Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

NAMA FASKES :
BULAN PELAYANAN :
STATUS KEPESERTAAN

TEKANAN KUNJUNGAN

ASKES

JKM

JKN
NO TGL NOMOR KARTU NAMA PESERTA L/P ALAMAT USIA KELUHAN DIAGNOSA TB BB
P I S A DARAH KE

1
2

4
5
6

7
8
9
10
11

12
13
14

15

16
17
18

19

20
MENGETAHUI
PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS

dr. Virginia M.V Windah, M.Kes


NIP. 19590908 198903 2 003

LAPORAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA


NAMA FASKES :
BULAN PELAYANAN :
TEKANAN KUNJUNGAN

ASKES
STATUS KEPESERTAAN

JKM

JKN
NO TGL NOMOR KARTU NAMA PESERTA L/P ALAMAT USIA KELUHAN DIAGNOSA TB BB
P I S A DARAH KE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
MENGETAHUI
PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS

dr. Virginia M.V Windah, M.Kes


NIP. 19590908 198903 2 003
LAPORAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
NAMA FASKES :
BULAN PELAYANAN :
STATUS KEPESERTAAN KUNJUNGAN DIRUJUK KE RS
NO NOMOR KARTU NAMA PESERTA USIA TER TAK DIAGNOSA
P I S A YA TIDAK
DAFTAR TERDAFTAR

1
2

4
5
6

7
8
9
10
11

12
13
14

15

16
17
18

19

20
MENGETAHUI
PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS
dr. Virginia M.V Windah, M.Kes
NIP. 19590908 198903 2 003

LAPORAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA


NAMA FASKES :
BULAN PELAYANAN :
STATUS KEPESERTAAN TEKANAN
NO NOMOR KARTU NAMA PESERTA USIA KELUHAN DIAGNOSA TB
P I S A DARAH

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
MENGETAHUI
PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS
dr. Virginia M.V Windah, M.Kes
NIP. 19590908 198903 2 003

Anda mungkin juga menyukai