ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA

I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Klien
a. Tanggal Pengkajian : 01 September 2018
b. Tanggal masuk : 01 September 2018 jam 16:30
c. Ruangan : Dahlia 2
d. Identitas
1) Nama : An. B
2) TTL : 22 desember 2009
3) Jenis kelamin : laki-laki
4) Agama : Islam
5) Suku : Jawa
6) Diagnosa Medis: gastroenteritis akut
2. Orang tua/Penanggung jawab
Ibu
a. Nama : Ny. F
b. Umur : 32tahun
c. Hubungan dengan klien : Ibu Klien
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Alamat : tejosari 07/07 magersari magelang selatan,
magelang
Ayah
a. Nama : Tn . A
b. Umur : 39 tahun
c. Hubungan dengan klien : Ayah Klien
d. Pendidikan : SLTP
e. Pekerjaan : Swasta
f. Suku : Jawa
 g. Agama : Islam
i. Alamat : tejosari 07/07 magersari magelang selatan,
magelang
B. Riwayat Klien
1. Riwayat kehamilan : ANC : Ibu klien mulai memeriksakan kehamilan saat janin
berumur 2 minggu di puskesmas, dan rutin periksa kandungan setiap bulan sejak
kehamilan,
2. Riwayat persalinan: klien lahir secara spontan di PBM di bantu oleh bidan
3. Riwayat imunisasi
Imunisasi klienlengkap ibu klien rutin dan aktif mengikuti kegiatan diposyandu
4. Faktor risiko ibu : tidak ada
5. Riwayat alergi : klien memilki alergi makanan yaitu terhadap mie dan telur
6. Riwayat tumbuh kembang
Motoric halus klien tidak ada masalah, namun pada motoric kasar klien mengalami
kelainan yaitu saat klien belajar berjalan klien menjijit kakai tidak menapak
sempurna. Perkembangan wicara pasien baik, dan komunikasi baik klien dapat
bergaul dengan baik bersama teman sebayanya.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat penyakit dalam keluarga :
Tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan menurun.
2. Genogram

x x x x
 Keterangan gambar :
= Laki-laki = pasien
= Perempuan
----- = Tinggal serumah
X = Meninggal
D. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Penampilan umum
a. Keadaan umum :
Klien datang ke ugd rs tidar pada hari senin tanggal 1 october 2018 dengan
keluhan bab cair dari hari ahad pagi sebanyak 8x, tidak berampas berbau
busuk, berwarna hitam tidak ada lendir, mual dan sampai muntah 1x, terlihat
lemas, nafsu makan turun. Turgr kulit jelek, bising usus 25x/menit.
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
1) Pernafasan : 22 x/menit
2) Suhu : 36,6 0 C
3) Nadi : 115 bpm
4) Saturasi Oksigen : 98 %
2. Oksigenasi :tidak terdapat retraksi dinding dada, Irama napas reguler, kedalaman
napas normal, frekuensi pernafasan 22x/menit.
3. Nutrisi dan cairan
Nutrisi :
A:
a. Berat badan lahir : 20 kg
b. Panjang badan/tinggi badan : 110 cm
c. IMT : 16,5
B : Hemoglobin: 14.1 g/dl (N)
Hematokrit: 41,0% (N)
Eritrosit H 5.7 10^6/ul
GDS : 82 g/dl
C : Mukosa bibir kering, kulit kering turgor kulit jelek, CRT 1 detik.
D : diit bubur kasar
 4. Cairan :
Input Output
1. Makanan : 150 cc 1. BAB : 8 x 50 : 400cc
2. Minum : 1200cc 2. BAK : 6 x 200 cc : 1200 cc
3. Infus : 250cc 3. Iwl : 15x20 : 300cc
Total : 1600cc Total: 1900cc
Balance cairan
Input – (output + iwl)
1600cc – 1900cc
= - 300
5) Aktifitas`:
Klien terlihat lemas, klien hanya tertidur di tempat tidur dan ditemani orangtuanya.
E. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
1. Integumen
Suhu 36,6 oC, akral teraba hangat, berwarna coklat (sawo matang), terlihat luka bekas
garukan,
2. Kepala dan leher
a. Bentuk kepala mesocepal, tidak ada lesi.
b. Distribusi rambut merata warna hitam. Tidak terdapat ketombe.
c. Mata simetris tidak ada edema, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik. Fungsi penglihatan baik, tidak menggunakan alat bantu melihat.
d. Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen fungi pendengaran baik.
e. Hidung : Bentuk dan ukuran simetris lubang hidung kanan dan kiri sama, tidak
terdapat sekret, tidak ada polip hidung
f. Mulut : mukosa bibir kering, penyebaran gigi merata. Tidak terdapat stomatitis
g. Leher : Bentuk Normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
3. Dada, paru-paru dan jantung
a. Dada
I : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
P : vokal premitus teraba simetris kanan kiri
P : sonor
A : tidak terdengar suara nafas tambahan dan patologis.
b. jantung
I : ictus kordis terlihat di ic 5
 P : ictus kordis teraba di ic ke 4 -5 mid klavikula
P : redup
A : S1 dan S2 reguler tidak terdengar suara jantung tambahan
4. Abdomen
a. I : Cembung
b. A : Bising usus 25x/menit
c. P : Tympani
d. P : tidak terdapat nyeri tekan
e. Buang air besar : Iya sebanyak 8x dengan konsentrasi cair, berampas, warna
kehitaman
5. Alat Kelamin
Berjenis kelamin laki-laki, kebersihan terjaga, tidak terdapat iritasi. Tidak terpasang
DC
6. Ekstermitas
ATAS: Tangan kanan terpasang infus KAEN 3A 30 tpm, terdapat luka bekas garukan.
BAWAH: :Akral hangat, tidak terdapat udema, terdapat luka bekas garukan,
F. Psikososial : l
Pengetahuan orang tua : orang tua klien mengatakan kurang mengetahui tentang
penyakit yang di alami anaknya.
Kunjungan orang tua : ibu dan ayah klien bergantian untuk menunggui klien saat di RS
Suasana hati hati orang tua : Sedih melihat anaknya dirawat.
Persepsi orang tua : terhadap klien saat ini bahwa anaknya sedang sakit. Harapan
orang tua agar segera bisa melihat anaknya
G. Pemeriksaan penunjang
1. Hematologi : Tanggal 01 oktober 2018
Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,1 g/dl 11,5 – 14,5
Jumlah sel darah
Leukosit 11,5 10^3/ul 4,50 – 13,50
Eritrosit 5,7 10^6/ul 4,10 – 5,50
Hematokrit 41.0 % 37,0 – 45,0
Angka trombosit 355 10^3/ul 150 -450
Diff count
 presentase
Aosinofil 3 % 1–6
Basofil 0 % 0–7

Netrofil segmen 50 % 40 – 75
Limfosit 38 % 20 – 45
monosit 9 % 2 -10

2. faeces : Tanggal 02 oktober 2018

Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan
Bakteri Positif
parasit Negatif

Sisa makanan - -
Lemak Positif
karbohidrat Negatif

3 Terapi :
Aturan Cara
No Terapi
Pakai pemberian
1. Infus
Infus KAEN 3B 30 cc/menit IV Line
Injeksi
ondancetron 2x2 g IV
Zink 1 cth IV
2. Oral
Lacto - B 2 sachet x 1 -
 ANALISA DATA

NO Tanggal DATA MASALAH ETIOLOGI

1 01 DS:- Diare Terpapar
oktober - Klien datang ke ugd rs tidar pada makanan tidak
2018 hari senin tanggal 1 october 2018 htgienis
dengan keluhan bab cair dari hari
ahad pagi sebanyak 8x, tidak
berampas berbau busuk,
berwarna hitam tidak ada lendir
nafsu makan turun
DO:
- terlihat lemas,. Turgor kulit
jelek, bising usus 25x/menit.
2 01 DS: Kekurangan volume Kehilangan
oktober - keluhan bab cair dari hari cairan cairan aktif
2018 ahad pagi sebanyak 8x, tidak
berampas berbau busuk,
berwarna hitam tidak ada
lendir nafsu makan turun.
DO :
- Terlihat lemas.
- Balance cairan
Input – (output + iwl)
1600cc – 1900cc
- = - 300
- Suhu : 36,6 0 C
- Nadi : 115 bpm
3 01 DS: Desifien Kurang
oktober - orang tua klien mengatakan pengetahuan informasi
2018
kurang mengetahui tentang
penyakit yang di alami
anaknya.
6)

DO:
- orang tua klien terlihat
bingung saat di ajak
berdiskusi tentang penyakit
yamg di derita.
II. Diagnosa keperawatan.

1. Diare berhubungan dengan Terpapar makanan tidak htgienis.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.

3. Defisien informasi berhubungan dengan kurang informasi

III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/ jam No Diagnosa Keperawatan Intervensi keperawatan
NOC NIC
01 1 Diare berhubungan dengan NOC : NIC
oktober Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2018 Terpapar makanan tidak selama 1x 24 jam diharapkan masalah a. Manajemen diare
diare dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Observasi tanda dan gejala diare
htgienis. Eliminasi usus 2. Observasi turgor kulit
- Pola eliminasi tidak terganggu 3. Berikan makanan dalam porsi kecil dan
- Warna feses kuning lebih sering
- Tidak ada lemak dalam feses 4. Anjurkan pasien untuk mencoba
- Tidak ada darah dalam feses menghindari makanan pedas dan
- Tidak terjadi diare menimbulkan gas dalam perut
5. Kolaborasi untuk pemberian terapi.
Zink ( 1 cth )
Ondansetron 2g
L bio.
6. Kolaborasi dengan ahli gizi unruk
pemberian bubur kasar.
01 2 Kekurangan volume cairan NOC : NIC:
oktober Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen syok: volume
2018 berhubungan dengan selama 1x 24 jam diharapkan masalah 1. Monitor tanda- tanda vital
kekurangan volume cairan dapat teratasi
2. Beikan cairan kristaloid
kehilangan cairan aktif. dengan kriteria hasil:
Keseimbangan cairan 3. Monitor setatus cairan
1. Tekanan darah normal Manajemen hipovplemia
2. Keseimbangan intake dan output 1. Monitor asupan dan pengeluaran
dalam 24 jam 2. Monitor bukti laoratorium
3. Turgor kulit baik 3. Dukung asupan cairan peroral.
4. Terjadi kelembaban membran
mukosa
Hidrasi
1. Membran mukosa lembab
2. Warna urine tidak keruh
3. Nadi normal
01 3 Desifien pengetahuan NOC : NIC
berhubungan dengan kurang 1. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetauan klien terkait
oktober
informasi keperawatan selama1x24 jam. penyakit
2018 Masalah defisien pengetahuan
2. Identifikasi tindakan yang harus dilakukan
bisa teratasi denga kriteria hasil:
- Pengetahuan : manajemen klien dari keluarga terhadap sakitnya.
penyakit akut 3. Jelaskan tanda geja umum dari penyakit
- Mengetahui faktor penyebab 4. Identifikasi kemungkinan penybab
Tanda dan gejala penyakit 5. Berikan informasi mengenai hasil
pemeriksaan diagnostik.
IV. IMPLEMENTASI

NO TGL NO IMPLEMENTASI RESPON TTD

DX
1 01 – 10 - 1 1. Mengobservasi tanda dan gejala diare S: keluhan bab cair dari hari ahad pagi sebanyak 8x,
18 tidak berampas berbau busuk, berwarna hitam tidak
16:40 ada lender.
O: klien tampak lemas, turgor kulit jelek.bising
usus 25x/menit
16:40 1,2 2. Mengobservasi turgor kulit. S: -
O: klien tampak lemas, turgor kulit jelek.bising
usus 25x/menit
16:50 1,2 3. Memonitor pemasukan dan pengeluaran S: ibu klien mengatakan klien sulit untuk minum
dan nafsu makan menurun.
O: Balance cairan
Input – (output + iwl)
1600cc – 1900cc
- = - 300
17:00 2 4. Memonitor tanda – tanda vital S: ibu klien mengatakan klien lemas
O:
Suhu : 36,6 0 C
Nadi : 115 bpm.
S: ibu klien mengatakan terakhir BAB cair, ada
18:30 2 5. Memonitor bukti labratorium
ampas.
( pengambilan sample feses untuk dilakukan uji
O: -sample sudah di kirim ke laborat
 lab)
19:00 3. 6. mengkaji tingkat pengetauan klien terkait S: orang tua klien mengatakan kurang mengetahui
penyakit
tentang penyakit yang di alami anaknya.
O:
- Pendidikan orang tua klien adalah ibu tamanatan
SD dan ayah tamatan SLTP.
- orang tua klien terlihat bingung saat di ajak
berdiskusi tentang penyakit yamg di derita.
20:00 1 7. Berkolaborasi untuk pemberian terapy S: klien mengatakan sudha tidak mual.
Ondansetron 2 mg O:
L bio 2x1. - klien terlihat lemas.
- Injeksi ondan setron masuk.
8. Mendorong asupan cairan per oral
S: ibu klien emengatakan anaknya susah bila dis
uruh minum
O: mukosa bibir kering
1 02 – 10 - 1 1. Mengobservasi tanda dan gejala diare S: ibu klien emngatakan belum bab lagi sejak
18 masuk rumah sakit.
07:30 O: klien tampak lemas, turgor kulit jelek.

07:40 1,2 2. Mengobservasi turgor kulit. S: -

O: klien tampak lemas, turgor kulit jelek.

08:00 1 3. berkolaborasi untuk pemberian terapy S: klien mengatakan tidak merasa mual dan belum
Ondansetron 2 mg BAB lagi
 L bio 2x1. O:
ZINK 1 Obat telah di berikan.

09:00 2 4. Memonitor pemasukan dan pengeluaran S: ibu klien mengatakan klien sulit untuk minum
dan nafsu makan menurun.
O: Balance cairan
Input – (output + iwl)
1250cc – 500cc
- = +750.

09:15 2 5. Memonitor bukti labratorium S: ibu klien mengatakan terakhir BAB cair, ada
(Hasil uji lab telah keluar) ampas.
O:
Bakteri (+)
Parasit (-)
Lemak (+)
Karbohidrat (-)

6. Memonitor tanda – tanda vital S: ibu klien mengatakan klien agak lemas
10:00 2.
O:
Suhu : 36,4 0 C
Nadi : 105 bpm.

6. menjelaskan tanda geja umum dari penyakit S: ayah klien mengatakan paham dengan apa yang
10:30 3 telah di jelaskan.
 O: orang tua klien dan klien tampak memperhatika
saat di berikan penjelasan. Saat di evaluasi klien
dapat menjawab pertanyaan yang di ajukan.

10:45 3 7. mengidentifikasi kemungkinan penybab S: ayah klien mengatakan mungkin klien sakit
seperti ini karena suka jajan sembarangan dan tidak
mencuci tangan saat akan memakan makanan.
O: orang tua klien dapat mengidentifikasi dan
memikirkan kemungkinan penyebab penyakit yang
diderita anaknya.
11:00 3 8. memberikan informasi mengenai hasil S: klien mengatakan paham
pemeriksaan diagnostik. O: hasil pemeriksaan feses.
Bakteri (+)
Parasit (-)
Lemak (+)
Karbohidrat (-)
9. Mendorong asupan cairan per oral
S: ibu klien emengatakan anaknya susah bila dis
uruh minum
O: mukosa bibir kering
03 – 10 - 1 1. Mengobservasi tanda dan gejala diare S: ibu klien emngatakan bab 2x ada ampas
18 berwarna kunning.
07:30 O: klien tampak lemas, turgor kulit jelek.
07:40 1,2 2. Mengobservasi turgor kulit. S: -
O: klien tampak lemas, turgor kulit jelek.

08:00 1 3. Berkolaborasi untuk pemberian terapy S: klien mengatakan tidak merasa mual dan belum
Ondansetron 2 mg BAB lagi
L bio 2x1. O:
ZINK 1 Obat telah di berikan.

09:00 2 4. Memonitor pemasukan dan pengeluaran S: ibu klien mengatakan klien sulit untuk minum
dan nafsu makan menurun.
O: Balance cairan
Input – (output + iwl)
1200cc – 700cc
- = +500.

09:15 2 5. Memonitor tanda – tanda vital S: ibu klien mengatakan klien agak lemas
O:
Suhu : 36,6 0 C
Nadi : 100 bpm.

11:00 2 S: ibu klien minum 2 gelas sehari

6. Mendorong asupan cairan per oral
O: mukosa bibir lembab
V. CATATAN PERKEMBANGAN
NO TGL/ NO EVALUASI ( SOAP) TTD
JAM DX
1 01.1018 1 S:
21.00  keluhan bab cair dari hari ahad pagi sebanyak 8x,
tidak berampas berbau busuk, berwarna hitam
tidak ada lender.
 ibu klien mengatakan klien sulit untuk minum
dan nafsu makan menurun.
 klien mengatakan sudha tidak mual.
O:
 klien tampak lemas, turgor kulit jelek.bising usus
25x/menit
 klien tampak lemas, turgor kulit jelek.bising
 .
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Observasi tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit
 Kolaborasi untuk pemberian terapi.
Zink ( 1 cth )
Ondansetron 2g
L bio.
2 S:
 ibu klien mengatakan klien sulit untuk minum
dan nafsu makan menurun.
 ibu klien mengatakan terakhir BAB cair, ada
ampas.
O:
Balance cairan
Input – (output + iwl)
1600cc – 1900cc
 = - 300.
 Suhu : 36,6 0 C
Nadi : 115 bpm.
  sample sudah di kirim ke laborat
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Monitor tanda- tanda vital
 Monitor status cairan
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Monitor bukti laoratorium
 Dukung asupan cairan peroral.

3 S: orang tua klien mengatakan kurang mengetahui

1. yang di alami anaknya.
tentang penyakit
O:
 Pendidikan orang tua klien adalah ibu tamanatan
SD dan ayah tamatan SLTP.
 orang tua klien terlihat bingung saat di ajak
berdiskusi tentang penyakit yamg di derita.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Identifikasi tindakan yang harus dilakukan klien
dari keluarga terhadap sakitnya.
 Jelaskan tanda geja umum dari penyakit
 Identifikasi kemungkinan penybab
 Berikan informasi mengenai hasil pemeriksaan
diagnostik.
2 02.10.18 1 S:
13.30 - ibu klien emngatakan belum bab lagi sejak
masuk rumah sakit
- klien mengatakan tidak merasa mual
-
O:
- klien tampak lemas, turgor kulit jelek.
- Obat diberikan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Observasi tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit
 Kolaborasi untuk pemberian terapi.
Zink ( 1 cth )
 Ondansetron 2g
L bio.

S:
2
- ibu klien mengatakan klien sulit untuk minum
dan nafsu makan menurun.
- ibu klien mengatakan terakhir BAB cair, ada
ampas.
- ibu klien mengatakan klien agak lemas
O:
- Balance cairan
Input – (output + iwl)
1250cc – 500cc
= +750.
- Bakteri (+)
- Parasit (-)
- Lemak (+)
- Karbohidrat (-)
- Suhu : 36,4 0 C
- Nadi : 105 bpm.

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 Monitor tanda- tanda vital
 Monitor status cairan
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Monitor bukti laoratorium
 Dukung asupan cairan peroral.

S:
- ayah klien mengatakan paham dengan apa yang telah
di jelaskan.
- ayah klien mengatakan mungkin klien sakit seperti ini
karena suka jajan sembarangan dan tidak mencuci
tangan saat akan memakan makanan.
 -klien mengatakan paham
O:
- orang tua klien dan klien tampak memperhatika
saat di berikan penjelasan. Saat di evaluasi klien
dapat menjawab pertanyaan yang di ajukan.
- orang tua klien dapat mengidentifikasi dan
memikirkan kemungkinan penyebab penyakit
yang diderita anaknya.
- orang tua klien dapat mengidentifikasi dan
memikirkan kemungkinan penyebab penyakit
yang diderita anaknya.
A: masalah teratasi
P: -

3 03.10.18 1 S:
13.30 - ibu klien emngatakan bab 2x ada ampas
berwarna kunning.
- klien mengatakan tidak merasa mual dan belum
BAB lagi
- ibu klien mengatakan klien sulit untuk minum
dan nafsu makan menurun.
O:
- klien tampak lemas, turgor kulit jelek.
- Obat diberikan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Observasi tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit
 Kolaborasi untuk pemberian terapi.
Zink ( 1 cth )
Ondansetron 2g
L bio.

2
S:
- ibu klien mengatakan klien sulit untuk minum
dan nafsu makan menurun.
 - ibu klien mengatakan terakhir BAB cair, ada
ampas.
- ibu klien mengatakan klien agak lemas
- ibu klien minum 2 gelas sehari
-
O:
Balance cairan
Input – (output + iwl)
1200cc – 700cc
- = +500.
- Suhu : 36,6 0 C
- Nadi : 100 bpm.
- Mukosa bibir lembab

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 Monitor tanda- tanda vital
 Monitor status cairan
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Monitor bukti laoratorium
 Dukung asupan cairan peroral.