FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK : ALAMAT :
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

D E SA :
KECAMATAN :

KOMPONEN HASIL PENILAIAN

NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT (NO. KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KOMPONEN
I 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan 1
1 Langit-langit dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
a. Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ ilalang)
b. Semi permanen/ pasangan 2
2 Dinding
bata tidak diplester/ papan
tidak kedap air
c. Permanen/ papan kedap air 3
a. Tanah 0
b. Plesteran yg retak, berdebu 1
3 Lantai
c. Plester/ ubin/ kramik/ papan 2
(rumah panggung)
Jendela kamar a. Tidak ada 0
4
tidur b. Ada 1
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5
keluarga b. Ada 1
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen 1
6 Ventilasi <10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen 2
>10% dari luas lantai
7 a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur 1
Lubang asap
<10% dari luas lantai dapur
dapur
c. Ada, asap keluar dg sempurna/ 2
ada exhaustfan/peralatan sejenis
a. Tidak terang, tidak dapat 0
dipergunakan untuk membaca
b. Kurang jelas, sehingga kurang 1
8 Pencahayaan
jelas untuk membaca dg normal
c. Terang dan tidak silau, jelas 2
untuk membaca dg normal
SARANA
II 25
SANITASI
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
( SGL/ SPT/ PP/ b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
KU/ PAH )
memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, bukan milik sendiri dan 4
memenuhi syarat kesehatan
 KOMPONEN HASIL PENILAIAN
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT (NO. KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0

pembuangan b. Ada, bukan bukan leher angsa 1
kotoran)
tidak ada tutup, disalurkan ke
sungai/ kolam
c. Ada, bukan bukan leher angsa 2
ada tutup/leher angsa disalurkan ke
sungai/ kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup 3
septic tank
d. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana pem- a. Tidak ada, tergenang tidak teratur 0
buangan air di halaman rumah
limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan, jarak dg sumber 1
air < 10 m
c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan, jarak dg sumber 3
air >10 m
e. Ada, disalurkan ke selokan tertutup 4
untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana pem- a. Tidak ada 0
buangan sam- b. Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
pah (tempat c. Ada, kedap air, tidak tertutup 2
sampah) b. Ada, kedap air, tertutup 3
PERILAKU
III 44
PENGHUNI
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
rumah dan b. Kadang-kadang 1
halaman c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja a. Ke sungai/kebun/kolam/sembaranga 0
bayi dan balita b. Kadang-kadang ke jamban 1
ke jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang a. Ke sungai/kebun/kolam/sembaranga 0
sampah pada b. Kadang-kadang ke tempat sampah 1
tempatnya c. Setiap hari dibuang ke tempat sampa 2
TOTAL HASIL PENILAIAN

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = Nilai x bobot

Dilaksanakan tanggal :

Nama Petugas :
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI DASAR
NAMA KK : ALAMAT :
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

D E SA :
KECAMATAN :

KOMPONEN HASIL PENILAIAN

NO RUMAH YG KRITERIA NILAI (NO. KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SARANA
SANITASI
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
( SGL/ SPT/ PP/ b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
KU/ PAH )
memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi 4
syarat kesehatan
KATEGORI

2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0

pembuangan b. Ada, bukan leher angsa tidak ada 1
kotoran)
tutup, disalurkan ke sungai/kolam
c. Leher angsa disalurkan ke sungai / 2
kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada tutup 3
(Cemplung)
d. Ada, leher angsa, septic tank 4

3 Sarana pem- a. Tidak ada, tergenang tidak teratur 0

buangan air di halaman rumah
limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan, jarak dg sumber 1
air < 10 m
c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan, jarak dg sumber 3
air >10 m
e. Ada, disalurkan ke selokan tertutup 4
untuk diolah lebih lanjut
KATEGORI

4 Sarana pem- a. Tidak ada 0

buangan sam- b. Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
pah (tempat c. Ada, kedap air, tidak tertutup 2
sampah) b. Ada, kedap air, tertutup 3
KATEGORI

KATEGORI SARANA AIR BERSIH : SEHAT (S) : Bila nilai 3 atau lebih, dan TIDAK SEHAT (TS) bila nilai kurang dari 3
JAMBAN : SEHAT (S) : Bila nilai 3 atau lebih, dan TIDAK SEHAT (TS) bila nilai kurang dari 3
SPAL : SEHAT (S) : Bila nilai 2 atau lebih, dan TIDAK SEHAT (TS) bila nilai kurang dari 2
TEMPAT SAMPAH : SEHAT (S) : Bila nilai 2 atau lebih, dan TIDAK SEHAT (TS) bila nilai kurang dari 2

Dilaksanakan tanggal :
Mengetahui
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan
..................................... ...................................
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH TANGGA
NAMA KK : ALAMAT :
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

D E SA :
KECAMATAN :

KOMPONEN HASIL PENILAIAN

NO RUMAH YG KRITERIA NILAI (NO. KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SARANA
II
SANITASI
1 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa tidak ada 1
kotoran)
tutup, disalurkan ke sungai/kolam
c. Leher angsa disalurkan ke sungai / 2
kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada tutup 3
(Cemplung)
d. Ada, leher angsa, septic tank 4
KATEGORI

2 Sarana pem- a. Tidak ada, tergenang tidak teratur 0

buangan air di halaman rumah
limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan, jarak dg sumber 1
air < 10 m
c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan, jarak dg sumber 3
air >10 m
e. Ada, disalurkan ke selokan tertutup 4
untuk diolah lebih lanjut
KATEGORI

3 Sarana pem- a. Tidak ada 0

buangan sam- b. Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
pah (tempat c. Ada, kedap air, tidak tertutup 2
sampah) b. Ada, kedap air, tertutup 3
KATEGORI

KATEGORI JAMBAN : SEHAT (S) : Bila nilai 3 atau lebih, dan TIDAK SEHAT (TS) bila nilai kurang dari 3
SPAL : SEHAT (S) : Bila nilai 2 atau lebih, dan TIDAK SEHAT (TS) bila nilai kurang dari 2
TEMPAT SAMPAH : SEHAT (S) : Bila nilai 2 atau lebih, dan TIDAK SEHAT (TS) bila nilai kurang dari 2

Dilaksanakan tanggal :
Mengetahui
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan

..................................... ...................................
 INSPEKSI SANITASI SARANA AIR BERSIH

JENIS SARANA : SUMUR GALI (SGL)

Nama Kepala Rumah Tangga :
Jumlah Pemakai :
Kualitas Fisik Air : Ya Tidak
Keruh
Berbau
Berasa
Suhu menyimpang
Warna

Diagnosa Khusus
1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur gali
2. Apakah ada sumber pencemaran lain pada radius 10 m
sekitar sumur ( Kotoran hewan, sampah, genangan air dll )
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 m sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada ?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m ?
6. Apakah ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air
merembes kedalam sumur ?
8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkinkan
pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes
kedalam sumur ?
10. Apakah dinding sumur sedalam 3 m dari atas permukaan tanah tidak diplester
cukup rapat / tidak sempurna ?
JUMLAH

Kategori Jml item Menyimpang

Tingkat resiko pencemaran Rendah (R) (0-2)
Sedang (S) (3-5)
Tinggi (T) (6-8)
Sarana untuk pemilik / pengelola : Amat Tinggi ( AT ) ( 9 - 10 )

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Pemilik / Pengelola Petugas

............................ .....................
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH TANGGA

NAMA KK : ALAMAT :
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

D E SA :
KECAMATAN :

HASIL PENILAIAN
NO KOMPONEN YANG DINILAI (NO. KK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

KUALITAS FISIK Keruh

Berbau
Berasa
Suhu Penyimpangan
Warna
DIAGNOSA KHUSUS
1
Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur gali

2 Apakah ada sumber pencemaran lain pada radius 10 m

sekitar sumur (Kotoran hewan, sampah, genangan air dll)

3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 m

sekitar sumur ?

4 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada ?

5 Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai

radius kurang dari 1 m ?

6 Apakah ada genangan air diatas lantai semen sekeliling

sumur ?

7 Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang

memungkinkan air merembes kedalam sumur ?

8 Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa

sehingga memungkinkan pencemaran ?

9 Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga

memungkinkan air merembes kedalam sumur ?

10 Apakah dinding sumur sedalam 3 m dari atas permukaan

tanah tidak diplester cukup rapat / tidak sempurna ?

JUMLAH ITEM PENYIMPANGAN

KATEGORI
 Score : Ya = 1
Tidak = 0

Tingkat risiko pencemaran : 1 Kategori Rendah (R) bila jumlah item penyimpangan (0 - 2 )
2 Kategori Sedang (S) bila jumlah item penyimpangan (3 - 5 )
3 Kategori Tinggi (T) bila jumlah item penyimpangan (6 - 8 )
4 Kategori Amat Tinggi (AT) bila jumlah item penyimpangan (9 - 10)

Dilaksanakan tanggal :
Mengetahui
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan

..................................... ...................................
10
 FORMULIR PENDATAAN SARANA SANITASI DASAR

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA ALAMAT JMLAH K JUMLAH JIWA

1. ..................................................................... /....................................................................... ............. ...................
2. ..................................................................... /....................................................................... ............. ...................
3. ..................................................................... /....................................................................... ............. ...................
4. ..................................................................... /....................................................................... ............. ...................
5. ..................................................................... /....................................................................... ............. ...................
6. ..................................................................... /....................................................................... ............. ...................
7. ..................................................................... /....................................................................... ............. ...................
8. ..................................................................... /....................................................................... ............. ...................
9. ..................................................................... /....................................................................... ............. ...................
10. ..................................................................... /....................................................................... ............. ...................
###..................................................................... /....................................................................... ............. ...................
###..................................................................... /....................................................................... ............. ...................
###..................................................................... /....................................................................... ............. ...................
###..................................................................... /....................................................................... ............. ...................
###..................................................................... /....................................................................... ............. ...................

SARANA SANITASI DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 JUMLAH

I. Penyediaan Air Bersih
1 SGL (Sumur Gali)
a. Terlindung
b. Numpang SGL Terlindung
c. Tdk terlindung
d. Numpang SGL tak terlindung
2 PP
a. PDAM
b. Non PDAM
Sambungan rumah
Hidran umum
Numpang
3 Mata air
-Terlindungi
-Tdk terlindungi
4 Sumur artesis
5 Sumur Pompa Tangan
Numpang
6 Sungai
II. Penyediaan Air Minum
1 SGL (Sumur Gali)
a. Terlindung
b. Numpang SGL Terlindung
c. Tdk terlindung
d. Numpang SGL tak terlindung
2 Perpipaan
a. PDAM
b. Non PDAM
Sambungan rumah
Hidran umum
Numpang
3 Mata air
-Terlindung
 -Tdk terlindung
4 Sumur artesis
5 Sumur Pompa Tangan
Numpang
6 Air isi ulang
III. Jamban Keluarga
1 Septictank Leher angsa
a. Milik sendiri
b. Numpang
2 Cemplung leher angsa
a. Milik sendiri
b. Numpang
3 Cemplung non leher angsa
a. Milik sendiri
b. Numpang

SARANA SANITASI DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 JUMLAH

4 Leher angsa sungai
a. Milik sendiri
b. Numpang
5 BABS
IV. Sarana Pembuangan Air Limbah
1. Saluran terbuka dibuang ke badan air
2. Saluran terbuka dibuang ke resapan
3. Saluran tertutup dibuang ke badan air
4. Saluran tertutup dibuang ke resapan
5. Tidak memiliki
V. Pembuangan Sampah
1. Tempat sampah
- Kedap air dan tertutup
- Kedap air dan terbuka
- Tidak kedap air
2. TPA
- Lubang sampah
- Diangkut
- Dibakar
VI. Sarana CTPS
1. Ada sarana
- Air mengalir dan sabun
- Air mengalir tanpa sabun
2. Tidak ada sarana

Tanggal pendataan : ........................................

Nama Petugas : ........................................

Tanda tangan : ........................................

 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

KOMPONEN RUMAH
NO KRITERIA NILAI BOBOT KET
YANG DINILAI

I KOMPONEN RUMAH 31
a. Tidak ada 0
1 Langit-langit b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok (anyaman bambu / ilalang) 1
2 Dinding b. Semi permanen/pasangan bata tidak diplester/papan tidak kedap air 2
c. Permanen/ papan kedap air 3
a. Tanah 0
3 Lantai b. Plesteran yg retak, berdebu 1
c. Plester/ ubin/ kramik/ papan (rumah panggung) 2
a. Tidak ada 0
4 Jendela kamar tidur
b. Ada 1
a. Tidak ada 0
5 Jendela ruang keluarga
b. Ada 1
a. Tidak ada 0
6 Ventilasi b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas lantai 1
c. Ada, luas ventilasi permanen >10 % dari luas lantai 2
a. Tidak ada 0
7 Lubang asap dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas lantai dapur 1
c. Ada, asap keluar dg sempurna/ada exhaustfan/peralatan sejenis 2
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0
8 Pencahayaan b. Kurang jelas, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal 1
c. Terang dan tidak silau, jelas untuk membaca dengan normal 2
II SARANA SANITASI 25
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
( SGL/ SPT/ PP/ KU/ PAH ) b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 1
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 2
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 3
e. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 4
2 Jamban a. Tidak ada 0
(sarana pembuangan b. Ada, bukan bukan leher angsa tidak ada tutup disalurkan ke sungai/kolam 1
kotoran)
c. Ada, bukan bukan leher angsa ada tutup/disalurkan ke sungai/kolam 2
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup septic tank 3
d. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 a. Tidak ada, tergenang tidak teratur di halaman rumah 0
Sarana Pembuangan Air
Limbah b. Ada, diresapkan, jarak dg sumber air <10 meter 1
( SPAL ) c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan, jarak dg sumber air <10 meter 3
e. Ada, disalurkan ke selokan tertutup untuk diolah lebihlanjut 4
4 Sarana Pembuangan a. Tidak ada 0
Sampah
b. Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
( Tempat Sampah ) c. Ada, kedap air, tidak tertutup 2
b. Ada, kedap air, tertutup 3
III PERILAKU PENGHUNI 44
1 Membuka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0
tidur
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0
keluarga
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0
dan halaman
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja bayi dan a. Ke sungai/kebun/kolam/sembarangan 0
balita ke jamban
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang sampah pada a. Ke sungai/kebun/kolam/sembarangan 0
tempatnya
b. Kadang-kadang ke tempat sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2

TOTAL HASIL PENILAIAN

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = NILAI X BOBOT

 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

KOMPONEN RUMAH SARANA SANITASI PERILAKU PENGHUNI

NO NAMA KK KET
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 NAMA KK
NO
RT I RT II RT III RT IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50