Auditor : 1.

Bagus Sarfani
2. Fajar
3. Lianda Yusuf
4. Zulfan Helmi

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN TGL/BL/TH.Pelaksanaan 13-11-2018
KESEHATAN KERJA

“TANGGAP DARURAT” KETIDAK

KESE-
NO. KRITERIA KESESAIA KETERANGAN
SUAIAN
N
 KESE- KETIDAK
NO. KRITERIA KESESAIAN KETERANGAN
SUAIAN

1.2.5
1 Petugas yang bertanggung jawab menangani
keadaan darurat mendapatkan latihan dan
diberi tanda pengenal agar diketahui oleh
seluruh orang yang ada di perusahaan
Berdasarkan :
 UUD No. 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan
Bencana. Pasal 26 Ayat (1) setiap orang berhak
mendapatkan pelatihan dalam penyelenggarakan
penanggulangan bencana.
 Keputusan Mentri No. KEP.186/MEN/1999 tentang
Penanggulangan Kebakaran. Pasal 2 Ayat (1) dan (2)
pengurus/pengusaha wajib latihan dan menyelenggarakan
pelatihan penanggulangan kebakaran di tempat kerja.
 KEP.DJPPK NO: KEP.37/DJPPK/XI/2004 tentang
kelengkapan dan identitas AK3

Merujuk :
 SOP Penanggulangan Tanggap Darurat, Dok No.
PR.K3.WA.18 tentang Proses Tanggap Darurat
 IK.K3.WA.18.01 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Huru-Hara
√  IK.K3.WA.18.02 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Kebakaran
 IK.K3.WA.18.03 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Ancaman Bom
 IK.K3.WA.18.04 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Banjir
 IK.K3.WA.18.05 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Gempa Bumi
 IK.K3.WA.18.06 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Putting Beliung
 IK.K3.WA.18.07 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Evakuasi

Keterangan :
Tidak ditemui bukti bahwa petugas/AK3 yang bertanggung
jawab untuk menanggani keadaan darurat sudah mengikuti
pelatihan tanggap darurat dan menggunnakan identitas
pengenal.

2
 KETIDAK
KESE-
NO. KRITERIA KESESAI KETERANGAN
SUAIAN
AN
 Rambu-rambu mengenai keselamatan dan Berdasarkan :
6.4.4  Undang-undang No. 1 Tahun 1970 Pasal 14b.
2 tanda pintu darurat harus dipasang sesuai “Memasang dalam tempat kerja yang dipimpinnya,
dengan standar dan pedoman teknis. semua gambar keselamatan kerja yang diwajibkan dan
(Rasyiddin) semua bahan pembinaan lainnya, pada tempat-tempat
yang mudah dilihat dan terbaca menurut petunjuk
pegawai pengawas atau ahli keselamatan kerja”
 Permenaker No. 05/MEN/1996 tentang Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja Kriteria
audit 6.4.4. “Rambu-rambu K3 harus dipasang sesuai
dengan standard dan pedoman teknis”.
 UUD No. 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan
Bencana. “Rambu-rambu mengenai keselamatan dan
tanda pintu darurat harus dipasang sesuai dengan standar
dan pedoman”
 Peraturan Pemerintahan No. 50 Tahun 2012 Tentang
Penerapan SMK3. Hal 13 Bag. 6 tentang Keamanan
Bekerja Berdasarkan SMK3
√
Merujuk :
 SOP Penerimaan Tanggap Darurat, Dok No.
PR.K3.WA.18 tentang Proses Tanggap Darurat
 IK.K3.WA.18.01 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Huru-Hara
 IK.K3.WA.18.02 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Kebakaran
 IK.K3.WA.18.03 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Ancaman Bom
 IK.K3.WA.18.04 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Banjir
 IK.K3.WA.18.05 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Gempa Bumi
 IK.K3.WA.18.06 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Putting Beliung
 IK.K3.WA.18.07 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Evakuasi

3 Keadaan darurat yang potensial (di dalam atau Merujuk:

6.7.1  Manual SMK3 KAP/K3/MAN/01 Paragraf 3 tentang
di luar tempat kerja) telah diidentifikasi dan Elemen 6 Keamanan Bekerja Berdasarkan SMK3L. Hal. 26
prosedur keadaan darurat tersebut telah √ Bag.4 tentang ProgramTanggap darurat.
(Eko) didokumentasikan.
 IK.K3.WA.18.01-07 Sub Bab 5 (lima) Uraian Prosedur dan
PR.K3.WA18 Prosedur Tanggap Darurat
 KESE- KETIDAK
NO. KRITERIA KESESAIAN KETERANGAN
SUAIAN

Prosedur keadaan darurat diuji dan ditinjau Merujuk :

6.7.2  SOP Penerimaan Tanggap Darurat, Dok No.
4 ulang secara rutin oleh petugas yang PR.K3.WA.18 tentang Proses Tanggap Darurat
berkompeten.  IK.K3.WA.18.01 tentang Intruksi Kerja Penanganan
(Sundana)  Huru-Hara
 IK.K3.WA.18.02 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Kebakaran
 IK.K3.WA.18.03 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Ancaman Bom
√  IK.K3.WA.18.04 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Banjir
 IK.K3.WA.18.05 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Gempa Bumi
 IK.K3.WA.18.06 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Putting Beliung
 IK.K3.WA.18.07 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Evakuasi
Keterangan :
Adanya uraian prosedur yang dicantumkan di semua IK

4
 KETIDAK
KESE-
NO. KRITERIA KESESAI KETERANGAN
SUAIAN
AN
Berdasarkan :
6.7.3  UUD No. 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan
5 Tenaga kerja mendapat instruksi dan pelatihan Bencana. Pasal 45 Ayat (2) Untuk kesiapsiagaan
mengenai prosedur keadaan darurat yang dilakukan pelatihan tentang mekanisme tanggap darurat.
(Oscar) sesuai dengan tingkat risiko.  Keputusan Mentri No. KEP.186/MEN/1999 tentang
Penanggulangan Kebakaran.
 Pasal 2 Ayat (1) dan (2) pengurus/pengusaha
wajib latihan dan menyelenggarakan pelatihan
penanggulangan kebakaran di tempat kerja.
 Pasal 3, 4, 5, dan 6 menjelaskan mengenai
penanggulangan kebakaran berdasarkan tingkat
resiko bahaya kebakaran

Merujuk :
 SOP Penanggulangan Tanggap Darurat, Dok No.
PR.K3.WA.18 tentang Proses Tanggap Darurat
 IK.K3.WA.18.01 tentang Intruksi Kerja Penanganan
√ Huru-Hara
 IK.K3.WA.18.02 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Kebakaran
 IK.K3.WA.18.03 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Ancaman Bom
 IK.K3.WA.18.04 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Banjir
 IK.K3.WA.18.05 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Gempa Bumi
 IK.K3.WA.18.06 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Putting Beliung
 IK.K3.WA.18.07 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Evakuasi

Keterangan :
Tidak ditemui bukti bahwa tenaga kerja mendapat pelatihan
mengenai prosedur keadaan darurat yang sesuai dengan tingkat
risiko.
 KESE- KETIDAK
NO. KRITERIA KESESAIAN KETERANGAN
SUAIAN

Berdasarkan :
6.7.4  Undang-undang No. 1 Tahun 1970 Pasal 14b.
6 Petugas penanganan keadaan darurat “Memasang dalam tempat kerja yang dipimpinnya,
ditetapkan dan diberikan pelatihan khusus semua gambar keselamatan kerja yang diwajibkan dan
(Irham) serta diinformasikan kepada seluruh orang semua bahan pembinaan lainnya, pada tempat-tempat
yang mudah dilihat dan terbaca menurut petunjuk
yang ada di tempat kerja pegawai pengawas atau ahli keselamatan kerja”
 Permenaker No. 05/MEN/1996 tentang Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja Kriteria
audit 6.4.4. “Rambu-rambu K3 harus dipasang sesuai
dengan standard dan pedoman teknis”.
 UUD No. 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan
Bencana. “Rambu-rambu mengenai keselamatan dan
tanda pintu darurat harus dipasang sesuai dengan standar
dan pedoman”
 Peraturan Pemerintahan No. 50 Tahun 2012 Tentang
Penerapan SMK3. Hal 13 Bag. 6 tentang Keamanan
Bekerja Berdasarkan SMK3

Merujuk :
√  SOP Penerimaan Tanggap Darurat, Dok No.
PR.K3.WA.18 tentang Proses Tanggap Darurat
 IK.K3.WA.18.01 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Huru-Hara
 IK.K3.WA.18.02 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Kebakaran
 IK.K3.WA.18.03 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Ancaman Bom
 IK.K3.WA.18.04 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Banjir
 IK.K3.WA.18.05 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Gempa Bumi
 IK.K3.WA.18.06 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Putting Beliung
 IK.K3.WA.18.07 tentang Intruksi Kerja Penanganan
Evakuasi

6
 KETIDAK
KESE-
NO. KRITERIA KESESAI KETERANGAN
SUAIAN
AN
Instruksi keadaan darurat dan hubungan Merujuk :
6.7.5  IK.K3.WA.18.01-07 Sub Bab 5 (lima) Uraian Prosedur dan
7 keadaan darurat diperlihatkan secara jelas / PR.K3.WA18 Prosedur Tanggap Darurat.
menyolok dan diketahui oleh seluruh tenaga
(Lilik) kerja perusahaan. Dokumentasi :
 Video safety brieng yang sering dipaparkan pada saat
√ sebelum acara / kegiatan di PT PLN (Persero) UIW Aceh
dimulai.