Anda di halaman 1dari 2

RSUD PROF. Dr. H.

ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO FORMAT TIMBANG TERIMA METODE SBAR
Jl. Prof. Dr. H. ALOEI SABOE No. 92 Telp. (0435) 822753 (SITUATION, BACKGROUND, ASSESSMENT, RECOMMENDATION)
Fax (0435) 822150

METODE SHIFT PAGI SHIFT SORE SHIFT MALAM


S (Situation) Nama : Nama : Nama :
Umur : Umur : Umur :
Tgl.masuk : Tgl.masuk : Tgl.masuk :
Lama hari rawat : Lama hari rawat : Lama hari rawat :
Diagnosa.medis : Diagnosa.medis : Diagnosa.medis :
Masalah keperawatan Masalah keperawatan Masalah keperawatan
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
Klasifikasi pasien : TC PC MC Klasifikasi pasien : TC PC MC Klasifikasi pasien : TC PC MC
B (Background) Intervensi yang telah dilakukan : Intervensi yang telah dilakukan : Intervensi yang telah dilakukan :
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
Riwayat alergi : Tidak Ya Riwayat alergi : Tidak Ya Riwayat alergi : Tidak Ya
Riwayat pembedahan : Ya Tidak Riwayat pembedahan : Ya Tidak Riwayat pembedahan : Ya Tidak
Pemasangan alat invasivf : Pemasangan alat invasivf : Pemasangan alat invasivf :

Obat-obatan : Obat-obatan : Obat-obatan :

A (Assessment ) Tanda-tanda vital (TTV) : Tanda-tanda vital (TTV) : Tanda-tanda vital (TTV) :
T/D :……….mmHg, Nadi :….. x/menit T/D :……….mmHg, Nadi :….. x/menit T/D :……….mmHg, Nadi :….. x/menit
Suhu :……ºC, Respirasi ;…… x/menit Suhu :……ºC, Respirasi ;…… x/menit Suhu :……ºC, Respirasi ;…… x/menit
Skala nyeri (Pain score) : Skala nyeri (Pain score) : Skala nyeri (Pain score) :

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Resiko Jatuh Anak/Dewasa Resiko Jatuh Anak/Dewasa Resiko Jatuh Anak/Dewasa
 Humpty Dumpty : Skala morse :  Humpty Dumpty : Skala morse :  Humpty Dumpty : Skala morse :
Status nutrisi : Status nutrisi : Status nutrisi :
Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup
Eliminasi Eliminasi Eliminasi
BAK : urine menetes Inkontinensia BAK : urine menetes Inkontinensia BAK : urine menetes Inkontinensia
Retensi urin Anuria Gross hematuri Retensi urin Anuria Gross hematuri Retensi urin Anuria Gross hematuri
Disuria Poliuri Oliguri Disuria Poliuri Oliguri Disuria Poliuri Oliguri

BAB :…...x/hari, konsitensi : Padat BAB :…...x/hari, konsitensi : Padat BAB :…...x/hari, konsitensi : Padat
Lunak Cair Lendir/Darah Lunak Cair Lendir/Darah Lunak Cair Lendir/Darah

R Intervensi keperawatan yang belum Intervensi keperawatan yang belum Intervensi keperawatan yang belum dilakukan
(Recommendation) dilakukan dilakukan 1.
1. 1. 2.
2. 2. 3.
3. 3. 4.
4. 4.
Discharge Planing : Ya Tidak
Discharge Planing : Ya Tidak Discharge Planing : Ya Tidak Pendidikan pada pasien dan keluarga
Pendidikan pada pasien dan keluarga Pendidikan pada pasien dan keluarga Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak

Tanggal :……/……/…… Jam :……….Wita


Tanggal :……/……/…… Jam :……….Wita Tanggal :……/……/…… Jam :……….Wita

Katim PJ.Shift/Leader
Katim PJ.Shift/Leader Katim PJ.Shift/Leader

(………………..) (…………………….)
(………………..) (………………..)
(…………………….) (…………………….)