Tema: HISTORIA CLINICA PARA PROTESIS FIJA

Docente: Mg.C.D. Rosa Marisol Tacilla Ramírez

2018-II
I
1
HISTORIA
CLINICA
“La historia clínica es un documento privado, de tipo
técnico, clínico, legal obligatorio y sometido a reserva, en el
cual se registran cronológicamente las condiciones de salud
del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención”.
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
ODONTOLOGICA

Anamnesis
Exploración Física o Clínica
Exámenes Complementarios
Diagnostico
Pronostico
Plan de Tratamiento
Evolución
 ANAMNESIS

- Datos de Filiación
- Antecedentes Familiares
- Antecedentes personales (del estado de salud
general, del estado de salud estomatológico)
- Enfermedad Actual
- Motivo de la consulta.
 DATOS DE FILIACION
- Apellidos y nombres
- Edad
- Sexo
- Estado civil
- DNI
- Lugar y fecha de Nacimiento
- Lugar de procedencia
- Religión
- Profesión
- Enfermedades y accidentes
- Historia familiar (medico-estomatológica)
- Hábitos
 ANTECEDENTES FAMILIARES

Aspectos del estado de salud general, bucal de

los padres, abuelos y hermanos.

RACIALES
Estatura, Tipologia,Morfologia facial, maxilar,
dentaria.

GENÉTICOS
Hemofilia, diabetes, Agenesia dental, dientes
supernumerarios, etc.
 ANTECEDENTES PERSONALES

• Generales
• Historia medicamentosa
• Alergias a medicamentos y alimentos
 ENFERMEDAD ACTUAL
“Conjunto de signos y síntomas que presenta el
paciente“
-Evolución
-Variación de los síntoma
-Tratamientos anteriores
-Recurrencia
-Fecha de inicio
-Modo de aparición
-Origen
-Tipo de dolor
-Si se medico
 EXPLORACION FISICA

SISTEMICA – PLANEADA- ORDENADA

-Examen físico general
-Examen psíquico elemental
-Examen extraoral (cabeza/cráneo,
cara,ganglios,ATM, etc.
-Examen Intraoral (labios y comisura labial, carrillos,
paladar duro y blando, orofaringe, lengua,piso de
boca, gingiva, rebordes alveolares, maxilares, dientes
y oclusión)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 DIAGNOSTICO

El Diagnostico se establece mediante el análisis y la

síntesis, a partir de los síntomas, signos y los
hallazgos de exploraciones complementarias.

CODIGO CIE 10
 PRONOSTICO

Conjunto de datos sobre la probabilidad de que

ocurran determinadas situaciones en el transcurso del
tiempo.

FAVORABLE - DESFAVORABLE
 PLAN DE TRATAMIENTO

Son el conjunto de acciones a realizar , deben ser

organizadas y deben ir en orden de prioridad.

EVOLUCION

-Se debe ir colocando todos los tratamientos

realizados con fecha .
-Rechazo del paciente a alguna medicación.
-Interconsultas médicas, etc.
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

• Nombres y apellido del paciente y operador.

• Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución.
• Nombre del procedimiento a realizar, especificando en
que consiste y como se llevará a cabo.
• Explicar los beneficios del tratamiento.
• Información de los riesgos , probables complicaciones,
secuelas , etc.
• Explicación del procedimiento, autorización para fotos,
videos, etc.
• Fecha, firma, huella digital, DNI del operador y
paciente.
 HISTORIA
CLINICA
ESPECIALIZADA
• HC DENTAL
• EL ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE
• SUS ANTECEDENTES FISIOLOGICOS,
PATOLÓGICOSO HEREDITARIOS.
• HÁBITOS.
• PERFIL PSICOSOCIAL Y ESTADO FISICO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
 DATOS DE FILIACIÓN

• NOMBRE DEL PACIENTE

• EDAD
• SEXO
• DIRECCIÓN
• DISTRITO
• OCUPACIÓN
• TELÉFONO/CELULAR
 MOTIVO DE LA CONSULTA

• PALABRAS EXACTAS QUE REFIERE EL

PACIENTE.
ANTECEDENTES PROTÉSICOS
USAR NOMENCLATURA ADECUADA
ANÁLISIS FUNCIONAL DE
LA OCLUSIÓN
 APERTURA BUCAL
A.B. Normal entre 40-60 mm

ASISTIDA NO ASISTIDA
APERTURA BUCAL