BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ni ketut sarti
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kubu, Karangasem
Agama : Hindu
Bangsa/Suku : Indonesia/Bali
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 1 November 2018
Tanggal Pemeriksaan : 8 November 2018

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Sesak napas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan rujukan dari RSUD Karangasem ke UGD RSUP
Sanglah dengan keluhan sesak napas. Pasien mengeluh sesak napas sejak tiga hari
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan sesak dikatakan muncul perlahan disertai
rasa berat di dada. Keluhan sesak dikatakan seperti tertekan benda berat. Pasien
mengatakan sesak bertambah berat saat pasien beraktivitas, tetapi membaik
dengan posisi duduk. Pasien mengatakan keluhan sesak pertama kali dirasakan
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, yaitu pada tanggal 29 Oktober 2018.
Pasien mengatakan sesak juga dirasakan saat pasien tidur sehingga pasien lebih
sering duduk.
Pasien juga mengeluh adanya nyeri dada kanan yang dirasakan hingga ke
bahu. Nyeri dirasakan menjalar dan seperti tertindih benda berat. Nyeri hanya
dirasakan sesekali. Nyeri membaik saat pasien duduk dan bersandar. Riwayat
batuk lama dan batuk berdarah disangkal pasien. Riwayat batuk dengan dahak
 berwarna kuning juga disangkal pasien. Riwayat demam sebelumnya disangkal
oleh pasien. BAB dan BAK dikatakan baik. Keluhan nyeri perut, mual, muntah,
dan bengkak pada seluruh tubuh disangkal oleh pasien.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki gejala demam ataupunbatuk sebelum
sesak. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang diketahui sejak 1 tahun ini, namun
pasien tidak berobat secara rutin. Pasien hanya mengonsumsi obat tensi apabila
merasa pusing dan tidak enak badan. Riwayat sakit kuning, batuk lama disangkal
pasien. Riwayat diabetes, penyakit ginjal dan jantung disangkal pasien.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien. Riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
jantung dan asma pada keluarga disangkal oleh pasien .

e. Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Sebelum sakit, pasien
mengatakan merupakan pribadi yang aktif. Namun semenjak sakit, pasien
mengatakan mengalami penurunan aktivitas sehingga tidak begitu aktif dalam
melakukan pekerjaan. Riwayat merokok, minuman alkohol, dan konsumsi obat-
obatan terlarang disangkal pasien.

Follow up tanggal 8/11/18

Pasien mengatakan sesak sudah sangat berkurang semenjak menjalani
prosedur WSD pada tanggal 5/11/18. PAsien sudah bisa tidur tanpa merasa sesak
ataupun berat pada dadanya. Pasien merasakan nyeri pada luka tempat
pemasangan WSD. Riwayat demam disangkal. Makan minum baik. BAK dan
BAB baik (pakai pampers). Batuk tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Status Present
Tensi : 110/800 mmHg
Nadi : 84 x/mnt reguler, kuat angkat
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu aksila : 36,0 o C
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 150 cm
BMI : ?? kg/m2
Status General
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Ikterus -/-, Reflek pupil
+/+ 3/3mm isokor, Edema palpebra -/-
Telinga : Daun telinga N/N, Sekret (-), Pendengaran normal
Hidung : Napas cuping hidung (-), Epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), oral candidiasis (+)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Faring hiperemi (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris statis dinamis
Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas atas : Intercostal II
Batas kanan : Parastrenal line (D)
Batas kiri : 2 jari di kiri Mid clavicula line (S)
Batas Bawah : ICS V
Auskultasi : S1S2 Normal, regular, murmur (-)
 Pulmo :
Inspeksi : Simetris, statis dinamis
Palpasi : Tactile fremitus Normal Normal
Menurun Normal
Menurun Normal
Perkusi : Sonor Sonor
Redup Sonor
Redup Sonor
Auskultasi : Vesikuler + + Rhonki - -
- + - -
- + - -
Wheezing - -
- -
- -
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar teraba 2 jari bawah processus xyphoideus,
lien tidak teraba, nyeri tekan(-)
Perkusi : Timpani(-), ascites (+), nyeri ketok CVA(-)
Inguinal : Pembesaran kelenjar (-)
Genitalia : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Hangat +/+ Edema +/+

+/+ +/+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah Lengkap (7/11/2018)
Parameter Hasil Satuan Nilai Keterangan
Rujukan
3
WBC 10,75 10 /µL 4,1 - 11,0
RBC 3,68 106/µL 4,00 - 5,20 Rendah
 HGB 8,46 g/dL 12,0 - 16,0 Rendah
HCT 30,34 % 36,0 - 46,0 Rendah
MCV 82,47 Fl 80,0 - 100,0
MCH 3,02 Pg 26,0 - 34,0 rendah
MCHC 27,92 g/dL 31,0 - 36,0 Rendah
PLT 613,92 103/µL 140 – 440 Tinggi
RDW 14,43 % 11,6 - 14,8
MPV 5,72 fL 6,80 – 10,0 Rendah
b. Kimia Klinik (Tanggal 6/11/2018)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
BUN 8,80 mg/dL 8,00 - 23,00
Kreatinin 1,13 mg/dL 0,50 – 0,90 Tinggi
Serum Iron (SI) 17,58 µg/dl 65-171 Rendah
TIBC 161,00 µg/dl 261,00-478,00 Rendah
Ferritin 158,00 ng/ml 30-100 Tinggi

GFR= ( 140-umur ) x berat badan ( kg ) = (140-60)x60 = 5400 = 58,9

72 x creatinin serum 72 x 1,13 822,96
Tes Rivalta tgl 1/11/18

c. Foto Thorax AP (Tanggal 3/11/2018)

Foto Thorax PA (7/11/18)

Cor : tak dapat dievaluasi batas kanan tertutup perselubungan

Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskuler normal
Tampak perselubungan pada hemithoraks kanan dengan pelebaran pleural space
kanan
Sinus pleura kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Diaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Tampak terpasang kateter denga tip terproyeksi setinggi ICS 7 kanan posterior
Kesan:
Dibandingkan dengan poto sebelumnya tgl 4/11/2018 :

Efusi pleura kanan kesan berkurang

Terpasang kateter denga tip terproyeksi setinggi ICS 7 kanan posterior tak
tampak komplikasi pemasangan

d. USG Abdomen Bawah (7/11/18)

 Hepar: Ukuran tidak membesar, permukaan licin, sudut tajam, tepi rata, sistem
vasculer dan bilier tampak normal, echoparenchym di luar lesi normal, tampak
lesi isoechoic berdinding tebal batas tegas batas terukur 5,7x2,6 cm pada tepi
segmen 7 (berbatasan dengan diafragma kanan)
GB: Ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu/sludge
Lien: Ukuran normal, echoparencym normal, tak tampak SOL
Pankreas: Ukuran normal, echoparencym normal, tak tampak SOL
Ginjal Kanan: Ukuran mengecil, echocortex meningkat, batas sinus cortex jelas,
pelviocalyceal sistem melebar ringan, tak tampak batu /massa /kista
Ginjal Kiri: Ukuran normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas,
pelviocalyceal sistem tidak melebar, tak tampak batu /massa /kista
Buli: Terisi urine cukup, dinding buli tak tampak menebal, tak tampak batu/massa
Uterus: Ukuran normal, echo parenkim normal, tak tampak SOL
Adnexa Kanan kiri: tidak tampak kista/nodul/massa
Paraorta: Tak tampak pembesaran KGB
Tak tampak echocairan bebas pada cavum abdomen dan cavum pelvis, dan cavum
pleura kanan

Kesan:
Tampak lesi isoechoic berdinding tebal batas tegas batas terukur 5,7x2,6 cm
pada tepi segmen 7 (berbatasan dengan diafragma kanan) dd/1. lesi pleura
(empyema)

 abses hepar

 Efusi pleura kanan

 Chronic kidney disease dengan Contracted kidney kanan

 Hidronefrosis ringan kanan

 Ascites

V. DIAGNOSIS
 1. Efusi pleura dextra dd emphyema paru
2. obs. trombositosis e.c susp reaktif
3. AKI dd ACKD prerenal on CKD e.c susp PVC
a. anemia ringan NN
b. hipertensi stage I

VI. PENATALAKSANAAN
a. Terapi :
1. Infus NaCL 0.9% 12 tpm
2. Diet CKD 1800 kkal/hari + 45 gram protein/hari
3. Amlodipin 5 mg tiap 24 jam IO
4. Valsartan 80 mg tiap 24 jam IO

b. Planning Diagnostik
1. cek cairan pleura

c. Monitoring
1. Keluhan
2. Vital Sign
3. Keseimbangan Cairan

d. Prognosis
1. Ad vitam : dubius ad malam
2. Ad functionam : dubius ad malam
3. Ad sanationam : dubius ad malam