Anda di halaman 1dari 14

PRESENTASI KASUS NON-PSIKOTIK

“Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)”

Dosen Pembimbing:
dr. Hilma Paramita, Sp.KJ

Disusun oleh :

Arya Yunan P. G4A016125


Bara Kharisma G4A016136
Arina Khairunisa G4A016138

SMF ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
BANYUMAS

2018
LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS NON-PSIKOTIK


“Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)”

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik


di bagian Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas

Telah disetujui dan dipresentasikan


pada tanggal : November 2018

Disusun oleh:
Arya Yunan P. G4A016125
Bara Kharisma G4A016136
Arina Khairunisa G4A016138

Purwokerto, November 2018


Dosen Pembimbing

dr. Hilma Paramita, Sp.KJ


KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT atas berkat,
rahmat, hidayah dan inayah-Nya, sehingga Presentasi Kasus Non Psikotik
berjudul Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi ini dapat diselesaikan.
Presentasi kasus ini merupakan salah satu tugas di SMF Ilmu Kesehatan
Jiwa. Penyusunan kasus ini memiliki banyak kekurangan. Oleh karena itu
penyusun mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan penulisan di masa yang
akan datang.
Penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada: dr. Hilma Paramita,
Sp.KJ selaku dosen pembimbing, dokter-dokter spesialis jiwa di SMF Ilmu
Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas, orangtua serta keluarga penulis atas doa, dan
dukungan yang tidak pernah henti diberikan kepada penulis dan rekan-rekan co-
assisten Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa atas semangat dan dorongan serta
bantuannya. Semoga presentasi kasus ini dapat memberikan manfaat bagi semua
pihak.

Purwokerto, November 2018

Penulis
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Agama : Islam
Alamat : Banteran RT 01/RW03, Wangon
Pekerjaan : Pedagang Bakso
Pendidikan : SMP
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah
Tanggal Berobat : 08 November 2018

II. IDENTITAS NARASUMBER 1 (ALLOANAMNESIS) :


Nama : Ny. S
Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Banteran RT 01/RW03, Wangon
Hubungan : Istri pasien

III. RIWAYAT PSIKIATRI


Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 8
November 2018 di Poli Jiwa RSUD Banyumas.
A. Keluhan Utama
Merasa cemas dengan kondisi keluarganya
B. Keluhan Tambahan
Kepala pusing seakan mau terjatuh
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis
Pasien diantar oleh istrinya kePoli Jiwa RSUD Banyumas sejak
bulan Juni 2018 dengan keluhan pasien tampak gelisah dan tampak
sedih sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Istri pasien
mengatakan bahwa pasien sering gelisah dan mondar-mandir di dalam
rumah. Pasien kesulitan untuk aktivitas sehari-hari seperti makan dan
minum, sehingga perlu dibantu. Pasien juga terlihat sulit untuk tertidur.
Istri pasien kemudian mengantar pasien ke Poli Jiwa RSUD Banyumas
untuk menjalani pengobatan.
Setelah beberapa bulan menjalani terapi di RSUD Banyumas,
saat ini pasien tampak lebih tenang (sudah tidak mondar-mandir).
Terkadang pasien masih tampak cemas dan mengeluhkan kepala
pusing. Pasien sudah bisa melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan
dan minum sendiri.

Autoanamnesis
Pasien diantar oleh istrinya ke Poli Jiwa RSUD Banyumas sejak
bulan Juni 2018 dengan keluhan merasa gelisah dan sedih sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan pada bulan
Mei lalu merasa cemas dan sedih selama seminggu sebelum masuk RS.
Pasien merasa dirinya tidak berguna, karena kepikiran terus, pasien
merasa gelisah dan kesulitan untu tidur. Pasien sering merasa kepala
pusing seakan mau terjatuh dan perutnya terasa kembung.
Pasien terus memikirkan akan kondisi ekonomi keluarganya,
mengingat ketiga anaknya bersekolah dan pasien meminjam uang
kesana-sini. Pasien berprofesi sebagai tukang bakso dan kepikiran akan
banyaknya saingan dalam berjualan. Semenjak jalan di area
pemukimannya teraspal, banyak tukang bakso lainnya yang
berdatangan untuk berjualan disana .Pemasukan harian pasien menjadi
semakin berkurang karena banyaknya saingan dalam berjualan.
Setelah beberapa bulan menjalani terapi di RSUD Banyumas,
saat ini pasien merasa lebih tenang tidak terlalu gelisah dan sedih
dibandingkan dulu. Keluhan perut kembung sudah tidak ada. Namun
terkadang bila kepikiran masalah ekonomi, pasien merasa kembali
merasa pusing seakan mau terjatuh. Pasien mengatakan sudah bisa
melakukan aktivitas seperti makan, minum dan mandi.

D. Riwayat Penyakit Dahulu


1. Psikiatri
Belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
2. Medis Umum
a. Hipertensi (-)
b. DM (-)
c. Penyakit Jantung (-)
d. Alergi / Asma (-)
e. Kejang dan kejang demam (-)
f. Trauma Kepala (-)

3. Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol, dan Zat adiktif


Penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, dan rokok
disangkal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Opname : riwayat opname disangkal
b. Riwayat penggunaan obat : obat dari poli jiwa RSUD
Banyumas sejak Juni
2018
c. Riwayat trauma kepala : disangkal
d. Riwayat penyakit neurologis : disangkal

5. Kesimpulan Riwayat Dahulu


Yang mendahului penyakit
a. Faktor organik : Tidak didapatkan
b. Faktor psikososial : Saingan dagang bertambah
c. Faktor predisposisi : pemasukan keuangan berkurang
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Gejala serupa yang dialami oleh pasien pada orang tua pasien
disangkal.
F. Silsilah keluarga

Keterangan :
: laki laki
: perempuan
: pasien
: meninggal

G. Anamnesis Sistem
Jantung : Berdebar-debar (-), terasa panas (-)
Susunan Saraf Pusat : Pusing (+), kejang (-), kesemutan (-)
Respirasi : Batuk (-), sesak nafas (-)
Digesti : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)
Uropoetika : Nyeri pinggang, sering BAK
Integumentum : Gatal (-), berkeringat dingin (+)
Muskuloskeletal : Myalgia (-)

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


A. Masa Prenatal dan Perinatal
Tidak diketahui.
B. Masa Kanak Awal (Sampai Usia 3 Tahun)
Tidak diketahui
C. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien memiliki banyak teman di desanya. Pasien mudah
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.
D. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Saat memasuki remaja, tidak pernah melakukan perbuatan yang
bertentangan dengan norma yang berlaku di lingkungan sekitar.
E. Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pasien adalah seorang tamatan SMP
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai tukang bakso
3. Riwayat Keagamaan
Beragama Islam, pasien tidak rajin ke masjid.
4. Riwayat Perkawinan
Menikah dengan 1 istri dan mendapatkan 3 orang anak.
5. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah memiliki riwayat militer.
6. Riwayat Hukum
Pasien belum pernah terlibat masalah hukum.
7. Aktivitas Sosial
Pasien berinteraksi baik dengan lingkungan sekitar dan sering
mengikuti kegiatan keja bakti
8. Status Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga yang berekonomi menengah
kebawah
9. Kebiasaan
Kebiasaan tidak memiliki kebiasaan tertentu
10. Situasi Hidup Sekarang
Saat ini pasien melakukan aktivitas sebagai tukang bakso sepert
biasanya.
11. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memiliki riwayat pelecehan seksual di masa lampau.
V. KESIMPULAN ANAMNESA
Pasien datang kontrol rutin ke Poli Jiwa RSUD Banyumas pada
tanggal 8 November 2018 dengan keluhan pikiran terasa penuh. Keluhan ini
muncul Banyumas sejak bulan Juni 2018. Pasien juga mengeluhkanb kepala
pusing seakan mau terjatuh Pasien terus memikirkan akan kondisi ekonomi
keluarganya, mengingat ketiga anaknya bersekolah dan pasien meminjam
uang kesana-sini. Pasien berprofesi sebagai tukang bakso dan kepikiran akan
banyaknya saingan dalam berjualan. Semenjak jalan di area pemukimannya
teraspal, banyak tukang bakso lainnya yang berdatangan untuk berjualan
disana .Pemasukan harian pasien menjadi semakin berkurang karena
banyaknya saingan dalam berjualan.

VI. PEMERIKSAAN
A. Pemeriksaan fisik
1. Vital Sign dan Antropometri
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 84 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 20 kali /menit
d. Suhu badan : 36,7ºC
2. Status Generalis
a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis -/- sklerai ikterik
-/- , pupil bulat isokor 3/3 mm
c. Hidung : Nafas cuping hidung -/-
d. Mulut : Sianosis -/-
e. Paru
Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan
tidak ada
f. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di SIC V LMC
sinistra
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dekstra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising jantung tidak
ada
g. Abdomen
Inspeksi : Simetris, venektasi tidak ada, sikatrik
tidak ada, massa tidak ada
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Defans muskular tidak ada, nyeri tekan
epigastrium tidak ada, tidak teraba
massa, hepar tidak teraba membesar,
limpa tidak teraba
h. Ekstremitas : Edema -/- , sianosis -/-, KM 5/5/5/5
i. N.Cranialis : III, IV, VI VII, XII dalam batas normal

B. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan umum
a. Penampilan : Tak tampak sakit jiwa
b. Pandangan mata : Hidup
2. Kesadaran : Kompos mentis, tidak berubah
3. Sikap : Kooperatif
4. Tingkah Laku : Normoaktif
5. Orientasi
a. Tempat : Baik
b. Orang : Baik
c. Waktu : Baik
d. Suasana : Baik
6. Proses pikir
a. Bentuk pikir : Realistik
b. Isi pikir : Waham (-)
c. Progresi pikir : Koheren, relevan
7. Roman muka : Normomimik
8. Mood : Cemas
9. Afek : Appropriate
10. Gangguan persepsi : Halusinasiauditorik (-)
Halusinasi visual (-)
11. Hubungan jiwa : Baik
12. Perhatian : Mudah ditarik mudah dicantum
13. Gangguan memori : - (pasien dapat mengingat memori
jangka pendek dan jangka panjang)
14. Gangguan inteligensia : - (pasien dapat menjawab sesuai dengan
pendidikan dan usia)
15. Insight/Tilikan : Derajat VI (Tilikan sehat/baik)

VII. Sindrom-Sindrom
A. Sindrom anxietas
a. Gejala otonom (keluhan gastrointestinal)
b. Perasaan cemas dan khawatir
c. Sering monda mandir
d. Keluhan fisik lain (pusing)
B. Sindrom Depresi
a. Sulit tidur
b. Sedih, merasa tidak berguna
c. Tidak semangat

VIII. Diagnosis Banding


1. Gangguan Panik (F41.0)
2. Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
3. Gangguan Anxietas Campuran Lainnya (F41.3)
IX. Diagnosis Multiaxial
Axis I : Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)
Axis II : Gangguan Kepribadian Cemas (F60.6)
Axis III :-
Axis IV : Ekonomi, maslaah keluarga
Axis V : GAF 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

X. Penatalaksanaan
A. Terapi Biologis (Farmakoterapi)
1. Anti Depresan : Fluoxetin 1x20 mg
2. Anti Anxietas : Alprazolam 2x0.5 mg (tapering off)
B. Terapi Psikososial
1. REBT (Rational Emotiion Behaviour Therapy) tiap minggu
sebanyak 8 sesi
2. Memberikan dukungan dan motivasi supaya pasien dapat
mengurangi kecemasan terhadap gejala yang didapatkan pasien
tanpa obat
3. Memberi dukungan dan motivasi terhadap pasien agar lebih
percaya diri
4. Memberikan dukungan dan motivasi agar pasien tidak terus
menerus memikirkan segala sesuatu secara berlebihan.
5. Memberi pengertian kepada pasien bahwa semua manusia pasti
mempunyai masalah yang harus dihadapi dengan pikiran jernih.
C. Edukasi
1. Memberi pengertian mengenai rencana pengobatan, fungsi dan
dampak obat kepada pasien
2. Edukasi memulai gaya hidup teratur dan sehat, agar tidak
ketergantungan dengan obat
3. Pasien harus menjalani komunikasi yang baik dengan keluarga
supaya tidak memendam segala permasalahan sendiri.
XI. Prognosis
1. Premorbid
Indikator Pasien Prognosis
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak Bonam
Pola Asuh Keluarga Baik Bonam
Kepribadian Premorbid Kepribadian Dubia
cemas
Stressor Psikososial Tidak ada Bonam
Sosial ekonomi Tidak ada Bonam
Riwayat penyakit yang sama Tidak ada Bonam

2. Morbid
Indikator Pasien Prognosis
Onset usia Dewasa Dubia
Jenis penyakit Non psikotik Bonam
Perjalanan penyakit Baik Bonam
Kelainan organik Tidak ada Bonam
Respon terapi Baik Bonam

Kesimpulan prognosis : dubia ad bonam


KESIMPULAN

1. Seorang laki-laki, berusia 47 tahun, beragama katolik, suku Jawa,


pendidikan terakhir S1, sudah menikah dan bekerja sebagai seorang calo.
2. Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas bersama anaknya pada
tanggal 7 Juli 2018 dengan keluhan pikiran terasa penuh.
3. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
4. Diagnosis Multiaxial
a. Axis I : Gangguan campuran anxietas dan depresi (F41.2)
b. Axis II : Gangguan kepribadian dissosial (F60.2)
c. Axis III : Tidak didapatkan
d. Axis IV : Masalah dengan “Primary Support Group” (Keluarga)
e. Axis V : GAF 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)
5. Terapi
a. Terapi farmakologis
Anti Depresan : Fluoxetin 1x20 mg
Anti Anxietas : Alprazolam 2x0.5 mg (tapering off)
b. Terapi non-farmakologis
Berupa terapi psikosisial dengan memberikan dukungan dan
motivasi supaya pasien dapat mengurangi kecemasan dan tidak terus
menerus memikirkan segala sesuatu secara berlebihan. Selain itu, juga
perlu memberikan edukasi mengenai gaya hidup teratur dan sehat,
agar tidak ketergantungan dengan obat tidur, serta pasien harus
menjalani komunikasi yang baik dengan keluarga terutama istri dan
anaknya supaya tidak mengalami kecemasan.
6. Prognosis Dubia ad Bonam