuver
Tinel’s sign
DIAGNOSIS

▶ d) Flick's sign : Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau

menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau
menghilang akan menyokong diagnosa CTS. Harus diingat bahwa
tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.
▶ e) Thenar wasting : Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan
adanya atrofi otot-otot thenar.
▶ f) Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara
manual maupun dengan alat dynamometer
▶ g) Wrist extension test : Penderita diminta melakukan ekstensi
tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada
kedua tangan sehingga
DIAGNOSIS

▶ dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul

gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong
diagnosa CTS.
▶ h) Pressure test : Nervus medianus ditekan di terowongan
karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu
kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini
menyokong diagnosa.
▶ i) Luthy's sign (bottle's sign) : Penderita diminta
melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau
gelas. Bila kulit tangan penderita idak dapat menyentuh
dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan
mendukung diagnose
DIAGNOSIS
▶ j) Pemeriksaan sensibilitas : Bila penderita tidak dapat
membedakan dua titik (two-point discrimination) pada
jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes
dianggap positif dan menyokong diagnose
▶ k) Pemeriksaan fungsi otonom : Pada penderita
diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang
kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi
nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnose CTS.
▶ Dari pemeriksaan provokasi diatas Phalen test dan Tinel
test adalah test yang patognomonis untuk CTS
DIAGNOSIS

▶ 2) Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)

Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi,
polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah
motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus
tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG
bisa normal pada 31% kasus CTS. Kecepatan Hantar Saraf
(KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang
lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal
latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada
konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten sensorik
lebih sensitif dari masa laten motorik
DIAGNOSIS

▶ 3) Pemeriksaan Radiologi
▶ Pemeriksaan sinar-X terhadap pergelangan tangan dapat
membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti
fraktur atau artritis. Foto polos leher berguna untuk
menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG,
CT-scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif
terutama yang akan dioperasi. USG
▶ dilakukan untuk mengukur luas penampang dari saraf
median di carpal tunnel proksimal yang sensitif dan
spesifik untuk carpal tunnel syndrome
DIAGNOSIS BANDING

▶ 1. Cervical radiculopathy.
▶ 2. Thoracic outlet syndrome.
▶ 3. Pronator teres syndrome.
▶ 4. de Quervain's syndrome.
PENATALAKSANAAN
▶ Penatalaksanaan carpal tunnel syndrome tergantung
pada etiologi, durasi gejala, dan intensitas kompresi
saraf.
▶ Kasus ringan bisa diobati dengan obat anti
▶ inflamasi non steroid (OAINS)
PENATALAKSANAAN

▶ 1) Terapi langsung terhadap CTS

▶ a) Terapi konservatif
▶ 1. Istirahatkan pergelangan tangan.
▶ 2. Obat anti inflamasi non steroid.
▶ 3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan.
Bidai dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam
hari selama 2-3 minggu.
▶ 4. Nerve Gliding, yaitu latihan terdiri dari berbagai gerakan
(ROM) latihan dari ekstremitas atas dan leher yang
menghasilkan ketegangan dan gerakan membujur sepanjang
saraf median dan lain dari ekstremitas atas.
PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN

▶ 5. Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau

hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau
40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal
▶ 6. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat
bahwa salah satu penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin
sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin
100-300 mg/hari selama 3 bulan.
▶ 7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi
pergelangan tangan.
PENETALAKSANAAN

▶ b) Terapi operatif
▶ Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak
mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau
bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya
atrofi otot-otot thenar.
PROGNOSIS
▶ Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif
umumnya prognosa baik.
▶ Bila keadaan tidak membaik dengan terapi konservatif
maka tindakan operasi harus dilakukan.
▶ Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi
karena operasi hanya dilakukan pada penderita yang
sudah lama menderita CTS penyembuhan post
operatifnya bertahap
TARSAL TUNNEL SYNDROME
Neuropati jebakan srf Trauma, lesi desak ruang,
tibialis, blkg med mal Unilateral biomekanis, idiopatik

Umum : nyeri, parestesia Fisik :

Jarang : kelemahan,atrofi Tanda Tinel’s

GAMBARAN KLINIS
Tanda tinel’s
 ANATOMI

Berasal dari akar saraf spinalis L4-S1

Plexus Lumbalis, N. ischiadicus

N. Ischiadicus

n. peroneus
n. kalkaneus n. tibialis
communis
med & lat

n. plantar lat
n. plantar med

Motorik : m.abd.dig min, m.adduktor

Motorik : m.abd.hallucis,m.fleksor dig
hallucis,m.fleksor dig min, interossei
brev,m. fleksor hallucis brev
Sensorik : ½ lat jari 4,Jari 5
Sensorik : jari 1,2,3,½ med jari 4
ANATOMI
•Cab n.ischiadicus,
berjln ke med
pergel kaki lewat
fleksor
n.tibialis retinakulum
(terowongan
tarsal) blkg mal
med

•n tibialis post
•a. tibialis
terowongan tarsal •tendon m.fleksor
halucis longus
•tendon m.fleksor
digitorum longus
 PEMERIKSAAN ELEKTRODIAGNOSTIK

PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN CAMPUARAN &
KONDUKSI SARAF KONDUKSI SARAF
SENSORIK MOTORIK

Demielinating : latensi
distal n.plantar med &
Amplitudo menurun & lat memanjang
melebar Axonal : latensi distal
normal at sdkt
memanjang
EMG

Sulit, sakit

Durasi memanjang
Amplitudo MUAPs besar pd otot2 kaki
TERAPI

•Istirahat/imobilisasi
•Terapi es
•Sepatu yg lbh longgar
konservatif •Orthotic
•latihan
•NSAID
•Steroid inj

operasi •Bedah dekompresi (bedah rilis)

Kaki kanan : menunjukkan atas pronasi
Kaki kiri diperbaiki dg orthotic
Latihan / rehabilitasi
TEKNIK INJEKSI
OPERATIF
RINGKASAN

•Sindrom
•Terowongan
•Tarsal
•Amplitudo melebar
•Latensi distal memanjang
•Amplitudo memanjang
•Potensial spontan
NEUROPATI
DEFINISI
▶ Neuropati adalah gangguan saraf perifer yang meliputi
kelemahan motorik, gangguan sensorik, otonom dan
melemahnya refleks tendon yang dapat bersifat akut
atau kronik.
EPIDEMIOLOGI
▶ Telah terbukti bahwa komplikasi kronis pada DM
umumnya terjadi akibat gangguan pembuluh darah
(angiopati) dan kelainan pada saraf (neuropati).
Laki-laki relatif lebih banyak dari pada perempuan.
▶ Prevalensinya 2400/100.000 (2,4 %) meningkat seiring
bertambahnya usia 8000/100.000 (8%).
EPIDEMIOLOGI
▶ Kerusakan saraf perifer dialami oleh 2,4% populasi di
dunia.
▶ Prevalensi ini akan meningkat 8% seiring
bertambahnya usia.
▶ Penyebab polineuropati yang paling sering dijumpai
adalah polineuropati sensorimotor diabetik, dimana
66% penderita DM tipe 1 dan 59% penderita DM tipe 2
mengalami polineuropati
ETIOLOGI
▶ Adapun etiologi dari neuropati adalah sebagai berikut :
1.Metabolik : Diabetes,penyakit ginjal, porfiria
2.Nutrisional : Defisiensi B1, B6, B12 dan asam folat
3.Toksik (bahan metal dan obat-obatan)
4.Keganasan
5.Trauma: neuropati jebakan
6.Infeksi-inflamasi : Lepra, Difteri
7.Autoimun immune-mediated demyelinating disorders
KLASIFIKASI
1.Polineuropati
▶ Neuropati jenis ini menyebabkan kerusakan fungsional
yang simetris,
▶ biasanya disebabkan oleh kelainan-kelainan difus
yang mempengaruhi seluruh susunan saraf perifer,
seperti gangguan metabolik keracunan, keadaan
defisiensi, dan reaksi imunoalergik.
Polineuropati
▶ Bila gangguan hanya mengenai akar saraf spinalis
maka disebut poliradikulopati dan bila saraf spinalis
juga ikut terganggu maka disebut
poliradikuloneuropati.
▶ Gangguan saraf tepi terutama bagian distal tungkai
dan lengan, sensorik dan motorik.
▶ Gangguan distal lebih dahulu berupa gangguan
sensibilitas berupa gambaran kaus kaki dan sarung
tangan (glove and stocking pattern). Tungkai terkena
lebih dahulu.
Polineuropati
▶ Gangguan saraf otak dapat terjadi pada polineuropati
yang berat seperti kelumpuhan nervus fasialis
bilateral dan saraf-saraf bulbar misalnya
poliradikuloneuropati (Sndrom Guillain Barre).
Polineuropati
▶ Pasien dapat menunjukkan gejala parestesia atau nyeri
pada bagian distal.
▶ Gejala motorik meliputi kelemahan dan distal atrofi
otot.
▶ Neuropati jangka panjang dapat menyebabkan
deformitas pada kaki dan tangan (Pes cavus, tangan
cakar) dan gangguan sensorik berat dapat
menyebabkan ulserasi neuropati dan derfomitas sendi
dan dapat pula disertai gejala otonom.
KLASIFIKASI
2. Radikulopati
▶ Lesi utama yaitu pada radiks bagian proksimal,
sebelum masuk ke foramen intervertebralis
▶ Pada kasus ini dijumpai proses demielinisasi yang
disertai degenerasi aksonal sekunder
▶ Demielinisasi diduga sebagai akibat reaksi alergi
Radikulopati
▶ Gangguan sensorik sangat bervariasi, kadang-
▶ kadang berupa gangguan segmental, pola kaus kaki
dan juga dapat normal tanpa kelainan
▶ Kelemahan otot dapat terjadi pada bagian proksimal
maupun distal pada tungkai. Atrofi tidak begitu nyata
dibandingkan pada poli neuropati.
▶ Refleks-refleks dapat menurun sampai menghilang.
3. Mononeuropati
▶ Lesi bersifat fokal pada saraf tepi atau lesi bersifat
fokal majemuk yang berpisah-
pisah (mononeuropati multipleks) dengan gambaran
klinis yang simetris atau tidak simetris.
Penyebabnya adalah proses fokal misalnya
penekanan pada trauma, tarikan, luka, penyinaran,
berbagai jenis tumor, infeksi fokal, dan gangguan
vascular.
PATOMEKANISME
▶ Mekanisme yang mendasari munculnya nyeri
neuropati adalah: sensitisasi perifer, ectopic discharge,
sprouting, sensitisasi sentral, dan disinhibisi.
▶ Perubahan ekspresi dan distribusi saluran ion natrium
dan kalium terjadi setelah cedera saraf, dan
meningkatkan eksitabilitas membran, sehingga
muncul aktivitas ektopik yang bertanggung jawab
terhadap munculnya nyeri neuropatik spontan.
PATOMEKANISME
▶ Kerusakan jaringan dapat berupa rangkaian peristiwa
yang terjadi di nosiseptor disebut nyeri inflamasi akut
atau nyeri nosiseptif

▶ atau terjadi di jaringan saraf, baik serabut saraf pusat

maupun perifer disebut nyeri neuropatik.
PATOMEKANISME
▶ Secara umum neuropati perifer terjadi akibat 3 proses
patologi yaitu
⚫ degenerasi wallerian, degenerasi aksonal dan demielinisasi
segmental.

▶ Proses spesifik dari beberapa penyakit yang

menyebabkan neuropati masih belum diketahui.
GAMBARAN KLINIS
1. Metabolik
a. Neuropati diabetik
▶ Polineuropati : komplikasi diabetes melitus yang
paling sering terjadi
▶ Gejala & tanda :
-gangguan motorik tungkai lebih sering terkena
▶ daripada tangan
▶ -gangguan sensorik kaos kaki dan sarung tangan
berupa gangguan rasa nyeri & suhu, vibrasi serta
posisi.
GAMBARAN KLINIS

▶ Otonom neuropati :
▶ Gejala & tanda : keringat berkurang, hipotensi ortostatik,
nokturnal diare, inkontinensi alvi, konstipasi, inkontinensi
dan retensio urin, gastroparesis dan impotensi.
▶ Mononeuropati :
▶ Gejala & tanda : terutama mengenai nervi kranialis
(terutama nervi untuk pergerakan bola mata) dan saraf
tepi besar dengan gejala nyeri.
GAMBARAN KLINIS
b. Polineuropati uremikum :
▶ Terjadi pada pasien uremia kronis (gagal ginjal kronis)

▶ Gejala & tanda :

-gangguan sensorimotor simetris pada tungkai &

tangan
-rasa gatal, geli dan rasa merayap pada tungkai dan
paha memberat pada malam hari, membaik bila kaki
digerakkan (restless leg syndrome).
▶ 2. Nutrisional
▶ 3. Toksik
▶ 4. Drug induced
▶ 5. Trauma
DIAGNOSA
1. Berdasarkan anamnesis dan pemfis
▶ gangguan sensorik meliputi parestesia, nyeri,
terbakar,penurunan rasa raba, vibrasi dan posisi
▶ Hilangnya sensasi (getar, posisi/propriosept,suhu, dan
nyeri) pada bagian distal ekstremitas menunjukkan
neuropati perifer
DIAGNOSA
▶ gangguan motorik berupa kelemahan otot-otot
▶ refleks tendon menurun
▶ Fasikulasi

2. Tes Lab
3. Pem. Elektrodiagnosis
▶ Gold standar :
ENMG : degenerasi aksonal &demielinisasi
Biopsi sara
PENATALAKSANAAN
▶ Penatalaksanaan Farmakologik
Terapi kausatif
Neuropati perifer disebabkan oleh banyak penyebab.
Kausa yang paling bisa
ditatalaksanai meliputi diabetes melitus,
hipotiroidisme, dan defisiensi vitamin neurotropik
Adapula obat yang merangsang proteosintesis untuk
regenerasi sel Schwann
diantaranya metilkobalamin (derivat B12)
KOMPLIKASI
1. Komplikasi Saraf DM dikaki dan tungkai bawah
2. Neuropati pada saluran pencernaan
3. Neuropati kandung kemih
PROGNOSIS
▶ Hasil akhir neuropati sangat tergantung pada
penyebabnya.
▶ Neuropati perifer sangat bervariasi dari gangguan
yang reversible sampai komplikasi yang bersifat fatal.
Pada kasus yang paling baik, saraf yang rusak akan
Ber-regenerasi