HISTORIA CLÍNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRE: _____________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:________________________________________________
EDAD:_____________________________ SEXO:_____________________________

HISTORIA FAMILIAR
PADRES (EDAD, OCUPACIÓN, ANTECEDENTES
______________________________________________________________________
ANAMESIS MATERNA Y FAMILIAR:
A) EMBARAZOS
PREVIOS______________________________________________________________
B) ENFERMEDADES, CIRUGÍAS, FIEBRES, LESIONES CUTÁNEAS
______________________________________________________________________
C) MONITORIZACIÓN
INTRAUTERINA________________________________________________________
D) PERDIDA DEL BIENESTAR
FETAL________________________________________________________________
E) DURANTE EL EMBARAZO, LA MADRE TUVO:
ANEMIA_____ HIPERTENSIÓN_____ TOXEMIA_____ TRASTORNOS
RENALES_____
TRASTORNOS CARDÍACOS_____ HEMORRAGIAS_____ SARAMPIÓN_____
ACCIDENTES_____ PROBLEMAS EMOCIONALES_____ AMENAZA DE
ABORTO_____
OTRAS ENFERMEDADES (DESCRIPCIÓN)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
F) TIEMPO DE RUPTURA DE LA MEMBRANA
CORÁNICA____________________________________________________________
NINGUNA_____________________________________________________________
G) MEDICACIÓN TOMADA DURANTE EL EMBARAZO POR INDICACIÓN MÉDICA
______________________________________________________________________
H) SIN INDICACIÓN MÉDICA______________________________________________
I) INGESTA DE ALCOHOL, DROGAS,
OTROS_______________________________NINGUNA________________________
J) ESTADOS DE ÁNIMO QUE APARECIERON CUANDO FUE CONCEBIDO_________
______________________________________________________________________
K) RELACIÓN DE LA PAREJA EN EL MOMENTO DE LA CONCEPCIÓN___________
______________________________________________________________________
HISTORIA PERINATAL
A) LUGAR DEL PARTO (DOMICILIO, CLÍNICA, HOSPITAL)_____________________
B) FORMA DEL PARTO (VENTOSAS, FÓRCEPS, CESÁREA, NORMAL)___________
C) ¿HUBO ANESTESIA?
______________________________________________________________________
D) SENTIMIENTOS DE LA MADRE AL VER A SU HIJO_________________________
E) PESO AL NACER_____________________________________________________
F) ¿LLORÓ ENSEGUIDA? ________________________________________________
G) ¿HUBO ASFIXIA?_____ ¿CUÁNTO DURÓ?_______________________________
H) ¿HUBO NECESIDAD DE INCUBADORA U OXÍGENO?____ ¿CUÁNTO TIEMPO?
______________________________________________________________________
I) ¿PRESENTÓ CIANOSIS? (COLOR AZUL O NEGRO PROVOCADO POR MALA
CIRCULACIÓN, FALTA DE OXÍGENO)______________________________________
J) ¿PRESENTÓ ICTERICIA? (COLOR AMARILLO QUE CORRESPONDE A
ENFERMEDADES DEL HÍGADO. (MAL PROCESAMIENTO DE LA
BILIRRUBINA)__________________________________________________________
HISTORIA DEL DESARROLLO
1.1) DESARROLLO- LENGUAJE
A) SONRISA SOCIAL____________________________________________________
B) EDAD EN QUE SOSTUVO LA CABEZA___________________________________
C) SE SENTÓ__________________________________________________________
D) GATEÓ (EN CASO NEGATIVO, EXPLICAR
CAUSAS)______________________________________________________________
______________________________________________________________________
E) BIPEDESTACIÓN_____________________________________________________
F) CAMINÓ: ___________________________________________________________
G) PRIMERAS PALABRAS________________________________________________
H) EDAD DE LAS PRIMERAS FRASES:_____________________________________
I) LENGUAJE ACTUAL___________________________________________________
______________________________________________________________________
J) ALTERACIONES DEL LENGUAJE: TARTAMUDEZ, DISLALIAS, ETC____________
______________________________________________________________________
1.2) RESPIRACIÓN:
A) ¿DUERME CON LA BOCA ABIERTA O CERRADA__________________________
B) ¿MOJA LA CAMA?____________________________________________________
C) ¿HALITOSIS?________________________________________________________
D) ¿RONCA Y/O HACE APNEAS?__________________________________________
E) ¿ALGUNA ALERGIA?__________________________________________________
F) ¿HA PADECIDO O PADECE ALGUNA PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA?___________
______________________________________________________________________
1.3) ALIMENTACIÓN:
A) ¿LE DIO DE LECHE MATERNA? ¿HASTA CUÁNDO?
______________________________________________________________________
B) ¿PRESENTÓ DIFICULTADES EN LA SUCCIÓN?
______________________________________________________________________
C) ¿LE DIO LECHE ARTIFICIAL? ¿CUÁNTO TIEMPO?..
______________________________________________________________________
D) ¿PERSISTE EN UNA DIETA BLANDA?
______________________________________________________________________
E) ¿ACEPTÓ BIEN LOS SÓLIDOS?
______________________________________________________________________
F) ¿BABEÓ MUCHO DE PEQUEÑO?
______________________________________________________________________
G) TOMA MAMADERA___________________________________________________
H) PERSISTE EN EL USO DEL CHUPETE_________ EN EL CASO DE QUE NO USE
CHUPETE ¿SE CHUPA LOS DEDOS O ALGÚN OTRO ELEMENTO?______________
______________________________________________________________________
I) ¿TARDA MUCHO EN COMER?__________________________________________
J) ¿INTOLERANCIA A ALGÚN ALIMENTO?__________________________________
1.4) SUEÑO
A) HORARIOS__________________________________________________________
______________________________________________________________________
B) LUGAR_____________________________________________________________
C) SI DUERME SOLO, ¿DESDE CUÁNDO?__________________________________
D) CONDICIONES (ACOMPAÑADO DE JUGUETES CON O SIN LUZ)_____________
______________________________________________________________________
E) ALTERACIONES: (PESADILLAS, TEMORES NOCTURNOS, SONAMBULISMO,
ETC.)_________________________________________________________________
F) ¿QUIÉN LO ATIENDE SI SE DESPIERTA?_________________________________
G) ¿LE CUESTA DORMIR?_______________________________________________
H) ¿LE CUESTA LEVANTARSE?__________________________________________
1.5) CONDUCTAS SOCIALES
A) ¿TIENE AMIGOS DE SU EDAD?
______________________________________________________________________
B) ¿JUEGA CON AMIGOS EN EL BARRIO O SU CASA?
______________________________________________________________________
C) ¿JUEGA CON AMIGOS EN LA ESCUELA?
______________________________________________________________________
D) OTRAS OBSERVACIONES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
E) PREFIERE JUGAR CON/TIPO DE JUEGO
 NIÑOS MAYORES EN EDAD_________________________________________
 NIÑOS MENORES EN EDAD________________________________________
 NIÑOS DE SU EDAD_______________________________________________
 CON ADULTOS___________________________________________________
F) EN SITUACIONES NUEVAS TIENDE A:
 AISLARSE
 PARTICIPAR RÁPIDAMENTE COMPARTIENDO CON LOS COMPAÑEROS
 OBSERVAR
 OTRAS REACCIONES
______________________________________________________________________
G) CUANDO ENTRA EN CONFLICTO CON SUS COMPAÑEROS DE JUEGO
 ES CAPAZ DE DEFENDERSE POR SI MISMO__________________________
 RECURRE A LOS ADULTO_________________________________________
 NO LO COMUNICA Y AÍSLA_________________________________________
 .OTRAS REACCIONES_____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
H) ANTE UNA SITUACIÓN DE FRACASO “ALGO NO LE RESULTA” EL NIÑO:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
I) OBSERVACIONES (ANOTE OTROS ASPECTOS QUE LE PAREZCAN
RELEVANTES)
____ES INDEPENDIENTE MIENTRAS NO VEA A SU MADRE CERCA
____ES CARIÑOSA CON PERSONAS NUEVAS EN SU ENTORNO
____LE LLAMA LA ATENCIÓN TODO LO QUE SEA NUEVO Y EN ESPECIAL LA
MÚSICA NUEVA
1.6) RASGOS DE PERSONALIDAD.

A) EXTROVERTIDO ________
B) INTROVERTIDO ________
C) SOCIABLE ________
D) TÍMIDO ________
E) LÍDER ________
F) SUMISO ________
G) REBELDE ________
H) IMPULSIVO ________
I) INESTABLE ________
J).INSEGURO ________
K) DESCONTROLADO ________
L) INHIBIDO ________
M) .AGRESIVO ________
N) SENSIBLE ________
B) COMPORTAMIENTO E INTERESES DEL NIÑO:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
C) ANTECEDENTES RELEVANTES:
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______________________________________________________________________
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1.7) ESCOLARIDAD
A) GUARDERÍA________ JARDÍN INFANTIL_______
B) ¿DESDE QUÉ EDAD? _________________________________________________
C) ACTITUD FRENTE A LA SEPARACIÓN ___________________________________
d) TIEMPO DE ADAPTACIÓN_____________________________________________