Anda di halaman 1dari 4

SKHK

ID LAPOR............
SURAT PERNYATAAN DAN KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. .................................., beralamat di ................................................., selanjutnya disebut sebagai


“Pengusaha”.*)

atau
..................................., berkedudukan di ................................................................, beralamat
di ................................. dalam hal ini diwakili oleh .......................................selaku ............................. mewakili
Direksi dari dan oleh karena itu berhak bertindak untuk dan atas nma serta sah mewakili ............., selanjutnya
disebut sebagai “Pengusaha”.*)

*) jika Pengusaha bentuknya perorangan


*) jika Pengusaha bentuknya badan hukum

2. ..........................., beralamat di .................................................., selanjutnya disebut sebagai “Pemilik


Rekening”.*)

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

a. bahwa Pengusaha telah menandatangani :


□ Perjanjian Kerjasama ................Nomor ................................ (selanjutnya disebut “PKS”)

□ Syarat dan Ketentuan Merchant BCA sebagaimana tercantum dalam Formulir Data Merchant pada
tanggal ........................ (selanjutnya disebut “FDM”).

b. bahwa Pengusaha bermaksud menggunakan rekening milik Pemilik Rekening yaitu :

rekening nomor ...................................................atas nama .................................................. untuk menampung


seluruh hasil transaksi pembayaran Kartu Kredit dan / atau Kartu Debet dan / atau Kartu Prabayar milik
Pengusaha (selanjutnya disebut “Rekening”) berdasarkan PKS / Syarat dan Ketentuan Merchant BCA pada
FDM*);

c. bahwa Pemilik Rekening dengan ini setuju Rekening tersebut digunakan untuk menampung seluruh hasil
transaksi pembayaran Kartu Kredit dan / atau Kartu Debet dan / atau Kartu Prabayar milik Pengusaha
sebagaimana dimaksud di atas.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, Pengusaha dan Pemilik Rekening dengan ini menyatakan sebagai
berikut:

1. Pengusaha dengan ini menunjuk Rekening dan Pemilik Rekening dengan ini setuju Rekening tersebut
digunakan untuk menampung hasil transaksi pembayaran Kartu Kredit dan / atau Kartu Debet dan / atau Kartu
Prabayar milik Pengusaha.

2. Sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud dalam butir 1 tersebut di atas, Pemilik rekening dengan ini
memberikan kuasa kepada BCA untuk mendebet Rekening antara lain untuk:
- pembayaran segala biaya administrasiEDC (Electronic Draft Capture) GPRS maupun Fixed Line; / atau
- pembayaran segala biaya administrasi E-Commerce baik Visa Master (MIGS) maupun BCA KlikPay;
dan/atau
- koreksi hasil settlement; dan / atau
- biaya-biaya lainnya yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan kerjasama sebagai Merchant
BCA dimaksud.
3. Segala akibat yang mungkin timbul sehubungan dengan penunjukkan Rekening untuk menampung hasil
transaksi pembayaran Kartu Kredit dan / atau Kartu Debet dan / atau Kartu Prabayar dan pendebetan Rekening
sebagaimana dimaksud dalam butir 1 dan butir 2 tersebut di atas menjadi tanggung jawab Pengusaha dan
Pemilik Rekening sepenuhnya.

4. Pengusaha dan Pemilik Rekening dengan ini membebaskan BCA dari segala macam tuntutan, gugatan dan
atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari Pengusaha maupun
Pemilik Rekening.

Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Surat Pernyataan dan Kuasa ini merupakan suatu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan PKS
/ Syarat dan Ketentuan Merchant BCA pada FDM.*)

......................, .............................................

Pengusaha, Pemilik Rekening,

Materai Rp. 6000,-

....................... .......................................
(pemilik/owner/direktur)

HR/FDM

*) coret salah satu


SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : LILI ANDANY


Jabatan : DIREKTUR
Alamat : KUNINGAN MADYA KAVLING 5-6, RT. 006/RW. 002, KELURAHAN GUNTUR,
KECAMATAN SETIABUDI

Selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : LARS BLACH LORENTZEN


Jabatan : PRESIDEN KOMISARIS
Alamat : BELLAGIO BOUTIQUE MALL GROUND FLOOR 20-21 JALAN LINGKAR MEGA
KUNINGAN BARAT KAVLING E4 NO. 3 SETIABUDI TIMUR JAKARTA SELATAN

Selanjutnya disebut : PENERIMA KUASA

Mewakili pemberi kuasa untuk melakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Memberikan kuasa sepenuhnya kepada penerima kuasa untuk mempertanggung jawabkan pengelolaan EDC
BNI di Masters Sports and Bar.
2. Memberikan kuasa sepenuhnya untuk menggunakan rekening BNI sebagai rekening penampungan transaksi
EDC kepada :
- No rekening :
- Atas nama : LARS BLACH LORENTZEN
- Cabang : AMBASSADOR

Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa hak substitusi dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta Selatan, Juli 2018

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa

Materai 6000

(LILI ANDANY) (LARS BLACH LORENTZEN)


POWER OF ATTORNEY

The undersigned, I:

Name : LILI ANDANY


Position : DIRECTOR
Address : KUNINGAN MADYA KAVLING 5-6, RT. 006/RW. 002, KELURAHAN GUNTUR,
KECAMATAN SETIABUDI

Hereinafter referred to as: PRINCIPAL

Hereby authorize the :

Nam : LARS BLACH LORENTZEN


Position : PRESIDENT COMMISSIONER
Address : BELLAGIO BOUTIQUE MALL GROUND FLOOR 20-21 JALAN LINGKAR MEGA
KUNINGAN BARAT KAVLING E4 NO. 3 SETIABUDI TIMUR JAKARTA SELATAN

Hereinafter referred to: ENDORSEE

Representating the power of attorney to do the following :

1. Give full Authorization to the authorized person to be responsible for the management of EDC BNI at Masters
Sport and Bar.
2. Give full Authorization to use BNI’s account as an EDC transaction holding account to :
- Account Number :
- On behalf of the : LARS BLACH LORENTZEN
- Branch : AMBASSADOR

This power is acctually made without the right of substitution rights and to be used properly.

South Jakarta, July 2018

Principal, Endorsee,

Stamp 6000

(LILI ANDANY) (LARS BLACH LORENTZEN)