NAMA FASKES :
BULAN PELAYANAN :
STATUS KEPESERTAAN
TEKANAN KUNJUNGAN
ASKES
JKM
JKN
NO TGL NOMOR KARTU NAMA PESERTA L/P ALAMAT USIA KELUHAN DIAGNOSA TB BB
P I S A DARAH KE
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MENGETAHUI
PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS
ASKES
STATUS KEPESERTAAN
JKM
JKN
NO TGL NOMOR KARTU NAMA PESERTA L/P ALAMAT USIA KELUHAN DIAGNOSA TB BB
P I S A DARAH KE
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MENGETAHUI
PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MENGETAHUI
PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS
dr. Virginia M.V Windah, M.Kes
NIP. 19590908 198903 2 003
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MENGETAHUI
PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS
dr. Virginia M.V Windah, M.Kes
NIP. 19590908 198903 2 003