Anda di halaman 1dari 6

CHECKLIST DATA REGULASI DAN DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Standar
Standar Regulasi EP Ada (√) Tidak (√)
Terkait
PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Pedoman/Panduan/SPO: Direktur RS
membentuk komite/tim PMKP atau bentuk
TKRS 11 &
organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan 1 √
TKRS 11.2
sesuai peraturan perundang-undangan
termasuk uraian tugas
Pedoman/Panduan/SPO: Direktur RS
menetapkan penanggung jawab data di 2 √
PMKP 1 masing-masing unit kerja
Dokumen: Individu didalam komite/tim
PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan √
3
penanggung jawab data telah dilatih dan (Direktur/Eta)
kompeten
Dokumen: Komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya telah melaksanakan 4 √
kegiatannya
Pedoman/Panduan/SPO: Rumah sakit
mempunyai pedoman peningkatan mutu dan √
TKRS 4 EP 1 1
keselamatan pasien sesuai dengan referensi (Direktur/Eta)
terkini
Dokumen: RS mempunyai referensi yang
PMKP 2 dipergunakan untuk meningkatkan mutu √
2
asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen (Direktur/Eta)
yang lebih baik
Dokumen: Komite medis dan komite

keperawatan mempunyai referensi 3
(Direktur/Eta)
peningkatan mutu asuhan klinis terkini
Pedoman/Panduan/SPO: Rumah sakit

mempunyai regulasi sistem manajemen data 1
(Direktur/Eta)
program PMKP yang terintegrasi
Dokumen: Rumah sakit menyediakan
PMKP teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk

2.1 menerapkan sistem manajemen data di RS 2
(Direktur/Eta)
sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah
sakit
Dokumen: Ada bukti pelaksanaan program √
3
PMKP (Direktur/Eta)
PMKP 3 Pedoman/Panduan/SPO: RS mempunyai

program pelatihan PMKP yang diberikan oleh 1
(Direktur/Eta)
narasumber yang kompeten
Dokumen: Pimpinan di rumah sakit, termasuk 2 √
komite medis dan komite keperawatan telah (Direktur/Eta)
mengikuti pelatihan PMKP
Dokumen: Semua individu yang terlibat di
dalam pengumpulan, analisa dan validasi data √
3
telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya (Direktur/Eta)
tentang sistem manajemen data
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
Dokumen: Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk organisasi

lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas 1
(Direktur/Eta)
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi
Dokumen: Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk organisasi

PMKP 4 lainnya melakukan koordinasi dan integrasi 2
(Direktur/Eta)
kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporannya
Dokumen: Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk organisasi

lainnya melaksanakan supervisi terhadap 3
(Direktur/Eta)
progres pengumpulan data sesuai yang
direncanakan
Pedoman/Panduan/SPO: Direktur rumah
sakit berkoordinasi dengan para kepala

bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan 1
(Direktur/Eta)
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
yang akan dievaluasi
Dokumen: Berdasarkan prioritas tersebut

ditetapkan pengukuran mutu dengan 2
(Direktur/Eta)
menggunakan indikator area klinis
Dokumen: Berdasarkan prioritas tersebut

ditetapkan pengukuran mutu dengan 3
PMKP 5 (Direktur/Eta)
menggunakan indikator area manajemen
Dokumen: Berdasarkan prioritas tersebut
ditetapkan pengukuran mutu dng √
4
menggunakan indikator sasaran keselamatan (Direktur/Eta)
pasien
Dokumen: Setiap indikator yang ditetapkan √
TKRS 5 5
dilengkapi dengan profil indikator (Direktur/Eta)
Dokumen: Direktur rumah sakit dan

komite/tim PMKP melakukan supervisi 6
(Direktur/Eta)
terhadap proses pengumpulan data
PMKP Pedoman/Panduan/SPO: Rumah sakit
5.1 menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran
TKRS 11.2 1
dengan panduan praktik klinis, alur klinis atau
protokol
Dokumen: Hasil evaluasi dapat menunjukkan 2
adanya perbaikan variasi dalam lima fokus
area pada pemberian pelayanan
Dokumen: Rumah sakit telah melaksanakan
audit klinis dan atau audit medis pada
3
panduan praktik klinis /alur klinis prioritas di
tingkat rumah sakit
PMKP 6 Pedoman/Panduan/SPO: Rumah sakit
mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu TKRS 5 &
1
dan cara pemilihan indikator mutu di unit TKRS 11
kerja
Dokumen: Setiap unit kerja dan pelayanan
melakukan telah memilih dan menetapkan TKRS 11 EP 1 2
indikator mutu unit peayanan / unit kerja
Dokumen: Setiap indikator mutu telah
dilengkapi profil indikator yang ada di 3
Maksud dan Tujuan PMKP 5
Dokumen: Setiap unit kerja melaksanakan
4
proses pengumpulan data dan pelaporan
Dokumen: Pimpinan unit kerja melakukan
supervisi terhadap proses pengumpulan data
dan pelaporan serta melakukan perbaikan 5
mutu berdasarkan hasil capaian indikator
mutu
PMKP 7 Pedoman/Panduan/SPO: RS mempunyai
PMKP 2.1 1
regulasi tentang manajemen data
Dokumen: Komite/Tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya melakukan koordinasi
2
dengan unit pelayanan dalam pengumpulan
data
Dokumen: RS telah melakukan pengumpulan
data dan informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen RS, pengkajian praktik 3
profesional serta program PMKP secara
menyeluruh
Dokumen: Kumpulan data dan informasi
disampaikan kepada badan diluar RS sesuai 4
peraturan dan perundangan-undangan
Dokumen: Rumah sakit berkontribusi
terhadap database ekternal dengan menjamin 5
keamanan dan kerahasiaan
PMKP Pedoman/Panduan/SPO: RS mempunyai
1
7.1 regulasi tentang analisis data
Dokumen: RS telah melakukan pengumpulan
data, analisis dan menyediakan informasi yang
2
berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan
untuk perbaikan
Dokumen: Analisis data telah dilakukan 3
dengan menggunakan metode dan teknik2
statistik, sesuai kebutuhan
Dokumen: Analisa data telah dilakukan dng
melakukan perbadingan dari waktu ke waktu
di dalam RS, dengan melakukan perbandingan
database eksternal dari RS sejenis atau data TKRS 5 4
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
terbaik berdasarkan referensi terkini
Dokumen: Pelaksana analisis data yaitu staf
komite/tim PMKP dan penanggung jawab data
di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai
5
pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam
proses tersebut dengan baik
Dokumen: Hasil analisis data telah
disampaikan kepada Direktur, para kepala
6
bidang/divisi dan kepala unit untuk
ditindaklanjuti
Dokumen: Komite/Tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya telah mengumpulkan dan 1
menganalisis data program PMKP prioritas
Dokumen: Bukti Direktur rumah sakit telah
2
menindaklanjuti hasil analisis data perbaikan
PMKP
Dokumen: Bukti program PMKP prioritas
7.2
telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit 3
secara keseluruhan
Dokumen: Bukti program PMKP prioritas
telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit 4
secara keseluruhan
Pedoman/Panduan/SPO: Rumah sakit
1
mempunyai regulasi validasi data
Dokumen: Rumah sakit telah melakukan
validasi data pada pengukuran mutu area
2
klinik yang baru dan bila terjadi perubahan
sesuai dengan regulasi
PMKP 8
Dokumen: Rumah sakit telah melakukan
validasi data yang akan dipublikasikan di web
3
site atau media lainnya termasuk kerahasiaan
pasien dan keakuratan sesuai regulasi
Dokumen: Rumah sakit telah melakukan
4
perbaikan berdasarkan hasil validasi data
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PMKP 9 Pedoman/Panduan/SPO: Rumah sakit
menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden
1
internal dan eksternal sesuai peraturan
perundang-undangan
Dokumen: Bukti unit kerja telah melaporkan
2
insiden keselamatan pasien
Dokumen: Rumah sakit mengintegrasikan 3
pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar
solusi dan perbaikan yang dilakukan
terintegrasi
Dokumen: Bukti RS telah melaporkan
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik dan bila ada TKRS 4.1 4
kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap
kejadian
Dokumen: Bukti RS telah melaporkan
insiden IKP kpd Komite Nasional
5
Keselamatan Pasien sesuai peraturan
perundang-undangan
Pedoman/Panduan/SPO: Pimpinan rumah
sakit menetapkan regulasi tentang jenis
kejadian sentinel dalam sistem pelaporan PMKP 9 EP 1 1
insiden keselamtan pasien internal dn
eksternal
Dokumen: Rumah sakit telah melakukan
PMKP
RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di RS
9.1
dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung 2
sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu ttg
adanya kejadian
Dokumen: Bukti rencana tindak lanjut dan
pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil 3
AAM/RCA
Pedoman/Panduan/SPO: Rumah sakit
mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak PMKP 9 EP 1 1
diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya
Dokumen: Semua reaksi transfusi yang sudah
dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan PAP 3.3 2
untuk rumah sakit, sudah dianalisis
Dokumen: Semua kejadian serius akibat efek
samping obat (adverse drug event) jika sesuai
PKPO 7 3
dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS,
sudah dianalisis
Dokumen: Semua kesalahan pengobatan
PMKP
(medication error) yang signifikan jika sesuai
9.2 PKPO 7.1 4
& sebagai mana yg didefinisikan oleh RS,
sudah dianalisis
Dokumen: Semua perbedaan besar
(discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan PAB 7.2 5
diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis
Dokumen: Efek samping atau pola efek
samping selama sedasi moderat atau PAB 3.2 & PAB
6
mendalam dan pemakaian anestesi sudah 5
dianalisis
Dokumen: Semua kejadian lain yang
7
ditetapkan oleh rumah sakit
Pedoman/Panduan/SPO: Rumah sakit
PMKP menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan PMKP 9 EP 1 1
9.3 dan sistem pelaporan dari KNC dan KTC
Dokumen: Bukti analisis data KNC dan KTC 2
PMKP 10 Pedoman/Panduan/SPO: Regulasi tentang TKRS 13 1
pengukuran budaya keselamatan
Dokumen: Direktur rumah sakit telah
melaksanakan pengukuran budaya 2
keselamatan
Dokumen: Rumah sakit telah membuat
rencana perbaikan terhadap mutu dan 1
keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu
Dokumen: Rumah sakit telah melakukan uji
coba rencana perbaikan terhadap mutu dan 2
keselamatan pasien
Dokumen: Rumah sakit telah
menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan 3
terhadap mutu dan keselamatan pasien
PMKP 11 Dokumen: Tersedia data yang menunjukkan
bahwa perbaikan bersifat efektif dan TKRS 11 EP 2 4
berkesinambungan
Dokumen: Bukti perubahan-perubahan
regulasi yang diperlukan dalam membuat
5
rencana , melaksanakan dan mempertahankan
perbaikan
Dokumen: Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan 6
PMKP
MANAJEMEN RISIKO
Pedoman/Panduan/SPO: Rumah sakit
mempunyai program manajemen risiko rumah 1
sakit
Dokumen: Rumah sakit mempunyai daftar
2
risiko di tingkat rumah sakit
Dokumen: Rumah sakit telah membuat
3
strategi untuk mengurangi risiko
PMKP 12 Dokumen: bukti rumah sakit telah melakukan
failure mode effect analysis (FMEA / analisis
4
efek modus kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
Dokumen: Rumah sakit telah melaksanakan
tindak lanjut hasil analisa modus dampak
5
kegagalan(FMEA), penerapan redisain (desain
baru) dan monitoringnya